左歸丸加減治療肝腎陰虛型帕金森病臨床觀察

蘇文理 張麗梅 紀家鏞 劉堯斌 葉劍鵬 唐 瑾 蘇燦斌

隨著我國老年人口的增加，帕金森病的發(fā)病率逐漸升高。帕金森病又稱震顫麻痹,表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強直、運動遲緩及姿勢步態(tài)異常等臨床癥狀。其西醫(yī)病因尚未完全明確，目前研究可能與遺傳和環(huán)境等多因素有關(guān)。帕金森病的治療，尚無特效手段，主要以美多巴等藥物替代治療為主，外科手術(shù)治療多用于晚期藥物治療效果欠佳的患者。西藥能夠使患者臨床癥狀一定程度上得到改善，但不良作用較大，且對部分殘留癥狀及非運動癥狀效果不佳，常常成為臨床的主要困擾因素。近年來，筆者運用左歸丸加減聯(lián)合美多巴治療帕金森病取得一定的效果，現(xiàn)將總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選病例均為來源于2017年12月—2019年12月三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院患者82例，隨機分為試驗組39例，對照組43例。試驗組中男26例,女13例;平均年齡(66.7±5.69)歲，平均病程(3.7±1.19)年。對照組中男28例,女15例;平均年齡(67.1±5.26)歲，平均病程(3.5±1.32)年，2組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)疾病及證候診斷標準根據(jù)中華全國中醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會年制定的《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標準(試行)》[1]顫證診斷及肝腎虧虛證標準。

1.2.2 病名診斷①主癥：頭或肢體顫振,少動,肢體拘痙,頸背僵直；②兼癥：表情呆板,頭胸前傾,言語謇澀,上肢協(xié)調(diào)不能,皮脂外溢,口角流涎,智力減退或精神障礙,生活自理能力降低；③發(fā)病年齡在55歲以上；④發(fā)病誘因：可有明顯誘因,如感受外邪,中毒或腦部病變,也可無誘因；⑤慢性起病或進行性加重。具有主癥2個以上,慢性起病或進行性加重,結(jié)合年齡、誘因等特點可確診。

1.2.3 證候診斷肝腎陰虛證：表情呆板，肢體或頭顫振日久，震顫幅度大，或肢體拘痙,活動笨拙,上肢協(xié)調(diào)不能,步態(tài)拖拉,言語謇澀,或智力減退,形體消瘦,頭暈耳鳴,失眠多夢,或頭痛或盜汗，急躁時顫振加重,腰酸腿笨,小便頻數(shù),大便秘結(jié),舌體瘦小,舌質(zhì)暗紅,舌苔少或剝苔或微黃,脈象細弦或細數(shù)。

1.2.4 西醫(yī)診斷標準參照 2016 年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙及帕金森病學(xué)組發(fā)布的《中國帕金森病的診斷標準》[2]中的診斷標準進行診斷。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①年齡50～80歲；②改良H-Y臨床分級在1～4級；③中醫(yī)辨證為肝腎陰虛證；④服用美多巴1個月以上，癥狀穩(wěn)定；⑤同意簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準①帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征患者；②伴有嚴重精神癥狀或精神疾患；③存在嚴重心肺肝腎疾病。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組按患者原來劑量口服美多巴，觀察期間不加用其他治療帕金森的藥物。試驗組患者在服用原來劑量美多巴基礎(chǔ)上，予加服左歸丸加減處方(處方：熟地黃12 g，鉤藤15 g，山藥12 g，肉蓯蓉9 g，山萸肉9 g，炒白芍15 g，丹參12 g，枸杞子12 g，懷牛膝12 g，菟絲子12 g，龜甲膠12 g，何首烏12 g。為便于研究，方藥不做加減)，制劑由醫(yī)院代煎，每劑煮作2包，每包200 ml，早晚各服1包。服藥期間禁食生冷辛辣油膩生冷之物。2周為一個療程，療程結(jié)束隨訪1個月。

1.4.2 觀察指標和評價標準采用帕金森病主要癥狀中醫(yī)評分表、統(tǒng)一帕金森病評分量表(UPDRS)、非運動癥狀評價評分量表(NMSS)對治療前后進行評估。

1.4.3 安全性評價指標治療前及治療后檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖。詳細觀察患者的不良反應(yīng)，包括心血管、消化道等癥狀，根據(jù)不良反應(yīng)情況決定是否行進一步處理或者退出試驗。

1.4.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各觀察指標評分治療前后，2組間各指標評分結(jié)果見表1。

表1 2組患者各觀察指標評分比較 (例，

2.2 安全性分析2組患者血常規(guī)、肝腎功能、心電圖治療前后均無明顯異常變化。試驗組有2例出現(xiàn)惡心感等輕微胃腸道反應(yīng)，未給予特殊處理，癥狀自行消失，輕度能耐受，未退出試驗，對照組觀察過程中無任何不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

帕金森病發(fā)病機制尚未明確,主要與黑質(zhì)神經(jīng)元變性壞死、路易小體形成有關(guān)[3]。目前帕金森以美多巴等多巴制劑的替代治療作為主流，雖其毒副作用不大，但長期使用會使患者耐藥增加，還可能增加運動障礙及非運動癥狀的發(fā)生[4]。外科手術(shù)則主要針對晚期患者，且費用昂貴，因此尋求新的治療手段是研究帕金森病的一個重要的方向。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，近年來有不少研究證實，中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療能夠改善患者癥狀、減輕西藥的不良作用、阻止帕金森進展、提高患者生活質(zhì)量[5]。

帕金森病包括運動癥狀和非運動癥狀，其中多巴替代治療主要改善運動癥狀為主，對于非運動癥狀則改善欠佳。非運動癥狀在臨床上并無顯著特點，其出現(xiàn)也貫穿在疾病全過程，多數(shù)表現(xiàn)為口干便秘、嗅覺障礙、失眠、不寧腿綜合征、焦慮抑郁、疲勞感、多汗或者少汗、認知障礙甚至出現(xiàn)精神障礙等，治療難度很大，多數(shù)藥物治療多僅僅針對部分癥狀，且治療中常常出現(xiàn)新的非運動癥狀。抑郁焦慮、口干便秘、睡眠障礙常常是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要因素，嚴重威脅患者健康情況，耗費很多醫(yī)療資源。因此帕金森病的治療除針對運動癥狀外，還要重視非運動癥狀，只有二者兼治，才能改善患者生活質(zhì)量。臨床上應(yīng)該早期識別非運動癥狀并對其針對性治療。

帕金森病屬于中醫(yī)學(xué)“顫證”范疇。中醫(yī)學(xué)認為，顫證的發(fā)生與風(fēng)相關(guān)聯(lián)，和肝關(guān)系密切，同時還與脾肺腎有關(guān)。肝主筋，肝風(fēng)內(nèi)動常常被認為是運動癥狀的核心病機。肝主疏泄，肝氣舒暢與人的情志活動密切相關(guān)。肝郁氣滯常導(dǎo)致心情壓抑、善太息、性格改變等焦慮抑郁情緒，如肝郁化火，則容易出現(xiàn)急躁、易怒等。且肝屬木，木克土，肝氣不舒易影響脾的運化，出現(xiàn)納呆、疲乏等癥狀。

肺主氣，朝百脈，通調(diào)水道，參與津液代謝。肺氣不足則宗氣虧虛，氣血化生不足，筋脈失養(yǎng)。津液代謝異常則容易出現(xiàn)便秘、口干、出汗異常等癥狀。脾為生化之源，水谷精微化生場所，脾虛則氣血化生無源。腎為先天之本，肝腎乙癸同源，腎陰不足累及肝陰，從而導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動。此外腎精不足，髓海失養(yǎng)，則出現(xiàn)癡呆認知減退。腎開竅于二陰，腎虛則出現(xiàn)小便頻數(shù)、大便秘結(jié)等。總之顫證與臟腑氣血陰陽虧虛有關(guān)，其中肝腎氣血虧虛為本，繼發(fā)風(fēng)痰瘀毒阻滯為標。治療上當兼顧標本虛實、扶正祛邪，主要滋補肝腎，根據(jù)標證情況配合息風(fēng)定驚、化痰開竅、活血化瘀等，但治療中需時刻關(guān)注“肝腎陰虛”之本，不可妄攻濫伐。

近年來，我國很多學(xué)者致力于帕金森病的中西醫(yī)結(jié)合診療，取得大量成果。張金生根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為腎陰虧虛在本病發(fā)病中起到重要作用，治療上主張以滋水涵木為主，其自擬育陰止顫湯在臨床中起到顯著療效[6]。趙俊杰等[7，8]研究帕金森病的中醫(yī)證候分布，發(fā)現(xiàn)帕金森病患者肝腎陰虛始終貫穿疾病整個過程，早期多虛實夾雜，中期則以肝腎陰虛為主，晚期則出現(xiàn)陰陽兩虛。其對170例帕金森病患者進行分析，發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛證在證型分布中比例最高。

本研究選取帕金森患者中最常見的肝腎虧虛證進行研究，采用左歸丸加減治療，結(jié)果顯示使用中藥聯(lián)合美多巴治療，對于改善帕金森病患者的運動癥狀差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但試驗組帕金森主要癥狀中醫(yī)評分及非運動癥狀評價評分量表改善較對照組明顯(P<0.05)，表明左歸丸加減聯(lián)合美多巴治療對運動癥狀雖無明顯改善，但對非運動癥狀改善明顯，與西藥合用能夠更好地改善帕金森病患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。且研究中并未發(fā)現(xiàn)中藥治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，患者依從性好，為中醫(yī)藥推廣治療帕金森病提供一定的前期基礎(chǔ)，值得臨床進一步推廣使用。但本研究療效評估以患者主觀癥狀評分為主，未能進一步探討其具體機制，其體內(nèi)藥代學(xué)特點還需今后進一步研究探討。