論《傷寒論》方后注加減用藥思路*

余倩穎 宋 瑋

《傷寒論》方后注是仲景辨證論治學說的羽翼部分[1]，研究《傷寒論》必須對方后注進行深入細致的探討，方能全面掌握仲景學術思想體系，所謂“于細微處見精神”。宋版《傷寒論》序：“是仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)”。以仲景書經(jīng)方用藥之本，本于神農(nóng)。舍“本”求“末”，難明經(jīng)方用藥之本義，注解本草，必溯《神農(nóng)本草經(jīng)》之源。故研究《傷寒論》方后注次癥加減用藥，應以經(jīng)解論，以論證經(jīng)，相互參照，相互發(fā)揮?，F(xiàn)將《傷寒論》方后注加減化裁用藥特點總結如下。

1 嘔者用生姜

生姜在《神農(nóng)本草經(jīng)》中同干姜作為同一藥物論述，所謂：干姜“生者尤良”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“久服，去臭氣，通神明”。 《傷寒論》方后注加減用生姜治療嘔吐的有:理中湯方后注“吐多者，加生姜三兩”，為中陽被傷，脾氣下陷，升降失常，導致吐利并見，加生姜溫中止嘔；通脈四逆湯方后注“嘔者，加生姜二兩”，為寒飲上逆，干犯胃腑，加生姜溫胃散寒、降逆止嘔。

《神農(nóng)本草經(jīng)》時期生姜尚未分列，與干姜同用，并言其辛甚氣烈，長期服用能去除臭氣，辟穢通陽。至張仲景《傷寒論》中已經(jīng)生姜、干姜分別使用?！秱摗贩胶笞⒂蒙獪刂兄箛I。由此看來，張仲景在“除臭氣”的基礎上，更加準確地將其用于治療寒性嘔噦。孫思邈稱其為“嘔家圣藥”，《千金方》謂:“姜為嘔家圣藥，蓋辛以散之，嘔乃氣逆不散，此藥行陽而散氣也?！苯?jīng)方中生姜常與法半夏配合，用于各種性質(zhì)的嘔逆證。如小半夏湯用生姜配法半夏治療痰飲嘔吐；小柴胡湯用生姜配合法半夏治療少陽膽熱犯胃引起的嘔吐；大柴胡湯正氣不虛，以少陽膽腑邪熱壅滯為主證，取生姜和胃止嘔治標；生姜瀉心湯取生姜治療寒熱錯雜性嘔吐。胃氣上逆引發(fā)的嘔吐頗多，可為痰飲之邪，或因寒、因熱、因虛、因實以及寒熱錯雜阻結于中。

2 腹痛用芍藥、附子

《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：芍藥“主邪氣腹痛”，并明確指出芍藥能“止痛”?！秱摗贩胶笞⒓訙p用芍藥治療腹痛的有：小柴胡湯方后注“若腹中痛，加芍藥三兩”，為木郁乘土，脾絡不和，加芍藥于土中瀉木，和絡緩急止痛；通脈四逆湯方后注：“腹中痛者，加芍藥二兩”，為陰寒凝滯于經(jīng)脈，加芍藥養(yǎng)血和絡，緩急止痛。

《神農(nóng)本草經(jīng)》言芍藥治療“邪氣腹痛”，結合該條文“除血痹、止痛”等字眼，可推測“邪氣”為肝氣，肝氣乘脾則痛，斂肝氣則痛止。《傷寒論》小柴胡湯方后注中芍藥的藥用延續(xù)《神農(nóng)本草經(jīng)》的“肝木乘脾”腹痛，然而通脈四逆湯將芍藥的功效擴展，用于治療脾陽虛腹痛。由此看來，仲景對于芍藥的功用既有繼承，又有擴充。經(jīng)方中除肝木乘脾的腹痛、脾陽虛腹痛，還用芍藥治療脾陰虛腹痛以及胎前產(chǎn)后腹痛，比如小建中湯重用芍藥養(yǎng)脾陰止腹痛；枳實芍藥湯產(chǎn)后氣血郁滯的腹痛。同樣，《本草正義》亦指出“芍藥專治腹痛”。

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：附子“溫中、金創(chuàng)，破癥堅積聚”?！秱摗贩胶笞⒓訙p用附子治療腹痛的有：四逆散方后注：“腹中痛，加附子一枚”為脾陽失助，寒邪內(nèi)乘，加附子溫中止痛。由此可見，張仲景在“溫中、金創(chuàng)”的基礎上，更加準確地將其用于治療中寒腹痛。附子溫中散寒止痛，正如《本草正義》：“里達下元而溫痼冷”。

綜上，仲景用芍藥、附子治療腹痛，既繼承《神農(nóng)本草經(jīng)》，又有發(fā)展?！秱摗贩胶笞⑨槍Ω雇?，或加芍藥，或加附子，然芍藥用于肝木凌脾的腹痛，附子治陽虛腹痛。芍藥屬陰柔之品，陽虛者慎用，正如真武湯方后注：“若下利者，去芍藥，加干姜二兩”，便為示例。

3 小便不利用茯苓

《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：茯苓“利小便”，淡滲利水道?！秱摗贩胶笞⒓訙p用茯苓治療小便不利的有：小柴胡湯方后注：“小便不利者，加茯苓四兩”，為三焦決瀆失職，水飲內(nèi)停，加茯苓以利水；小青龍湯方后注：“小便不利，少腹?jié)M者，加茯苓四兩”，為水飲內(nèi)停，氣化不利，加茯苓通利小便；四逆散方后注：“小便不利者，加茯苓五分”，為陽郁氣滯，水道不通，加茯苓暢達三焦以利小便；真武湯方后注：“若小便利者，去茯苓”。

綜上，《神農(nóng)本草經(jīng)》明確指出茯苓可治療小便不利。小便不利成因復雜，仲景方后注加減將其擴展為治療水飲內(nèi)停、氣化不利之小便不利，以及陽郁氣滯、三焦水道不利之小便不利。另外，經(jīng)方用茯苓通利小便所治的病癥有六：①膀胱氣化不利之方五苓散；②治黃疸小便不利之方茵陳五苓散；③腎虛小便不利之腎氣丸；④治上焦燥熱、下焦陽虛寒水不化所致小便不利之栝蔞瞿麥丸；⑤治陽明熱盛傷陰，或少陰熱化傷陰，水熱互結小便不利之方豬苓湯；⑥治“妊娠有水氣，身重，小便不利”之葵子茯苓散。

4 下利用干姜 白術

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：干姜“主腸澼下痢”，治寒邪之在腸胃者?！秱摗贩胶笞⒓訙p用干姜治療下利的有：真武湯方后注：“若下利者，加干姜二兩”，為陽虛不能制水，水氣浸漬于胃腸，加干姜溫中止利。仲景及《神農(nóng)本草經(jīng)》均用干姜治療中寒下利。誠如徐靈胎曰：“凡味厚之藥主守，氣厚之藥主散，干姜氣味俱厚，故散而能守”，善溫中止利。其次，干姜治療虛寒性下利，多與人參、甘草、白術相配；寒甚者，加附子；夾熱者，可與芩、連為伍。

《神農(nóng)本草經(jīng)》不分蒼術、白術，記載為“術”，且未提及其有治下利的藥用。仲景亦未區(qū)分蒼術、白術?！秱摗贩胶笞⒓訙p用術治療下利的有：理中湯方后注：“下多者，還用術”，為脾氣下陷，脾陽失運，加白術健脾燥濕以止利。由此可見，《神農(nóng)本草經(jīng)》及仲景均為蒼術、白術同用，《神農(nóng)本草經(jīng)》未提及“術”治下利之效，此為仲景的擴充。經(jīng)方中白術常用于治療脾虛濕瀉，常與淡滲利濕藥茯苓、澤瀉等相配；若虛甚者可加配人參、甘草；中寒者，加配干姜；腎陽不足者，與附子相配。

5 咳者用干姜 五味子 細辛

仲景凡治患者有咳嗽病癥時，習慣用五味子、干姜。五味子味酸收斂，甘溫而潤，能上斂肺氣，下滋腎陰，具有斂肺滋腎的功效，適用于肺虛久咳、肺腎兩虛之咳[1]，正如《本草備要》所說：“五味子性溫，五味俱備，酸咸為多，故專收斂肺氣……寧嗽定喘”[2]。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：五味子“主益氣，咳逆上氣”，肺主氣，肺氣斂則咳逆除。誠如《藥品化義》曰：“五味咸備，而酸獨勝，能收斂肺氣，主治虛勞久嗽”。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：干姜“主胸滿，咳逆上氣”，辛能潤肺降逆，痰飲宜溫與化并用，符合飲伏于肺，肺失肅降，氣逆于上而咳喘之病機?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：細辛“主治咳逆”?！秱摗贩胶笞⒓訙p用干姜、五味子治療咳嗽的有：小柴胡湯方后注：“若咳者，加五味子半升、干姜二兩”，為水寒犯肺，肺氣上逆，加干姜溫化寒飲，加五味子斂肺降逆。四逆散方后注：“咳者，加五味子、干姜各五分”，為肺失陽助，寒乘氣逆，加干姜溫化寒飲，加五味子斂肺。

綜上，《神農(nóng)本草經(jīng)》提及五味子、干姜、細辛可治“咳逆上氣”，仲景用干姜、細辛、五味子相配，三者溫肺、宣肺、斂肺，散中有收，斂中有散，對調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降功能，治療水寒犯肺的咳喘有良效。正如真武湯方后注：“若咳者，加五味子半升、細辛一兩、干姜一兩”，便為示例。

6 悸者用桂枝 茯苓

《神農(nóng)本草經(jīng)》：茯苓“主胸脅逆氣，憂恚，驚邪恐悸”?！秱摗贩胶笞⒓訙p用茯苓治療悸動的有：理中丸方后注：“悸者，加茯苓二兩”，為水邪凌心，加茯苓淡滲利水，寧心安神。由此可見，《神農(nóng)本草經(jīng)》只提及茯苓可治療“驚邪恐悸”，而仲景方后注將其功效擴大化，用來治療水邪凌心之心悸?！秱摗分兴畾饬栊闹募?、飲停中焦之心下悸以及水動于下之臍下悸，均可用茯苓治療悸動。例如，《傷寒論》第74條：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”，為水邪與胃陽相搏?！秱摗返?5條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”，為下焦水氣有乘虛上沖之勢。

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：牡桂“主上氣咳逆，結氣，喉痹吐吸，利關節(jié)”?！秱摗贩胶笞⒓訙p用桂枝治療悸動的有：四逆散方后注：“悸者，加桂枝五分”，為心失陽助，水邪上逆，加桂枝溫通心陽；理中丸方后注：“若臍上筑者，腎氣動也，加桂四兩”，此處臍上悸動，是水氣欲沖之相，加桂枝以溫腎降沖，通陽化氣。由此可見，《神農(nóng)本草經(jīng)》及仲景時代均沒有桂枝肉桂之分?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中提及牡桂有治療“上氣”的療效，《傷寒論》遵《神農(nóng)本草經(jīng)》言其治“上氣”之功，并將其發(fā)展與補充，用其治療心陽不振而悸動。

7 除宿食用大黃

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：大黃“主留飲宿食”，其蕩滌腸道，攻滌凝結之邪，而使之下降，乃驅逐停滯之良藥。《傷寒論》方后注加減用大黃除宿食的有:枳實梔子豉湯方后注“若有宿食者，內(nèi)大黃如博棋子大五六枚”，為大病初愈，正氣尚弱，脾胃未調(diào)，因飲食不節(jié)而致復發(fā)，若兼有宿食停滯，脘腹疼痛，大便不暢，可加大黃以下其結滯。由此可見，《傷寒論》枳實梔子豉湯方后注用大黃“調(diào)中化食”是對《神農(nóng)本草經(jīng)》除“宿食”的最好注解。

8 瓜蔞根治口渴 瓜蔞實治療胸中煩熱

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：瓜蔞“主治消渴，身熱煩滿，大熱”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中瓜蔞藥用是根，即現(xiàn)今通用名天花粉。其味苦微甘而性寒，色白質(zhì)輕氣浮，最善養(yǎng)陰清熱，生津止渴，《神農(nóng)本草經(jīng)疏證》中說本品能“啟脾家陰津上潮”，并說其止渴的作用是“易成亦易消”?！秱摗贩胶笞⒓訙p用瓜蔞根治口渴的有:小柴胡湯方后注：“若渴，去半夏，加栝樓根四兩”，為木火內(nèi)郁，犯及陽明，胃燥津傷，故去法半夏之辛燥，加瓜蔞根之甘苦清潤，以清熱生津而止渴。小青龍湯方后注：“若渴，去半夏，加栝樓根三兩”，也可證實。

《傷寒論》方后注加減用瓜蔞實治療胸中煩熱的有：小柴胡湯方后注：“若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚”，為熱聚胸脅，未犯胃腑，熱聚則不得以甘補，胃氣不逆則不必辛散降逆，故去人參、法半夏，加瓜蔞實以除熱蕩實，祛胸中煩熱。但是，《神農(nóng)本草經(jīng)》中“栝樓”為瓜蔞根，未提及栝樓實。栝樓實即全瓜蔞，仲景用瓜蔞實治療胸中煩熱為《神農(nóng)本草經(jīng)》的擴展與補充。

9 蔥莖通陽氣

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：蔥實“其莖：可作湯。主傷寒、寒熱、出汗、中風、面目腫”。《傷寒論》方后注加減用蔥實通陽氣的有:通脈四逆湯方后注：“面色赤者，加蔥九莖”，為陰寒盛于內(nèi)，虛陽被格于外，加蔥白以交通內(nèi)外，通脈回陽。由此可見，《神農(nóng)本草經(jīng)》中未提及蔥莖有通陽氣之效，通脈四逆湯方后注之蔥莖“通陽氣”之效，為仲景之補充。吳儀洛《本草從新》說：“仲景白通湯、通脈四逆湯，并加之，以通脈回陽，若面赤而格陽于上者，尤須用之”。一語釋出用蔥莖之意。

為便于直觀分析，將上述《神農(nóng)本草經(jīng)》與《傷寒論》方后注加減用藥功效作簡要總結。見表1。

表1

由表1可知，《傷寒論》方后注加減用藥既有對《神農(nóng)本草經(jīng)》的繼承，又有擴展與補充。其中張仲景在《神農(nóng)本草經(jīng)》用生姜“除臭氣”的基礎上，更加準確地將其用于治療寒性嘔噦。仲景對于芍藥的功用既繼承了《神農(nóng)本草經(jīng)》之“邪氣腹痛”，方后注加減并在其基礎上擴充了肝木乘脾的腹痛、脾陽虛腹痛；仲景在《神農(nóng)本草經(jīng)》用附子“溫中、金創(chuàng)”的基礎上，更加準確地將其用于治療中寒腹痛。《神農(nóng)本草經(jīng)》明確指出茯苓可治療小便不利。但是，小便不利成因復雜，仲景方后注加減將其擴展為治療水飲內(nèi)停、氣化不利之小便不利，以及陽郁氣滯、三焦水道不利之小便不利。仲景及《神農(nóng)本草經(jīng)》均用干姜治療中寒下利?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》及仲景均不分蒼術、白術，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載為“術”，且未提及其有治下利的藥用，“術”治下利為仲景的擴充?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載，五味子、干姜、細辛可治“咳逆上氣”，仲景進一步將干姜、細辛、五味子相配伍，三者溫肺、宣肺、斂肺，散中有收，斂中有散，用于治療水寒犯肺的咳喘?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》只提及茯苓可治療“驚邪恐悸”，而仲景方后注將其功效擴大化，用來治療水邪凌心之心悸。《神農(nóng)本草經(jīng)》及仲景時代均沒有桂枝肉桂之分。《神農(nóng)本草經(jīng)》中提及牡桂有治療“上氣”的療效，《傷寒論》遵《神農(nóng)本草經(jīng)》言其治“上氣”之功，并將其發(fā)展與補充，用其治療心陽不振而悸動?！秱摗疯讓崡d子豉湯方后注用大黃“調(diào)中化食”是對《神農(nóng)本草經(jīng)》除“宿食”的最好注解?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中“瓜蔞”為瓜蔞根，未提及瓜蔞實?！秱摗贩胶笞⒐鲜V根是對《神農(nóng)本草經(jīng)》的繼承，而仲景用瓜蔞實治療胸中煩熱為《神農(nóng)本草經(jīng)》的擴展與補充?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中未提及蔥莖有通陽氣之效，通脈四逆湯方后注之蔥莖“通陽氣”之效，為仲景之補充。其次，通過表1可以看出，茯苓既有“利小便”又有治療“心悸”的功效；干姜既可治療下利，又可用于咳嗽，異病同治。

綜上所述，《傷寒論》附有方后注藥物隨癥加減的方子有七, 即小青龍湯、小柴胡湯、通脈四逆湯、四逆散、真武湯、理中丸、枳實梔子豉湯，其結合病證特點化裁用藥，同藥治異癥，異藥治同癥，可謂是藥簡力專?！秱摗返慕M方用藥深受《神農(nóng)本草經(jīng)》的影響[3]，其方后注加減用藥規(guī)律，體現(xiàn)了證同藥異、藥同證異的辨證化裁思想[4]?；谝圆榫V、辨證論治的病證結合診療體系[5]，解讀張仲景的臨證遣方用藥思路，只有系統(tǒng)、深刻理解經(jīng)方用藥規(guī)律，才能發(fā)揮藥物之專長，才能學會方藥配伍之技巧。