多學(xué)科教學(xué)在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果

楊格強 王嫄 肖瀟 伊恩暉 杜兆江

摘 要：多學(xué)科教學(xué)是一種綜合案例教學(xué)、問題導(dǎo)向以及多學(xué)科交叉教學(xué)的系統(tǒng)教學(xué)方式，在住院醫(yī)師培養(yǎng)方面有著十分廣泛的應(yīng)用。相比于傳統(tǒng)教學(xué)方式，多學(xué)科教學(xué)法擁有優(yōu)秀師資互補、提升學(xué)員全科診療能力、豐富拓展學(xué)員知識結(jié)構(gòu)、有效提高綜合素質(zhì)水平等顯著優(yōu)勢。本文對多學(xué)科教學(xué)的三種主要模式“案例中心（CBL）”“問題中心（PBL）”“多學(xué)科工作組（MDT）”進行簡單介紹，分析了多學(xué)科綜合的意義，重點對眼科帶教過程中多學(xué)科教學(xué)應(yīng)用過程進行了系統(tǒng)探討。

關(guān)鍵詞：CBL; PBL; MDT; 住培醫(yī)師; 眼科學(xué)

中圖分類號：G642.0? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1006-3315（2021）7-188-002

隨著健康中國戰(zhàn)略的全面實施，對基層醫(yī)師數(shù)量和診治水平都提出了更高要求，因此，開展醫(yī)療人才工程，進一步加強專題業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升一線臨床醫(yī)生臨床知識與診斷水平，成為頭等重要大事[1]。近年來住培醫(yī)師定義為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，住培醫(yī)師在其中扮演了重要角色[2]。眼科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要學(xué)科，由于眼科內(nèi)容精細、名詞眾多且抽象，理解困難，容易造成學(xué)生對眼科的學(xué)習(xí)興趣降低，傳統(tǒng)的理論聯(lián)合實踐的教學(xué)模式也對調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性產(chǎn)生一定的困難[3]。因此，進一步調(diào)動住陪醫(yī)生進修積極性、提升主動觀察問題的能力及理解能力和分析能力，是眼科帶教發(fā)展過程中的重中之重。優(yōu)秀住培眼科醫(yī)師的培養(yǎng)，不僅需要住培醫(yī)師自己努力，同時也要積極探索合適的教學(xué)方式方法。而多學(xué)科教學(xué)法正是一種新穎的創(chuàng)新教學(xué)方法。

1.概念

1.1多學(xué)科工作組（MDT）。MDT以各專業(yè)的角度對收治的患者進行診療，從而提出最佳的診療方案[4]。MDT教學(xué)內(nèi)容十分廣泛，住院醫(yī)師通過自主學(xué)習(xí)和了解。MDT教學(xué)在傳統(tǒng)經(jīng)典教學(xué)模式基礎(chǔ)上，突出問題導(dǎo)向和帶動作用，學(xué)習(xí)過程特別強化了討論環(huán)節(jié)，住院培訓(xùn)醫(yī)師可以廣泛提出問題，大家集體討論分析，比較診治方案，可以有效增強住培醫(yī)師解決實際問題能力，提升臨床診治水平。同時，這種邊教學(xué)邊思考提問的模式，還可以進一步拓展住陪醫(yī)生的知識視野和經(jīng)驗儲備。

1.2案例為中心教學(xué)模式（CBL）。CBL教學(xué)根據(jù)所教內(nèi)容選取合適經(jīng)典案例，使住培醫(yī)師融入病案場景中，通過集體討論、交流經(jīng)驗，達到共同進步的目的[6]。比如圍繞如青光眼、白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變等臨床經(jīng)典案例，結(jié)合眼睛的解剖、生理及病理等相關(guān)的知識，組織學(xué)員進行集體討論，取長補短，交流提高。同時，及時發(fā)現(xiàn)自身存在的短板和不足，有針對性充電提高，提升臨床思維與實踐能力[7]。

1.3問題為中心教學(xué)（PBL）。PBL教學(xué)主要以學(xué)生為中心，通過劃分小組并討論，再結(jié)合帶教老師的輔助，從而對具體的病例進行商討[8]。PBL教學(xué)的主要目的是通過以問題為學(xué)習(xí)和發(fā)掘新知識點為基點，調(diào)動學(xué)員的求知欲與學(xué)習(xí)主動性，激發(fā)住培醫(yī)師在多學(xué)科領(lǐng)域中的思維模式[9]。PBL的核心點是問題，通過倡導(dǎo)住培醫(yī)師積極提出問題，通過解決問題的過程，調(diào)動學(xué)員參與學(xué)習(xí)，提升臨床診斷能力。

2.多學(xué)科結(jié)合的意義

醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)主要為授課老師給學(xué)生授課，學(xué)生課后自己復(fù)習(xí)，其缺點是學(xué)生對臨床實踐能力缺乏[10]。單純的死記硬背，不僅使住培醫(yī)師的實踐能力欠缺，也不易于個人長期堅持，難以培養(yǎng)出優(yōu)秀醫(yī)師。此外，傳統(tǒng)教學(xué)法過于強調(diào)知識積累，對實踐過程中的具體問題具體分析幫助不大。此外，眼科雖然屬于一個相對獨立科目，但仍與不少醫(yī)科存在聯(lián)系，多學(xué)科教學(xué)有利于醫(yī)師站位全局解決問題[11]。因此，對于眼科住陪醫(yī)生開展多學(xué)科教育十分必要。

MDT、CBL和PBL在教學(xué)中各有側(cè)重點。MDT教學(xué)主要為臨床多個學(xué)科綜合成一個組，從各自的角度探討患者病情并提出詳細的診療方案[12]。住培醫(yī)師帶教的過程中使用MDT方法，不僅使住培醫(yī)師學(xué)習(xí)到不同學(xué)科的最新理論知識和技術(shù)，而且能夠很好地培養(yǎng)眼科住培醫(yī)師的臨床邏輯思維，從而全方位的理解復(fù)雜疾病[13]。CBL著重將理論和實踐相結(jié)合，通過真實案例的探討，鼓勵住培醫(yī)師學(xué)以致用[14]。PBL通過以問題為核心，小組討論的模式，培養(yǎng)住培醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力及交流能力。PBL讓住培醫(yī)師通過組建團隊進而集體提出問題并自發(fā)討論，最后由帶教老師進行側(cè)面引導(dǎo)，得出問題的最佳解決方案[15]。眼科住培醫(yī)師不同于一般的實習(xí)學(xué)生，其作為一名臨床醫(yī)師必須對臨床中出現(xiàn)的各種問題及各種疾病不僅需要作出及時的應(yīng)對措施，而且在工作中還需要同事之間的互相協(xié)助，而PBL則可以很好地提高眼科住培醫(yī)師的團隊精神。

眼科是一種醫(yī)學(xué)專業(yè)，專業(yè)性極強，病因多、情況復(fù)雜、診斷難度高。常規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)無法兼顧各類住陪醫(yī)生需求，本院開展的多學(xué)科（MDT-CBL聯(lián)合PBL）的教學(xué)模式，以問題為切入點，發(fā)掘新的理論知識，并提出最佳的解決方案的方法，且與實踐臨床病例相結(jié)合，住培醫(yī)師可根據(jù)自身情況，有選擇性學(xué)習(xí)。住陪醫(yī)生針對疑難雜癥，可提出自己的診療方案，同時可以通過團隊協(xié)助，最后組織多學(xué)科帶教老師會診，指出住培醫(yī)師自己方案中存在的不足及誤診或漏診現(xiàn)象，達到交流學(xué)習(xí)進步的目的[17]。多學(xué)科帶教模式在傳統(tǒng)教學(xué)模式基礎(chǔ)上，充分調(diào)動多學(xué)科師資力量，可有效解決學(xué)不懂、困惑、不會用的問題。本院自從開展了多學(xué)科住培眼科醫(yī)師的教學(xué)模式后，成績和水平顯著提高。

3.眼科帶教過程中多學(xué)科教學(xué)應(yīng)用過程

3.1備課帶教老師依據(jù)住培醫(yī)師教學(xué)目的及內(nèi)容，選擇眼科典型病例或疑難雜癥，有針對性地提出相關(guān)問題。問題的內(nèi)容需要具備一定深度，確保住陪醫(yī)生探討與研究。比如青光眼黃斑病變等，住培醫(yī)師同時圍繞臨床病例及問題，參考書籍資料及網(wǎng)絡(luò)知識，最終得出該類疾病的診斷、鑒別診斷和診療方案[18]。

3.2學(xué)科協(xié)作帶教老師對典型的病例（如糖尿病視網(wǎng)膜病變），組織相關(guān)科室（內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、影像科等）老師一起參與。多學(xué)科工作組的簡要流程如下：首先針對本案病例，住陪醫(yī)師根據(jù)其學(xué)習(xí)和討論成果，匯報診療方案;其次，到場各科室相關(guān)專家進行現(xiàn)場點評，從不同角度分析病例特征特點;最后，整理收集討論成果，指出糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機制之一其與血-視網(wǎng)膜屏障破壞相關(guān)，總結(jié)最佳診療方案。通過這種完整體系的學(xué)習(xí)，有助于住培醫(yī)師對該類疾病更清晰的認識，并熟記診療過程[19]。

4.討論

眼科學(xué)教學(xué)內(nèi)容抽象、不易理解、且內(nèi)容繁多，不僅需要住培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)力強，而且需要帶教醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)且具有邏輯性的理解和積累豐富的臨床實踐經(jīng)驗，才可以使住培醫(yī)師更深入地了解眼科醫(yī)學(xué)知識內(nèi)涵。與多學(xué)科教學(xué)模式相比，傳統(tǒng)教學(xué)模式主要以帶教老師為中心，學(xué)生處于從屬地位，單向灌輸較多，缺少教學(xué)過程中的溝通，學(xué)生是始終處于相對被動的學(xué)習(xí)狀態(tài)，不僅使住培醫(yī)師的主動學(xué)習(xí)力及創(chuàng)造思維力欠缺，而且會在一定程度上導(dǎo)致住陪醫(yī)生依賴心理，無法真正提升臨床診斷能力[22]。相比之下，多學(xué)科教學(xué)模式（MDT-CBL聯(lián)合PBL）應(yīng)用在眼科住培醫(yī)師的教學(xué)，在充分吸收了傳統(tǒng)教學(xué)模式優(yōu)點基礎(chǔ)上，以解決實際問題為導(dǎo)向，充分整合專家資源，可有效豐富住陪醫(yī)生知識視野，提升臨床診斷能力。

基金項目：醫(yī)學(xué)實習(xí)基地建設(shè)工作的研究與實踐（YDJGY18-06）

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