不同劑量右美托咪定用于羅哌卡因復(fù)合利多卡因臂叢神經(jīng)阻滯的效果觀察

羅鐵山，黃建成，趙 濤，雷 毅，彭 鋮，胡 蕓，王曉軍

(新疆軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,烏魯木齊 830000)

神經(jīng)阻滯技術(shù)，是實施四肢短小手術(shù)的理想麻醉方法，既安全有效，術(shù)中管理簡單，又節(jié)省費用，特別是對合并心肺疾病的高齡患者，能減少呼吸、循環(huán)的干擾，減少術(shù)后并發(fā)癥[1]。所以，神經(jīng)阻滯技術(shù)是適合患者手術(shù)的最佳麻醉選擇。然而，神經(jīng)阻滯技術(shù)盡管優(yōu)勢明顯，仍存在缺陷：一是持續(xù)時間短，存在復(fù)合全身麻醉的風(fēng)險；二是最新研究表明，神經(jīng)阻滯可增加術(shù)后疼痛的反彈[2]。三是用于神經(jīng)阻滯技術(shù)中的 局部麻醉藥物不能提供鎮(zhèn)靜的作用。因此，如何解決神經(jīng)阻滯技術(shù)以上3個問題，成為目前所關(guān)注的焦點。

右美托咪啶具有中樞抗交感作用，在保持抗焦慮和鎮(zhèn)痛的同時，能保持患者的自然睡眠，是一種理想的神經(jīng)阻滯輔助藥。以往的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定添加于 局部麻醉藥中，能增快麻醉起效時間，延長阻滯持續(xù)時間[3-4]。但目前盡管研究較多，卻對于確定延長阻滯時間與不良反應(yīng)之間平衡的最佳劑量仍眾說紛紜[5-6]。故本研究擬評價不同劑量右美托咪定用于羅哌卡因復(fù)合利多卡因臂叢神經(jīng)阻滯的效果，旨在探討右美托咪定添加于臂叢阻滯的最佳劑量，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。擇期手前臂手術(shù)患者100例，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，性別不限，年齡18～60歲，體重50～70 kg，排除長期使用大劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者，周圍神經(jīng)病變者、有精神病史無法配合以及有神經(jīng)阻滯麻醉禁忌者，有嚴重心、肺疾病，竇性心動過緩者，剔除手術(shù)時間小于1.5 h者，術(shù)中應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)者。采用隨機數(shù)字表法，將其分為5組(n=20)：羅哌卡因復(fù)合利多卡因組(RL組)、不同劑量右美托咪定用于羅哌卡因復(fù)合利多卡因組(RLD1～4組)。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)和無創(chuàng)血壓(NIBP)，開放外周靜脈通路，首先進行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P位，頭偏向?qū)?cè)，Winnie法定位前、中斜角肌間隙，以前、中斜角肌間隙略偏中斜角肌前緣處為穿刺點。將神經(jīng)刺激儀(德國貝朗公司Stimuplex HNSⅡ)的正極通過一次性心電圖電極片與患側(cè)上肢相連，與絕緣針連接負極，當針刺入皮膚后，啟動神經(jīng)刺激儀，開始以1 Hz頻率、1.0 mA電流強度進行神經(jīng)刺激，調(diào)整針的位置直至上肢的正中神經(jīng)或橈神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)明顯肌顫動后，減少電流強度，使其在0.3～0.4 mA仍存在肌肉收縮后，視為定位正確，回抽無血后通過與絕緣針相連的延長管注入 局部麻醉藥20 mL。5 min后再行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，用神經(jīng)刺激針在腋動脈搏動最明顯處上方進針，方法同上，調(diào)整針的位置至上肢正中神經(jīng)或尺神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)明顯的肌顫動，回抽無血后注入 局部麻醉藥20 mL。RL組注射的麻醉藥物為0.25%羅哌卡因+0.5%利多卡因(批號：20100103，瑞典AstraZeneca AB公司)；RLD1～4組麻醉藥物為含右美托咪定(批號：10061434，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5 μg/kg (RLD1組)、0.75 μg/kg (RLD2組)、1.0 μg/kg (RLD3組)、1.5 μg/kg (RLD4組)的0.25%羅哌卡因+0.5%利多卡因。本研究所用藥物由專人配制，所有麻醉操作均由資深麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標及麻醉處理

1.3.1一般生命體征監(jiān)測及處理

記錄患者在麻醉穿刺前(T0)、麻醉完成后10 min(T1)、手術(shù)開始時(T2)、麻醉完成后1 h(T3)和手術(shù)結(jié)束時(T4)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)，以麻醉穿刺前所測3次HR、MAP及SpO2值的平均值作為基礎(chǔ)值。麻醉期間若出現(xiàn)高血壓(MAP>120%基礎(chǔ)值或MAP>100 mm Hg)、心動過速(HR>90次/分或HR>120%基礎(chǔ)值)、或低血壓(MAP<80%基礎(chǔ)值或MAP<60 mm Hg) 、心動過緩(HR<45次/min)。高血壓予尼卡地平0.3 mg靜脈注射，心動過速予艾司洛爾20.0 mg靜脈注射，低血壓首先加快輸液速度，同時可靜脈注射麻黃堿6.0 mg，心動過緩靜脈注射阿托品0.5 mg。以上必要時可重復(fù)。

1.3.2腦電雙頻指數(shù)(BIS)值監(jiān)測及Ramsay評分

于T0～4時記錄BIS值、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。BIS值評分標準：≤40分(抑制)、41～60分(中重度鎮(zhèn)靜)、61～80分(輕中度鎮(zhèn)靜)、80～100分(清醒)。Ramsay評分標準：患者焦慮、躁動不安(1分)；患者配合，有定向力、安靜(2分)；患者對指令有反應(yīng)(3分)；嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷(4分)；嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍(5分)；嗜睡，無任何反應(yīng)(6分)。BIS值≤60或Ramsay評分≥5分時，評為過度鎮(zhèn)靜并記錄過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生情況。

1.3.3VAS評分及處理

注藥完畢后采用針刺法每隔1 min測定橈神經(jīng)(虎口)、尺神經(jīng)(小魚際)、正中神經(jīng)(大魚際)支配區(qū)的痛覺缺失情況，記錄針刺時的VAS評分(0分無痛，10分無法忍受的劇痛)，記錄痛覺阻滯起效的時間(注藥結(jié)束到VAS評分≤3分)、痛覺阻滯持續(xù)的時間(注藥結(jié)束到痛覺恢復(fù)至VAS評分>3分)。術(shù)中若患者主訴疼痛給予芬太尼0.05 mg靜脈注射，可重復(fù)注射，記錄劑量，如果疼痛難忍則改為全身麻醉。

1.3.4Bromage運動分級評分

運動阻滯程度采用改良Bromage運動分級法評估，于注藥完畢測定肘關(guān)節(jié)的運動，每隔1 min測量1次(無麻痹為0級；1級不能屈肘關(guān)節(jié)；2級不能抬上肢；3級不能屈指關(guān)節(jié))。記錄運動神經(jīng)阻滯起效時間(注藥結(jié)束到出現(xiàn)2級的時間)、運動阻滯持續(xù)時間(注藥結(jié)束到恢復(fù)至0級的時間)。

1.3.5記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況

記錄術(shù)中患者高血壓、低血壓、心動過速和心動過緩的發(fā)生情況；艾司洛爾、阿托品、尼卡地平和麻黃堿使用情況，過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、寒戰(zhàn)、嘔心嘔吐的發(fā)生次數(shù)，氣胸、膈神經(jīng)麻痹、霍納綜合征、喉返神經(jīng)阻滯、 局部麻醉藥中毒等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

5組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者一般資料各指標的比較(n=20)

2.2 生命體征變化

與RL組比較，RLD1～2組T1～4時點所測MAP和HR值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與RL組、RLD1～2組比較，RLD3～4組T1～3時間點測量的MAP與 HR值降低(P<0.05)。與T0時點比較，RLD3～4組于T1～3時點所測MAP和HR值降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各組患者SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組患者生命體征變化的比較

2.3 鎮(zhèn)靜程度比較

與RL組比較，在T1～2，RLD1～2組鎮(zhèn)靜程度BIS評分減少、Ramsay評分增加；在T1～3，RLD3～4組鎮(zhèn)靜程度BIS評分減少、Ramsay評分增加(P<0.05)。與RLD1～2組比較，RLD3～4組在T1～3，鎮(zhèn)靜程度BIS評分減少、Ramsay評分增加(P<0.05)；與RLD3組比較，在T2～3，RLD4鎮(zhèn)靜程度BIS評分減少、Ramsay評分增加(P<0.05)。RLD1～2組間上述指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T0比較，在T1～2，RLD1～2組鎮(zhèn)靜程度BIS評分減少、Ramsay評分增加；在T1～3，RLD3～4組鎮(zhèn)靜程度BIS評分減少、Ramsay評分增加(P<0.05)，見表3。

表3 各組患者BIS值、Ramsay評分的比較

2.4 麻醉效果比較

與RL組比較，RLD1～4組運動神經(jīng)阻滯和鎮(zhèn)痛起效時間、運動持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長(P<0.05)。與RLD1組和RLD2組比較，RLD3～4組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長(P<0.5)。RLD1～2組間上述指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。RLD3～4組間上述指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 各組患者臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較

2.5 不良反應(yīng)

各組未出現(xiàn)呼吸抑制、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、氣胸和局部麻醉藥中毒等不良反應(yīng)的發(fā)生，RL組1例出現(xiàn)MAP>基礎(chǔ)值120%和HR>基礎(chǔ)值120%，RLD3組出現(xiàn)2例，RLD4組出現(xiàn)4例術(shù)中心率低于45次/min，RLD4組出現(xiàn)3例術(shù)中MAP<60 mm Hg，經(jīng)處理后恢復(fù)正常，RLD4組出現(xiàn)3例過度鎮(zhèn)靜，但SpO2≥90%，經(jīng)吸氧處理SpO2達99%。RLD1組中1例患者主訴疼痛，靜脈追加芬太尼共0.1 mg鎮(zhèn)痛處理后順利完成手術(shù)，RL組與RLD2組中各1例因麻醉效果欠佳改全身麻醉。

3 討 論

本研究采用羅哌卡因復(fù)合利多卡因?qū)嵤┞樽恚皇橇_哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，麻醉作用時間長，但起效慢；而利多卡因起效快、作用時間短；將利多卡因復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用，可起到起效快，又能延長作用時間的麻醉效果；二是觀察對象實施手、前臂手術(shù)，需上止血帶，為達到麻醉效果佳，需采用腋路加肌間溝的臂叢神經(jīng)阻滯，所需局部麻醉藥物劑量和容量大，配比不同的麻醉藥物可以減少單獨應(yīng)用所需劑量大，容易發(fā)生 局部麻醉藥中毒的不良反應(yīng)。所以本研究采用0.25%羅哌卡因復(fù)合0.5%利多卡因配成40 mL實施麻醉，配比后各自麻醉藥量少，濃度低，同時預(yù)實驗結(jié)果證實安全有效。同時，也為以后老年患者的局部麻醉用藥提供了參考。

本研究結(jié)果顯示，與羅哌卡因復(fù)合利多卡因組比較，不同劑量的右美托咪定組鎮(zhèn)痛、運動阻滯起效時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與LIU等[7]的研究結(jié)果相反?？紤]可能原因：一是羅哌卡因本身起效時間短，加上復(fù)合利多卡因?qū)嵤┞樽?，進一步縮短了麻醉的起效時間；二是應(yīng)用了神經(jīng)刺激儀，定位準確，更加縮短了起效時間[8]。所以加入右美托咪定后局部麻醉藥物起效時間的增強效應(yīng)得不到體現(xiàn)。同時，本研究顯示，各劑量右美托咪定組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長，表明右美托咪定添加后起到了局部麻醉藥的增強效應(yīng)，與KORAKI等[9]的研究相符。其可能的機制是阻滯了超極化激活陽離子電流，而超極化激活陽離子電流對于外周神經(jīng)回到靜息電位是起重要作用的，故神經(jīng)很難進一步興奮而產(chǎn)生動作電位[10]。同時本研究未發(fā)現(xiàn)，運動阻滯持續(xù)時間延長，與AKHONDZADEH等[11]的研究結(jié)果不一致，猜測本研究采用0.25%羅哌卡因復(fù)合0.5%利多卡因，配比濃度較低。同時，以往的研究認為，相對于Aa神經(jīng)纖維(運動)，右美托咪定局部麻醉藥的增強效應(yīng)在無髓鞘的C神經(jīng)纖維(疼痛感覺)效果更明顯[10]。所以，右美托咪定在本研究濃度的 局部麻醉藥增強效應(yīng)中，在運動阻滯中未得到進一步體現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，與RLD1組和RLD2組比較，RLD3～4組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長(P<0.05)，提示右美托咪定的麻醉增強效應(yīng)呈劑量依賴性。同時，RLD3組和RLD4組間比較，運動阻滯和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異，說明右美托咪定的麻醉增強效應(yīng)呈現(xiàn)封頂效應(yīng)，即當右美托咪定的劑量增加到1.0 μg/kg后效果最佳，與有關(guān)的研究結(jié)果相同[12]。并且，與RLD3組比較，在T2～3，RLD4 BIS評分減少、Ramsay評分增加，提示右美托咪定劑量達到1.5 μg/kg后，鎮(zhèn)痛效果不再疊加，但鎮(zhèn)靜程度進一步加深，出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜及循環(huán)抑制，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究中發(fā)現(xiàn)RLD4組患者出現(xiàn)心動過緩、低血壓明顯增多。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，右美托咪定輸注過快可引起一過性血壓升高，同時引起反射性的心率減慢，隨后出現(xiàn)不伴有心動過速的血壓下降[13]。本研究并未發(fā)現(xiàn)在靜脈負荷注射時所產(chǎn)生的慢心率和高血壓，考慮與給藥方式有關(guān)。本研究中RLD3組出現(xiàn)2例，RLD4組出現(xiàn)4例術(shù)中心率低于45次/min，經(jīng)及時處理后好轉(zhuǎn)，提示臨床應(yīng)用右美托咪定時，對于基礎(chǔ)心率較低的患者宜慎用。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，在BIS值達到50時，患者在吸入空氣的情況下仍能保持在90%以上，與IWATA等[14]的研究相符，說明右美托咪定在治療劑量下，無論是輕度或深度鎮(zhèn)靜，呼吸抑制均較輕，在圍術(shù)期鎮(zhèn)靜具有很好的安全性。

總之，本研究結(jié)果表明，右美托咪定應(yīng)用于羅哌卡因復(fù)合利多卡因的臂叢神經(jīng)阻滯可顯著提高阻滯效果，且在1.0 μg/kg的劑量比較適宜，既增強了麻醉效應(yīng)，同時又對循環(huán)、呼吸等影響小。