新型冠狀病毒肺炎合并ICU獲得性肌無力1例的診療

郭曉峰，張 鼎，孟東亮△，胡 明

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南 鄭州 450012；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 450012；3.湖北省武漢市肺科醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

2020年1月14日，作者作為援鄂一線人員，在武漢市肺科醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(ICU)收治了1例危重型新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[1]，患者在治療過程中出現(xiàn)重癥監(jiān)護病房獲得性肌無力(ICUAW)，后經(jīng)治療康復(fù)出院。因此，建議ICU醫(yī)師加強對COVID-19患者ICUAW的早期認識，及時干預(yù)，改善患者預(yù)后。

1 臨床資料

患者，男，47歲。因“發(fā)熱、干咳2 d”入院?；颊哂?020年1月7日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽呈陣發(fā)性，無咳痰，自行口服藥物對癥治療，癥狀無緩解。1月9日到武漢市長江醫(yī)院就診，胸部計算機斷層掃描(CT)提示：雙肺斑片狀磨玻璃影；咽拭子檢測新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)RNA：開放閱讀編碼框ORF1ab陽性、核殼蛋白基因N陽性。給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，并進行抗病毒、抗感染、祛痰、增強免疫力等對癥處理，病情無緩解，伴胸悶。1月14日轉(zhuǎn)入武漢市肺科醫(yī)院ICU。既往病史：2型糖尿病病史2年，口服二甲雙胍片500 mg，2次/日，血糖控制在4.6～15.0 mmol/L；脂肪肝病史5年，具體口服藥物不詳；2017年曾在當?shù)蒯t(yī)院行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好；吸煙病史25年，10支/日；飲酒史25年，約2兩/日，未戒。查體：體溫37.8 ℃，脈搏118次/分，呼吸36次/分，血壓138/89 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。精神煩躁，面色蒼白，呼吸急促，兩肺聞及散在濕性羅音。心率118 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，余未發(fā)現(xiàn)陽性體征。血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)127.0 g/L，白細胞計數(shù)(WBC)11.7×109/L，中性粒細胞(N)82.5%，淋巴細胞(L)0.59×109/L，血小板計數(shù)(PLT)120.00×109/L。肝功腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)25 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)25 U/L，總膽紅素(TBIL)7.27 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)2.57 μmol/L、血尿素氮(BUN)7.71 mmol/L，尿肌酐(Cr)57 μmol/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)64.73 mg/L，降鈣素原(PCT)1.35 ng/mL，腦鈉肽(BNP)67.00 pg/mL。心肌酶：肌鈣蛋白I(cTnI)為0.03 ng/mL。咽拭子SARS-CoV-2 RNA檢測：開放閱讀編碼框ORF1ab陽性、核殼蛋白基因N陽性。血氣分析：pH為7.362，PCO2為35.6 mm Hg，PO2為54.8 mm Hg，HCO3為14.3 mmol/L，堿剩余(BE)為-6.5(mmol/L)。心電圖：竇性心動過速。胸部CT：雙肺斑片狀磨玻璃影。確診結(jié)果：(1)COVID-19(危重癥)；(2)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；(3)2型糖尿病。

患者入院后出現(xiàn)呼吸衰竭，給予氣管插管，使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸共59 d，同時給予肌松藥物及鎮(zhèn)靜藥物，以減輕患者對呼吸機的抵抗。采用小劑量皮質(zhì)類固醇減輕炎癥反應(yīng)。1月29日患者血液培養(yǎng)出人葡萄球菌，根據(jù)藥敏對癥治療。1月31日停用肌松及鎮(zhèn)靜藥物后，患者四肢肌力正常。2月20日患者出現(xiàn)高膽紅素血癥，行血漿置換。2月28日給予患者氣管切開、連續(xù)腎功能替代療法(CRRT)。3月1日停用肌松藥物及鎮(zhèn)靜藥物后，發(fā)現(xiàn)患者四肢肌力0級。3月17日患者由氣管切開呼吸機輔助呼吸過渡到高流量吸氧。整個治療期間腸內(nèi)營養(yǎng)；血糖為(14.28±5.74)mmol/L。3月18日經(jīng)專家組會診，醫(yī)學研究委員會(MRC)評分為32分。肌力變化：1月31日患者停用肌松藥物肌鎮(zhèn)靜藥物后，四肢肌力正常；期間因使用肌松及鎮(zhèn)靜藥物，無法評估肌力情況；3月1日停用肌松藥物及鎮(zhèn)靜藥物后，發(fā)現(xiàn)患者四肢肌力為0級。綜合其他因素，考慮該患者為ICUAW，見圖1。3月28日轉(zhuǎn)入康復(fù)療養(yǎng)院繼續(xù)治療，7月15日康復(fù)出院，MRC評分為60分。

圖1 ICUAW患者情況

2 討 論

ICUAW是危重癥患者常見的一種神經(jīng)肌肉疾病并發(fā)癥，其本質(zhì)是骨骼肌功能障礙。2014年，美國胸科協(xié)會擬定ICUAW的定義為：在危重疾病期間發(fā)生發(fā)展、不能用危重疾病以外的其他原因解釋、以全身肢體對稱性肌肉無力的臨床綜合征[2]。研究表明，ICUAW發(fā)病率為25%～67%[3]，會延長患者住院時間及有創(chuàng)機械通氣時間，增加病死率。因此，醫(yī)護人員要加強對ICUAW的認識及防治，有益于重癥患者的康復(fù)。

對稱性肌肉無力發(fā)生于四肢，特別是以近端肌肉區(qū)(如肩部、髖部)最為明顯。有時會累及呼吸肌，而面部肌肉則很少累及。ICUAW可分為危重病性多發(fā)性神經(jīng)病(CIP)、危重病性肌病(CIM)和危重病性多神經(jīng)肌病(CIPNM)[4]。

ICUAW發(fā)病機制仍不明楚，可能與以下病理生理機制有關(guān)：離子通道變化導致神經(jīng)肌肉的興奮性降低[5]；肌球蛋白/肌動蛋白比率下降導致肌肉萎縮[6]；細胞能量代謝障礙引起軸突變性[7]；炎癥介質(zhì)[8]。

ICUAW的高危因素包括：膿毒血癥、制動時間過長、長期機械通氣、神經(jīng)肌肉阻滯劑、高血糖、營養(yǎng)不良及應(yīng)用皮質(zhì)類固醇等[9]。本病例的高危因素包括：長期機械通氣(時間長達59 d)；應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑阿曲庫銨；膿毒血癥；應(yīng)用甲潑尼龍；高血糖：血糖水平為(14.28±5.74)mmol/L；營養(yǎng)不良：長期鼻飼飲食。

關(guān)于ICUAW的診斷，MRC要求對床邊肌肉力量總分進行評估。評估方法包括6組肌群：上肢3組，分別腕背伸的橈側(cè)伸腕肌、肩關(guān)節(jié)前屈及外展的三角肌、屈肘關(guān)節(jié)的肱二頭?。幌轮?組，分別踝關(guān)節(jié)背伸的脛骨前肌、屈髖的髂腰肌、伸膝的股四頭肌。MRC評分為0～60分，采取0～5級評分法：0分，肌肉無收縮，關(guān)節(jié)無活動；1分，肌肉收縮，關(guān)節(jié)無活動；2分，不能對抗重力，但肌肉收縮并可引起關(guān)節(jié)活動；3分，不能對抗阻力，但肌肉收縮可以對抗重力而形成關(guān)節(jié)活動；4分，肌肉收縮能夠?qū)怪械茸枇π纬申P(guān)節(jié)活動；5分，肌肉收縮能夠?qū)怪亓妥枇ν瓿申P(guān)節(jié)活動。MRC總分越高則表示肌力越強，綜合評分低于48分是ICUAW診斷標準[10]。MRC適合清醒患者，對于不清醒患者可以使用電生理檢查[11]及生物標志物(神經(jīng)絲氨酸)[12]。本病例為清醒病人，采用MRC評分法。

目前，ICUAW沒有特效治療策略，主要防治措施包括：治療原發(fā)病(如膿毒血癥等)，積極有效地控制感染；控制高危因素(如高血糖、長期機械通氣及制動)，避免不必要地應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑和皮質(zhì)類固醇激素等；ICU患者應(yīng)早期床上適度活動，神經(jīng)肌肉電刺激及腸內(nèi)營養(yǎng)等[13]。因此，建議ICU醫(yī)師加強對COVID-19合并ICUAW的早期認識，及時干預(yù)，改善患者預(yù)后。