動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)行無癥狀心肌缺血診斷的臨床效果

張曉文

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九七〇醫(yī)院心電圖室 山東 煙臺(tái) 264000）

無癥狀心肌缺血，在各冠心病類型中較特殊，又被稱為隱匿性心肌缺血，特點(diǎn)體現(xiàn)在心絞痛癥狀輕微，而存在心肌血流灌注、心肌異常代謝等情況，若僅憑心絞痛癥狀診斷，會(huì)錯(cuò)過無癥狀心肌缺血治療時(shí)機(jī)，使心臟損傷加劇，需對(duì)無癥狀心肌缺血行早期診斷[1]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，被廣泛應(yīng)用在無癥狀心肌缺血診斷中，經(jīng)運(yùn)動(dòng)量增加后，可觀察到患者心臟耗氧情況，對(duì)心臟缺血情況作出判斷，然無癥狀心肌缺血者發(fā)生群體多為老年人，很難達(dá)到平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)要求，有推廣難度。動(dòng)態(tài)心電圖，作為心電監(jiān)測(cè)途徑，能對(duì)心臟功能行動(dòng)態(tài)觀察，將心臟缺血情況進(jìn)行清晰展示，以提高無癥狀心肌缺血檢出率[2]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖，在臨床均有使用，然對(duì)其無癥狀心肌缺血診斷價(jià)值仍有爭(zhēng)議，故有72例無癥狀心肌缺血者被納入研究，旨在判斷平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

院內(nèi)疑似無癥狀心肌缺血者中，有72例被納入研究，選取時(shí)間為2020年2月—2021年2月。心電圖組：36例，組內(nèi)樣本年齡段42～73歲，均值（57.43±1.69）歲；心肌缺血癥狀出現(xiàn)時(shí)間為2～5個(gè)月，均值（3.33±1.03）個(gè)月；有16例樣本為女性，有20例樣本為男性；行動(dòng)態(tài)心電圖診斷。平板組：36例，組內(nèi)樣本年齡段41～74歲，均值（58.09±1.44）歲；心肌缺血癥狀出現(xiàn)時(shí)間為2～6個(gè)月，均值（3.77±1.11）個(gè)月；有17例樣本為女性，有19例樣本為男性；行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。組間無顯著差異（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者存在心肌缺血癥狀，無心絞痛表現(xiàn)；在同意書上簽字；無溝通障礙；此前無心臟損傷性疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌炎、心肌病者；存在貧血、糖尿病者；心室肥厚者；此前有心臟藥物治療史。

1.2 方法

平板組：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，入院后指導(dǎo)疑似無癥狀心肌缺血者停止臨床藥物服用，檢查前禁煙禁食，在正常血壓狀態(tài)下，檢測(cè)疑似無癥心肌缺血者靜息心電圖，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確定后，對(duì)其行連續(xù)監(jiān)測(cè)操作，達(dá)到運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)后停止即可。運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)：（1）嚴(yán)重心律失常；（2）出現(xiàn)心絞痛；（3）血壓降低幅度超過10 mmHg，或血壓升高超過230 mmHg；（4）體力不支；（5）心率和次級(jí)量運(yùn)動(dòng)心率持平。

心電圖組：動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，入院后停止臨床用藥，讓疑似無癥狀心肌缺血者保持仰臥位，電極片貼好后，對(duì)皮膚行嚴(yán)格處理，保持電極導(dǎo)線固定穩(wěn)定性，防止動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中受到干擾，此過程記錄患者心絞痛發(fā)生情況，并打印動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)報(bào)告，由經(jīng)驗(yàn)豐富者行動(dòng)態(tài)心電圖讀片。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察無癥狀心肌缺血診斷準(zhǔn)確率，此項(xiàng)指標(biāo)以冠脈造影結(jié)果為參考，其中動(dòng)態(tài)心電圖陽性標(biāo)準(zhǔn)如下：變異型心絞痛者，所呈現(xiàn)的ST段抬高幅度需在0.2 mV及以上；ST段下移幅度需在0.1 mV及以上；ST段缺血時(shí)間需保持5 min及以上的間隔。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)如下：有典型心絞痛出現(xiàn)；有血壓降低、心律失常表現(xiàn)；有ST段后移表現(xiàn)，且后移時(shí)間不低于1 min。

觀察無癥狀心肌缺血診斷滿意度，經(jīng)各診斷措施實(shí)施后，由疑似無癥狀心肌缺血者行問卷調(diào)查，在診斷準(zhǔn)確性、診斷時(shí)效性等維度，均讓疑似無癥狀心肌缺血者行各維度自主評(píng)分，0～59分，提示對(duì)無癥狀心肌缺血診斷不滿意，60～79分，提示對(duì)無癥狀心肌缺血診斷相對(duì)滿意，80～100分，提示對(duì)無癥狀心肌缺血診斷非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 24.0檢驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 無癥狀心肌缺血診斷準(zhǔn)確率

心電圖組有97.22%的診斷準(zhǔn)確率，有1例無癥狀心肌缺血者被漏診，平板組有83.33%的診斷準(zhǔn)確率，有6例無癥狀心肌缺血者被漏診，心電圖組的診斷準(zhǔn)確率顯著高于平板組（P＜0.05），見表1。

表1 無癥狀心肌缺血診斷準(zhǔn)確率[n（%）]

2.2 無癥狀心肌缺血診斷滿意度

心電圖組無癥狀心肌缺血診斷滿意度（91.67%）顯著比平板組（72.22%）高（P＜0.05），見表2。

表2 無癥狀心肌缺血診斷滿意度[n（%）]

3 討論

無癥狀心肌缺血，在冠心病者屬特殊類型，高齡者發(fā)生率高，其中冠狀動(dòng)脈損傷、心肌耗氧量增加等，均是其高危因素，在各因素下，心臟供氧量減少，無法保持充足血流灌注，有心肌異常代謝情況，除造成心臟損傷外，腦部神經(jīng)功能也會(huì)被影響，使無癥狀心肌缺血者有生命風(fēng)險(xiǎn)。無癥狀心肌缺血，經(jīng)臨床檢查，可觀察到心臟指標(biāo)異常，但老年人群體檢意識(shí)弱，且此類疾病不會(huì)有嚴(yán)重心絞痛癥狀，典型性不足，常有漏診可能，使無癥狀心肌缺血最佳治療時(shí)機(jī)被錯(cuò)過，有加重心肌缺血的可能，使心臟正常功能無法得到維持[3]。冠脈造影，被臨床認(rèn)為是無癥狀心肌缺血診斷金標(biāo)準(zhǔn)，能準(zhǔn)確觀察到心肌缺血情況，也能判斷心肌缺血嚴(yán)重程度及心臟灌注情況，明確心臟損傷，能調(diào)整治療方案，使無癥狀心肌缺血者預(yù)后改善。然而冠脈造影創(chuàng)傷性大，且對(duì)比劑注射后，可能使無癥狀心肌缺血者有過敏反應(yīng)，也會(huì)增加經(jīng)濟(jì)壓力，很難被無癥狀心肌缺血者接受。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，此前被無癥狀心肌缺血廣泛使用的診斷方式，除對(duì)心臟功能進(jìn)行評(píng)估外，能準(zhǔn)確檢出無癥狀心肌缺血行。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)實(shí)施中，指導(dǎo)無癥狀心肌缺血者行運(yùn)動(dòng)量不斷增加，能讓其保持高心肌耗氧量，使靜息狀態(tài)下心臟異常情況得到突出顯示，以提高無癥狀心肌缺血檢出率。但平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)檢驗(yàn)者運(yùn)動(dòng)能力有要求，對(duì)體質(zhì)較差者、無法接受高負(fù)荷者，很難實(shí)施推廣，也使無癥狀心肌缺血診斷難度增加。動(dòng)態(tài)心電圖，被提出對(duì)無癥狀心肌缺血診斷有獨(dú)特價(jià)值，經(jīng)24h持續(xù)性動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè)，能觀察到心臟指標(biāo)的異常變化，對(duì)ST段變化情況能進(jìn)行明確，使假陰性事件減少[4]。動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)中，經(jīng)心外膜位置放置電極片，向心內(nèi)膜位置不斷推動(dòng)，能觀察到心電圖T波變化情況，使心肌缺血情況得到準(zhǔn)確顯示。單純平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，診斷價(jià)值有限，有無癥狀心肌缺血漏診情況，可能會(huì)加重心臟損傷，對(duì)無癥狀心肌缺血者預(yù)后恢復(fù)有不良影響。而動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)實(shí)施，能有效觀察到心電圖變化情況，明確心臟ST段變化情況，讓無癥狀心肌缺血者得到準(zhǔn)確診斷，且能避免漏診事件，便于無癥狀心肌缺血者行早期治療，以維護(hù)心臟正常功能。

本研究中，心電圖組無癥狀心肌缺血診斷準(zhǔn)確率（97.22%）顯著比平板組（83.33%）高（P＜0.05）。孫聯(lián)國(guó)[5]的研究中，無癥狀心肌缺血診斷準(zhǔn)確率在動(dòng)態(tài)心電圖中（97.0%）比平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（59.7%）高（P＜0.05）。表明動(dòng)態(tài)心電圖有顯著診斷價(jià)值，能提高無癥狀心肌缺血陽性檢出率，能避免假陰性事件，使無癥狀心肌缺血得到及時(shí)治療，以抑制心臟損傷，改善無癥狀心肌缺血者預(yù)后。此外，無癥狀心肌缺血診斷滿意度在心電圖組達(dá)到91.67%，顯著高于平板組72.22%（P＜0.05），表明動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)單方便，無需疑似無癥狀心肌缺血者行過度運(yùn)動(dòng)，其極廣適用范圍，能讓各疑似無癥狀心肌缺血者得到準(zhǔn)確診斷，相比平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的高要求，此診斷方式得到無癥狀心肌缺血者認(rèn)可。

綜上，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)使用范圍有限，經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，可讓無癥狀心肌缺血診斷準(zhǔn)確率提升，也能減輕無癥狀心肌缺血者機(jī)體不適感，在無癥狀心肌缺血診斷中有可行性。