臍帶血血型血清學檢測在新生兒溶血病中的應用*

劉 娟，陳 勇，唐海東，譚美芳△，潘 楓，熊德瓊，張澤君，馮晨程，李 維

(1.四川省達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院輸血科 635001；2.四川省瀘州市納溪區(qū)人民醫(yī)院檢驗科 646000；3.四川省達州市中心血站成分科 635001)

母子血型不合是高危妊娠原因之一，不僅在妊娠期間可引起流產、早產、胎兒畸形、死胎、死產等，更是引起新生兒溶血病(HDN)的主要原因[1]，所以HDN的早期診斷和治療尤為重要。目前，國內外針對HDN已進行了很多孕期相關檢測，包括孕婦不規(guī)則抗體篩查與鑒定、血清抗體效價檢測等，但最終確診都需要新生兒期的檢測[2-3]。基層醫(yī)療機構由于孕產婦圍產保健意識相對薄弱，設施設備不夠完善，醫(yī)療技術人員水平參差不齊，所以一般會在出現(xiàn)病理性黃疸時再為患兒做HDN檢測，往往診斷較晚，可能對患兒神經功能造成不可逆的損害，即影響治療，又對患兒及家長的身心健康造成了危害。本研究對1 969例臍帶血標本進行了HDN血型血清學檢測，以進一步指導臨床工作，促進HDN的早診斷、早治療，減少對患兒的損害，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月至2019年10月在達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院正常分娩的產婦臍帶血標本1 969例，研究對象父母RhD血型均為陽性，母親無妊娠并發(fā)癥，新生兒無早產、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD) 缺乏疾病，肝功能正常，單純皰疹病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、弓形蟲等檢測結果為陰性。母嬰血型O-A型476例，O-B型339例，O-AB型42例，其他血型(O-O、非O-A、B、AB、Rh系統(tǒng)抗-D除外)1 112例。

1.2 儀器和試劑

A、B、O標準紅細胞、新生兒ABO、RhD血型檢測卡(微柱凝膠)、HDN胎(嬰)兒不完全抗體檢測卡(抗人球蛋白檢測卡)由長春博訊生物技術有限責任公司提供?？谷饲虻鞍?抗IgG、抗C3d)檢測卡，LB-3000醫(yī)用離心機由江蘇力博醫(yī)學生物技術股份有限公司提供。TD-A型醫(yī)用離心機，F(xiàn)YQ免疫微柱孵育器由長春博迅科學儀器有限責任公司提供，LISS/coombs試劑卡由瑞士達亞美公司提供。

1.3 方法

對1 969例臍帶血標本做血紅蛋白(Hb)、總膽紅素(TSB)、ABO血型、RhD血型，對于母嬰ABO血型不合(O-A、O-B、O-AB)、母嬰其他血型(O-O、非O-A、B、AB、Rh系統(tǒng)抗-D除外)中母親不規(guī)則抗體篩查陽性的新生兒臍帶血做新生兒溶血3項試驗，即：直接抗人球蛋白試驗(DAT)、游離試驗、放散試驗。方法為微柱凝膠法，母嬰ABO血型不合(O-A、O-B、O-AB)的臍帶血釋放試驗做熱放散，母嬰其他血型(O-O、非O-A、B、AB、Rh系統(tǒng)抗-D除外)中母親不規(guī)則抗體篩查陽性的新生兒臍帶血釋放試驗做酸放散。相關操作標準參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[4]。

1.4 判斷標準

HDN判斷標準見表1[5]；直接抗人球蛋白試驗(DAT)或游離試驗單項陽性只能判斷可疑HDN；溶血3項試驗中如有1項釋放試驗陽性或3項試驗中有2～3項同時陽性，均可判斷為ABO HDN[6]。

表1 溶血3項試驗對ABO HDN的診斷

+:陽性；-：陰性。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 1 969例臍帶血標本中新生兒溶血3項檢測結果

母嬰血型O-A型476例，確診HDN 127例(26.68%)，母嬰O-B型339例，確診HDN 76例(22.42%)，母嬰O-AB型42例，確診HDN 3例(7.14%)，母嬰其他血型1 112例，確診HDN 19例(1.71%)。母嬰ABO血型不合(O-A、O-B、O-AB型)中確診HDN占本實驗研究確診HDN總例數(shù)的91.56%(206/225)，與其他血型組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而O-A型與O-B型血型間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 1 969例臍帶血溶血3項試驗檢測結果[n(%)]

2.2 1 969例臍血標本Hb檢測結果

1 969例臍血標本血紅蛋白Hb分為A、B、C組，其中A組為Hb>140 g/L，B組Hb 120～140 g/L，C組Hb<120 g/L。A組1 392例，確診為HDN 132例(9.48%)，B組448例，確診為HDN 64例(14.29%)，C組129例，確診為HDN 29例(22.48%)。A組與B組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組與C組、B組與C組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3 1 969例臍血標本TSB檢測結果

1 969例臍血標本TSB分為D、E、F組，其中D組TSB>220 μmol/L，E組TSB 103～220 μmol/L，F(xiàn)組TSB<103 μmol/L。其中D組230例確診HDN 66例(28.70%)，E組638例確診HDN 82例(12.85%)，F(xiàn)組1 101例確診77例(6.99%)，D組與E、F組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，E組與F組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 一致性檢驗

HB檢測與新生兒溶血3項檢測結果進行一致性檢驗分析，以Hb<120 g/L作為Hb檢測的試驗標準，見表3。Hb檢測結果與新生兒溶血3項檢測結果的Kappa系數(shù)=0.088，P<0.001。

表3 HB檢測與新生兒溶血3項結果檢測一致性情況(n)

本研究的TSB檢測與新生兒溶血3項檢測結果進行一致性檢驗分析，見表4。TSB檢測結果與新生兒溶血3項檢測結果的Kappa系數(shù)=0.197，P<0.001。

表4 TSB檢測與新生兒溶血3項結果檢測一致性情況(n)

3 討 論

HDN一般特指母嬰血型不合引起的胎兒或新生兒免疫溶血性疾病。理論上凡是以IgG性質出現(xiàn)的血型抗體都可以引起HDN，其中以ABO血型系統(tǒng)最常見，其次為Rh血型系統(tǒng)，Kidd、Duffy、Kell等血型系統(tǒng)引起HDN也有報道[6]。本研究結果顯示，母嬰ABO血型不合(O-A、O-B、O-AB)的新生兒中確診HDN的比例為91.56%(206/225)，Rh血型系統(tǒng)除抗 D外確診HDN比例為8.44%(19/225)，實驗結果與文獻報道不一致，ABO溶血病占新生兒溶血的85.3%，Rh溶血病占14.6%[7]。由于對RhD陰性孕婦關注度比較高，一般不會漏檢，所以本實驗研究對象排除了RhD陰性案例，導致Rh溶血病比例相對較少，ABO溶血病比例偏高。本研究采用的確診HDN的3項試驗中DAT是用于檢查新生兒紅細胞是否受IgG抗體致敏，陽性率較低。釋放試驗和DAT目的相同，是3項試驗中靈敏度最高的一項試驗，該項單獨陽性可作為ABO-HDN的確診試驗，具有較高的診斷價值。游離試驗陽性率也較高，但需與其他兩項試驗中任何一項同時陽性才可以判定為ABO-HDN。文獻中母嬰ABO血型不合的新生兒臍帶血約有20%血清學常規(guī)3項試驗為假陽性，而本研究中ABO-HDN總的陽性率24.04%(206/857)，這與國內外文獻和臨床實際案例不太相符，因為有些HDN少量溶血發(fā)生在宮內，出生后的溶血3項試驗是測不出的，全部表現(xiàn)為陰性[8-13]。另外，本實驗研究所采用的試劑、凝膠卡、操作方法、病例的選擇等也導致陽性率之間有差異。

臍帶血Hb在HDN的早期診斷中有著重要的參考價值。本實驗研究表明，當Hb<120 g/L時，HDN確診率明顯升高，而Hb 120～140 g/L與Hb大于140 g/L兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但尚需除外因基線不同造成對結果的誤判，如產婦營養(yǎng)不良，某些血液系統(tǒng)疾病，生產時合并產科并發(fā)癥，大劑量輸液等導致的臍血Hb偏低。當新生兒臍帶血Hb低于正常值時，一定要根據(jù)患兒病史盡快篩查G6PD缺乏、α 地中海貧血、遺傳性球形紅細胞增多、Hb合成異常、丙酮酸激酶缺乏等疾病，并動態(tài)觀察新生兒Hb水平和網織紅細胞，以免延誤新生兒病情[14]；同時，本研究結果表明，HB檢測結果與新生兒溶血3項檢測結果一致性較差，HB檢測數(shù)據(jù)只能用于HDN疾病診斷參考。

非結合膽紅素升高在診斷溶血時有較重要的參考價值，同時過高的膽紅素可通過血腦屏障對新生兒造成永久性的神經損害[15]。有研究表明，隨著TSB增高，高膽紅素血癥發(fā)生率增多，并且隨著TSB水平增高，給予光療病例增多[8]。本研究對1 969例新生兒臍帶血做常規(guī)TSB檢測，結果顯示D、E、F組比較差異均有統(tǒng)計意義(P<0.01)?？紤]TSB水平與母體胎盤屏障、抗體的強度、亞類、胎兒紅細胞的發(fā)育程度、胎兒代償性造血功能及免疫功能等密切相關[16]，因此，動態(tài)監(jiān)測新生兒每日TSB或經皮膽紅素(TcB)上升水平更有價值。但是本研究表明，TSB檢測結果與新生兒溶血3項檢測結果一致性較差，TSB檢測數(shù)據(jù)只能用于HDN疾病診斷參考。

本研究中其他血型組中母親不規(guī)則抗體篩查陽性28例，確診為HDN的患兒19例，其中有17例為Rh血型系統(tǒng)所導致的HDN，有13例患兒采用了換血治療，而O-A、O-B、O-AB組無重度HDN患兒。提示關注ABO-HDN的同時，要充分認識Rh除抗-D外血型系統(tǒng)在預防和診治HDN方面的重要性。提示應對RhD陽性非O型母親這個群體予以重視。本實驗研究對不規(guī)則抗體篩查陽性的產婦常規(guī)進行臍帶血血型血清學檢測，對HDN的早期診斷和治療具有非常重要的價值，它既可以確認產婦抗體類型，為產婦安全用血提前做好準備，又能為新生兒治療準備相匹配的血液。當母嬰ABO、RhD血型相合而Rh表型不相合時，妊娠會產生免疫性紅細胞抗體如抗-E、抗-C、抗-c等，并且會隨著妊娠次數(shù)的增加而增加，而孕婦產前如果輸過Rh表型不相合或者含其他抗原的血液也是產生免疫性紅細胞抗體的原因之一，這些免疫性紅細胞抗體會導致新生兒發(fā)生HDN。因為Rh血型系統(tǒng)的抗原是多肽類，會引起嚴重的RhHDN[17]，對患兒的危害遠遠大于ABO溶血病，它會導致胎兒或新生兒貧血、黃疸、嚴重病例可能發(fā)生核黃疸(高濃度膽紅素造成的腦損傷)，甚至死亡[18]。

目前，隨著優(yōu)生優(yōu)育知識的普及和免疫學理論在產科地位的日漸提高，HDN的診斷方法越來越精準，基因檢測[19]、新生兒血型血清學檢測、孕期抗體篩查、鑒定和胎兒大腦中動脈收縮期峰值流速(MCA-PSV)[20]等聯(lián)合檢測，對HDN的早期診斷和治療有明確的指導作用，但基層醫(yī)療機構往往由于設施設備、人員等因素不能完全開展相關工作。本研究采用臍帶血血型、溶血3項、Hb、TSB等血清學檢測，基層醫(yī)療機構易開展，結合HB、TSB或TCB動態(tài)監(jiān)測，提高了HDN早期診斷的靈敏度和特異度，結果準確可靠。臍帶血采血簡單，操作方便，不會給新生兒帶來侵入性損傷，家長易接受。對基層醫(yī)療機構早期診斷、早期干預HDN有著極其重要的作用，值得推廣應用。