DCE-MRI半定量參數(shù)聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)鑒別卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌的價(jià)值*

張 暉，連 鵬，楊 璐，楊 軍△

(西安市人民醫(yī)院/西安市第四醫(yī)院：1.醫(yī)學(xué)影像科；2.檢驗(yàn)科 710004)

卵巢交界性腫瘤(BOT)是介于良、惡性之間的卵巢上皮性腫瘤，具有低度惡性潛能，上皮組織類型上以漿液性、黏液性最為常見(jiàn)，其他類型均少見(jiàn)[1]。據(jù)報(bào)道，BOT占卵巢上皮性惡性腫瘤的10%～15%，與上皮性卵巢癌(EOC)不一樣，多數(shù)BOT患者是處于育齡時(shí)期的年輕婦女，往往要求進(jìn)行保守手術(shù)，以達(dá)保留生育能力或卵巢內(nèi)分泌功能目的；其中Ⅰ期BOT患者5年生存率為95%～97%，Ⅱ～Ⅲ期BOT患者5年生存率為65%～87%[2-3]。而既往臨床上BOT常被誤認(rèn)為良性腫瘤或卵巢癌，故術(shù)前鑒別BOT與EOC具有重要意義。

目前，血清葉酸受體1(FOLR1)及糖類抗原(CA)125、CA19-9已被證實(shí)對(duì)EOC具有重要的診斷效能，但單獨(dú)診斷漏診及誤診率較高[4]。常規(guī)磁共振成像(MRI)雖能清晰顯示BOT與EOC的形態(tài)學(xué)特征，但二者存在交叉重疊情況，鑒別難度較大[5]。而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振(DCE-MRI)可有效彌補(bǔ)常規(guī)MRI的不足之處，通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估判斷腫瘤功能狀態(tài)，已被證實(shí)在鑒別交界性與惡性上皮性卵巢腫瘤中具有重要作用，但尚少有報(bào)道分析其聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)FOLR1、CA125、CA19-9對(duì)BOT、EOC的鑒別診斷效能[6]。本研究旨在探討DCE-MRI半定量參數(shù)達(dá)峰時(shí)間(TTP)、對(duì)比劑最大濃度(Cmax)、濃度-時(shí)間曲線下面積(AUC)、最大斜率(MS)聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)FOLR1、CA125、CA19-9對(duì)BOT、EOC的鑒別診斷效能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月本院收治的卵巢上皮性腫瘤患者128例，以術(shù)后組織病理為金標(biāo)準(zhǔn)，其中43例BOT患者納為BOT組，年齡18～85歲，平均(46.20±13.40)歲；漿液型28例，黏液型15例。另85例EOC患者納為EOC組，年齡20～85歲，平均(47.05±13.54)歲；漿液型72例，黏液型4例，透明細(xì)胞癌3例，子宮內(nèi)膜樣癌5例，移行細(xì)胞癌1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后均經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為BOT或EOC；術(shù)前未接受任何抗腫瘤治療(如放化療等)；術(shù)前均順利完成常規(guī)MRI及DCE-MRI檢查；年齡大于或等于18歲；臨床和檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有婦科腫瘤病史；合并其他惡性腫瘤；嚴(yán)重心腦腎肝疾病；對(duì)比劑釓噴酸葡胺過(guò)敏。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1DCE-MRI檢查方法

采用美國(guó)GE公司3.0T MR掃描儀(腹部相控陣線圈)，囑患者仰臥位，并于采集過(guò)程中自由呼吸，行全腹部常規(guī)平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(盆腔掃描時(shí)，下腹部和線圈之間加用電解質(zhì)墊，束緊前后片線圈壓迫小腹，既可減輕電解質(zhì)偽影又可減輕呼吸運(yùn)動(dòng)的影響)。(1)常規(guī)平掃：①橫斷面脂肪抑制快速自旋回波T2加權(quán)掃描(T2WI-FS)。重復(fù)時(shí)間(TR)3 000 ms，回波時(shí)間(TE)68 ms，矩陣512×512，掃描視野(FOV)360 mm×420 mm，層厚4 mm，層間距1 mm。冠狀位T2WI：TR 2 700 ms，TE 85 ms，矩陣512×512，F(xiàn)OV 360 mm×420 mm，層厚5 mm，層間距2 mm。矢狀位T2WI：TR 2 900 ms，TE 72 ms，矩陣512×512，F(xiàn)OV 280 mm×340 mm，層厚4 mm，層間距1 mm。②橫斷面快速自旋回波T1加權(quán)掃描(T1WI)。TR 550 ms，TEminfullms，矩陣512×512，F(xiàn)OV 380 mm×420 mm，層厚6 mm，層間距2 mm。(2)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：LAVA行LAVA動(dòng)態(tài)掃描采集，翻轉(zhuǎn)角12°，其他參數(shù)同前。采用高壓注射器靜注釓噴酸葡胺注射液(BayerPharmaAG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171008，劑量0.2 mmol/kg，速率3.0 mL/s)，持續(xù)無(wú)間隔掃描前5期，后2期間隔30 s。(3)圖像分析：由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師以雙盲法閱片。按照常規(guī)MRI圖像行形態(tài)學(xué)特征判斷，于病灶最大實(shí)性成分層面髂內(nèi)動(dòng)脈處進(jìn)行感興趣區(qū)勾畫，動(dòng)脈輸入函數(shù)曲線自動(dòng)獲取后計(jì)算半定量參數(shù)TTP、Cmax、AUC、MS。

1.2.2血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)方法

采集患者術(shù)前空腹靜脈血3 mL，離心半徑10 cm，3 000 r/min離心15 min，待血清分離后置于-20 ℃條件下備測(cè)。采用HD-2001A型生物芯片閱讀儀(湖州數(shù)康生物科技有限公司)，以化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫方法檢測(cè)血清CA125、CA19-9水平，試劑盒均由湖州數(shù)康生物科技有限公司提供；采用680型酶標(biāo)儀(美國(guó)Bio-Rad公司)，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清FOLR1水平，試劑盒由武漢博士德生物有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、吸煙史、飲酒史、活胎生育史、絕經(jīng)、絕經(jīng)年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組常規(guī)MRI形態(tài)學(xué)特征比較

EOC組腫塊類型以囊實(shí)性為主，且多見(jiàn)于單側(cè)、中度強(qiáng)化，腹盆腔積液少見(jiàn)；BOT組腫塊類型以囊性成分為主，單側(cè)、中度強(qiáng)化較為多見(jiàn)，腹盆腔積液少見(jiàn)。兩組常規(guī)MRI形態(tài)學(xué)特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組DCE-MRI半定量參數(shù)比較

EOC組TTP顯著低于BOT組(P<0.05)，Cmax、AUC、MS顯著高于BOT組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

EOC組血清FOLR1、CA125水平顯著高于BOT組(P<0.05)，血清CA19-9水平與BOT組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 DCE-MRI半定量參數(shù)、血清學(xué)指標(biāo)單一及聯(lián)合對(duì)BOT、EOC的鑒別診斷效能

DCE-MRI半定量參數(shù)TTP、Cmax、AUC、MS及血清學(xué)指標(biāo)FOLR1、CA125對(duì)二者均有一定鑒別診斷效能，曲線下面積分別為0.715、0.677、0.733、0.794、0.803、0.755；上述DCE-MRI半定量參數(shù)及血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合鑒別二者的曲線下面積為0.953，見(jiàn)表5及圖1～3。

表2 兩組常規(guī)MRI形態(tài)學(xué)特征比較[n(%)]

表3 兩組DCE-MRI半定量參數(shù)比較

表4 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

表5 DCE-MRI半定量參數(shù)、血清學(xué)指標(biāo)單一及聯(lián)合對(duì)BOT、EOC的鑒別診斷效能

續(xù)表5 DCE-MRI半定量參數(shù)、血清學(xué)指標(biāo)單一及聯(lián)合對(duì)BOT、EOC的鑒別診斷效能

圖1 DCE-MRI半定量參數(shù)鑒別二者的ROC圖

圖2 血清學(xué)指標(biāo)鑒別二者的ROC圖

圖3 DCE-MRI半定量參數(shù)聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)鑒別二者的ROC圖

3 討 論

BOT具有低度惡性能力，其生長(zhǎng)方式和細(xì)胞學(xué)特征方面介于良性和惡性腫瘤之間，約1/3的患者年齡低于40歲，渴望生育和保留卵巢以維持正常女性內(nèi)分泌功能，要求保守手術(shù)治療，預(yù)后較好[7]。但由于BOT經(jīng)常被誤認(rèn)為良性腫瘤或卵巢癌，致使治療不足或過(guò)度治療，影響患者預(yù)后，故術(shù)前準(zhǔn)確診斷尤為重要[8]。目前MRI已被證實(shí)對(duì)卵巢腫瘤的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于超聲及多層螺旋CT，可多方位、多參數(shù)、多序列成像，具有良好的軟組織對(duì)比分辨率，無(wú)電離輻射性損傷，且不需要依賴操作者臨床經(jīng)驗(yàn)，在BOT診斷及鑒別診斷中意義重大[9]。而YANG等[10]報(bào)道常規(guī)MRI雖能準(zhǔn)確顯示BOT形態(tài)學(xué)特征(如多見(jiàn)于單側(cè)、中度強(qiáng)化等)，但EOC亦可見(jiàn)這些征象。本研究顯示，EOC組與BOT組病灶多見(jiàn)于單側(cè)、中度強(qiáng)化，腹盆腔積液少見(jiàn)，證實(shí)二者常規(guī)MRI征象具有重疊性，與上述報(bào)道相符。

DCE-MRI作為建立在流動(dòng)效應(yīng)基礎(chǔ)上的一項(xiàng)MR成像技術(shù)，可量化反映病變組織血供特征，為BOT診斷和鑒別診斷提供額外的血流動(dòng)力學(xué)信息；而DCE-MRI半定量參數(shù)(TTP、AUC、Cmax、MS)是基于對(duì)比劑濃度-時(shí)間曲線上利用藥代動(dòng)力學(xué)模型獲取，相較于以往基于信號(hào)強(qiáng)度-時(shí)間曲線半定量分析，更能反映組織內(nèi)在微循環(huán)灌注信息[11]。本研究結(jié)果顯示，EOC組TTP較BOT組低，與左金等[12]報(bào)道相符，表明EOC微血管密度較BOT高，推測(cè)可能與卵巢惡性腫瘤生長(zhǎng)速度較快、組織結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜、間質(zhì)血管更為豐富有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，EOC組Cmax較BOT組高，推測(cè)可能與強(qiáng)化范圍及速度等因素有關(guān)；而EOC組AUC明顯高于BOT組，提示腫瘤細(xì)胞惡性程度越高，組織內(nèi)微血管生成越多，血供越豐富，很大程度上會(huì)增加腫瘤血管內(nèi)對(duì)比劑濃度，致使細(xì)胞密集程度增加；另外，EOC組MS較BOT組高，與YIN等[13]報(bào)道相似，推測(cè)可能與腫瘤惡性程度不斷升高，致使腫瘤微血管生成能力強(qiáng)，引起瘤內(nèi)微血管肌層缺乏，導(dǎo)致微血管壁更易遭受腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)與破壞，促使對(duì)比劑分子更易經(jīng)血管壁向外滲漏，不斷增加微血管通透程度，加快血流速度，故最終致使MS升高。另外，本研究結(jié)果顯示，TTP、Cmax、AUC、MS對(duì)BOT、EOC均有一定鑒別診斷效能，與既往報(bào)道一致[14-15]，提示DCE-MRI半定量參數(shù)在BOT與EOC鑒別診斷中具有重要意義。而相較于TTP、Cmax、AUC，MS對(duì)二者的鑒別診斷效能最高，其原因考慮是MS可準(zhǔn)確反映增強(qiáng)過(guò)程中的增加速度。

FOLR1屬一種膜蛋白，對(duì)葉酸及其衍生物存在高度親和力，可介導(dǎo)細(xì)胞外葉酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，由于葉酸可調(diào)控細(xì)胞增殖、分裂及組織生長(zhǎng)，當(dāng)葉酸缺乏時(shí)往往會(huì)影響腫瘤細(xì)胞DNA復(fù)制、修復(fù)與基因表達(dá)，故FOLR1表達(dá)對(duì)細(xì)胞分裂及增殖具有重要影響。HUANG等[16]報(bào)道FOLR1在卵巢癌患者血清中呈高表達(dá)，可反映腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織分型情況，推測(cè)可能在卵巢癌的發(fā)病過(guò)程中起重要作用。本研究結(jié)果顯示，EOC組血清FOLR1水平較BOT組高，提示FOLR1有可能成為EOC早期診斷的一個(gè)血清標(biāo)志物。進(jìn)一步進(jìn)行ROC分析，發(fā)現(xiàn)FOLR1對(duì)BOT、EOC有一定鑒別診斷效能，與魚志琪等[17]報(bào)道結(jié)論一致，進(jìn)一步證實(shí)FOLR1是區(qū)分BOT與EOC的一個(gè)有潛力的生物標(biāo)志物。

CA125作為一種可結(jié)合單克隆抗體CA125的大分子量糖蛋白，是卵巢腫瘤最常用的腫瘤標(biāo)志物，有研究表明約90%的EOC過(guò)表達(dá)CA125，既往被廣泛用于早期EOC診斷及鑒別診斷、療效判斷及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)[18]。本研究中，EOC組血清CA125水平明顯高于BOT組，而進(jìn)一步進(jìn)行ROC分析，發(fā)現(xiàn)CA125對(duì)BOT、EOC有一定鑒別診斷效能，與上述報(bào)道相似，提示CA125是鑒別BOT與EOC的一個(gè)有潛力的生物標(biāo)志物。張麗敏等[19]也發(fā)現(xiàn)EOC組血清CA125水平較BOT組高，且經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn)CA125對(duì)二者具有重要鑒別診斷效能，證實(shí)了本結(jié)論。但其他病理情況也會(huì)導(dǎo)致血清CA125水平升高，如子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、盆腔炎性疾病等，且早期卵巢癌患者中僅有50%的患者血清CA125異常升高，臨床應(yīng)引起足夠重視。而CA19-9屬抗人結(jié)腸癌單抗隆抗體所識(shí)別的一種抗原，在EOC尤其是黏液性癌中有較高的陽(yáng)性表達(dá)率，已被廣泛用于診斷婦科腫瘤[20]。本研究結(jié)果顯示，EOC組血清CA19-9水平較BOT組并無(wú)顯著改變，推測(cè)可能與樣本量大小及研究對(duì)象的選擇等因素有關(guān)，有待今后深入探討。

本研究結(jié)果顯示，DCE-MRI半定量參數(shù)TTP、Cmax、AUC、MS聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)FOLR1、CA125鑒別BOT、EOC的曲線下面積為0.953，證實(shí)上述DCE-MRI半定量參數(shù)聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)對(duì)二者具有較高的鑒別診斷效能。相較于單獨(dú)應(yīng)用DCE-MRI半定量參數(shù)或血清學(xué)指標(biāo)，二者聯(lián)合更有助于鑒別診斷BOT、EOC，臨床應(yīng)引起足夠重視。

綜上所述，DCE-MRI半定量參數(shù)TTP、Cmax、AUC、MS聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)FOLR1、CA125對(duì)BOT、EOC的鑒別診斷更有價(jià)值，但考慮本文選取病例數(shù)偏少，結(jié)果可能存在偏倚，故今后仍需深入探討。