床旁便攜式超聲引導(dǎo)穿刺在普外科危重癥患者中的應(yīng)用價(jià)值

臧福波，謝靜茹，付維利（通訊作者）

（1大連市友誼醫(yī)院健康管理科 遼寧 大連 116001）

（2大連市友誼醫(yī)院肝膽外科 遼寧 大連 116001）

便攜式超聲因其體積小、充電后在無(wú)電源場(chǎng)所可使用、對(duì)檢查場(chǎng)所空間環(huán)境要求少、易于擺放、功能可與大彩超相媲美等優(yōu)勢(shì)而在臨床及急診中應(yīng)用廣泛并發(fā)揮越來(lái)越大的作用。臨床工作中，不少危重癥患者因生命體征不平穩(wěn)或攜帶多個(gè)插管等而不宜搬動(dòng)，部分病人有需要依靠影像手段進(jìn)行介入性診療的指征，床邊便攜式超聲的優(yōu)勢(shì)為這類患者提供了極大的方便，我院利用便攜式超聲為169名危重癥患者進(jìn)行了床邊引導(dǎo)穿刺及置管引流等操作，收到了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2020年4月我院急危重癥、ICU及高齡患者169例，男性99例，女性70例，年齡28～94歲，平均63歲，其中高齡且/或合并其他臟器疾病的急性膽囊炎77例，妊娠期膽囊炎3例，梗阻性黃疸16例（膽總管結(jié)石并膽管炎13例，腫瘤3例），全身狀態(tài)不佳的肝膿腫41例，腹部術(shù)后合并腹腔積液或積膿28例，外傷后腹腔不明性質(zhì)積液3例，全身多臟器膿腫1例。

1.2 儀器與方法

采用多款便攜式彩超儀（泰瑞生、日立等），凸陣探頭，頻率3.5 MHz，輔助穿刺引導(dǎo)架（A、B點(diǎn)），一次性豬尾形穿刺引流套管針（管徑8.5～12 F），20 cm 18G經(jīng)皮肝膽管穿刺針，60 cm 0.035泥鰍導(dǎo)絲。全部患者病情較重不便搬動(dòng)，均以便攜式彩超在床邊檢查，了解病變部位、膽囊大小及膽管擴(kuò)張程度、膿腫及積液的分布情況，根據(jù)病變部位，避讓重要血管、膽管、腸管等，膽囊穿刺盡可能經(jīng)過(guò)一定厚度肝實(shí)質(zhì)并經(jīng)過(guò)膽囊床；右肝穿刺經(jīng)肋間隙避開膈肌，無(wú)法避開可以經(jīng)過(guò)但要避開肺組織；操作由超聲醫(yī)生及普外科醫(yī)生協(xié)作完成。超聲引導(dǎo)穿刺分3種：膽囊及膽管穿刺減壓、沖洗并置管引流；膿腫及積液穿刺抽液并沖洗至清，不留管；膿腫及積液穿刺沖洗后置管引流。穿刺方式：套管針直接穿刺及導(dǎo)絲法，即一步法與二步法，原則：（1）膽囊穿刺：患者意識(shí)清晰，可以屏氣配合的多采用一步法；不能配合、呼吸幅度大的病人多采取二步法。不論哪種方法，膽囊穿刺置管引流均要經(jīng)過(guò)一定厚度肝實(shí)質(zhì)，選擇經(jīng)肋間進(jìn)針，置管行程長(zhǎng)穩(wěn)定性好，免不經(jīng)膽囊床的直接穿刺，以免發(fā)生近期脫管時(shí)膽漏的現(xiàn)象。（2）膽管穿刺均采用二步法。（3）膿腫及積液：病灶小于5 cm，且病灶位于圖像中遠(yuǎn)場(chǎng)的采用導(dǎo)絲法即二步法；病灶大于5 cm，且患者能呼吸配合，或雖不能呼吸配合但呼吸之間預(yù)計(jì)針尖位置仍在理想目標(biāo)范圍內(nèi)的采用套管針直接進(jìn)針法即一步法。小于3 cm的積膿（液）采取單純穿刺抽液沖洗，大于3 cm的積膿（液）及膽囊、膽管穿刺均采取留置引流管，帶管時(shí)間5 d以上。常規(guī)消毒鋪巾，確定穿刺點(diǎn)，局部浸潤(rùn)麻醉至腹膜。一步法：尖刀刺開皮膚，將穿刺引導(dǎo)線盡可能置于靶區(qū)中心，動(dòng)態(tài)直視下，能呼吸配合囑屏氣后進(jìn)針，不能呼吸配合的在理想時(shí)段快速進(jìn)針，見針尖到達(dá)理想位置后，先退出實(shí)心金屬針，回抽液看到內(nèi)容后，釋放穿刺導(dǎo)管的金屬管芯原位不退，將軟質(zhì)導(dǎo)管推送入腔內(nèi)，依據(jù)腔大小送入5 cm左右，再將針芯退出，確認(rèn)通暢后拉緊豬尾線。二步法：先用套管針引導(dǎo)穿刺入靶點(diǎn)內(nèi)，抽出內(nèi)容后引入泥鰍導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲引入帶金屬芯的導(dǎo)管，確定進(jìn)入腔內(nèi)后操作同一步法。用生理鹽水（臨床不建議加抗生素）盡量反復(fù)沖洗至清，可靠固定導(dǎo)管后接引流袋。12F導(dǎo)管穿刺需要二步法，并在交換導(dǎo)絲后脫離引導(dǎo)針槽，引導(dǎo)探頭移至旁邊監(jiān)視。

2 結(jié)果

本組病例在床旁便攜式超聲引導(dǎo)下穿刺均成功，169例中膽囊及膽管穿刺96例，其余73例膿腫及積液病例中單一病灶54例，多發(fā)病灶19例，計(jì)98個(gè)病灶，抽出膿液或積液5～500 mL，分布在肝臟、肝周，腹盆腔，見表1。

表1 膿腫及積液病灶分布、直徑（個(gè)）

所有穿刺抽出物均做細(xì)菌培養(yǎng)，其中除了腫瘤梗阻3例陰性外，其他均為陽(yáng)性（其中有6例血培養(yǎng)陽(yáng)性并與抽取液培養(yǎng)結(jié)果一致），以大腸桿菌屬及肺炎克雷伯菌最多，肝膿腫有2例為金黃色葡萄球菌，并都有異臭味，但性狀不同，見表2。

表2 抽取物性質(zhì)

穿刺并發(fā)癥情況：本組169例病人計(jì)穿刺194例次，每一靶點(diǎn)均一次穿刺成功，留置引流管144例次，一步法直接引導(dǎo)穿刺120例次，二步法引導(dǎo)穿刺74例。1例在二步法膽囊穿刺交換導(dǎo)管時(shí)膽汁自穿刺道溢出致病人劇烈腹痛（在交換導(dǎo)絲前抽出部分膽汁或經(jīng)過(guò)肝實(shí)質(zhì)超過(guò)3 cm可以避免或減輕膽汁溢出），在快速引入導(dǎo)管減壓后膽汁流出即可停止，3例肝膿腫穿刺當(dāng)時(shí)膿腔內(nèi)出血，在沖洗后閉管30 min再開放，次日沖洗，不再出血。無(wú)血?dú)庑丶盁o(wú)穿出膽囊的膽漏、穿破腸管的腸瘺等。24 h內(nèi)無(wú)意外脫管。

3 討論

便攜式床旁超聲由于不受環(huán)境、場(chǎng)合、病人狀態(tài)、設(shè)備要求等因素影響，在臨床工作中，常常遇到高齡、大型手術(shù)早期、呼吸機(jī)輔助呼吸等不宜搬動(dòng)的病人，需要施行床旁診療，有的病例可能要多次超聲引導(dǎo)下穿刺治療，對(duì)于上述情況搬運(yùn)途中勢(shì)必有風(fēng)險(xiǎn)及不便利，況且部分病人是不宜搬動(dòng)的。我們多年的便攜式超聲廣泛用于床旁以來(lái)，正是由于它的便捷適應(yīng)證廣泛治療精準(zhǔn)創(chuàng)傷性小及少見并發(fā)癥，使需要穿刺引流治療的危重病人獲益，也為臨床診療工作帶來(lái)極大便利[1-2]。

以往對(duì)本文里的病例多采用麻醉下膽囊造瘺術(shù)、膿腫切開引流術(shù)等創(chuàng)傷性較大的處理，無(wú)論是麻醉還是手術(shù)都具有極高風(fēng)險(xiǎn)，并且術(shù)后病人恢復(fù)極具困難，死亡率高。經(jīng)過(guò)我們多年的診療工作，在定位引導(dǎo)及有創(chuàng)操作中重點(diǎn)是：經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師與技術(shù)熟練并有很好局部解剖的外科醫(yī)師來(lái)操作是至關(guān)重要的前提，這樣可保證“一針見血”減少反復(fù)穿刺的副損傷。經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師可以認(rèn)證準(zhǔn)確、快速定位，并給術(shù)者提供最佳的穿刺路徑[2]（行程短、途經(jīng)無(wú)大膽管、血管及腸管等重要組織結(jié)構(gòu)），在超聲介入診療中外科醫(yī)師的穩(wěn)準(zhǔn)快素質(zhì)，既能達(dá)到確切的診療目的，又能在出現(xiàn)并發(fā)癥后做出進(jìn)一步處理（血?dú)庑?、穿刺針道出血、腔?nèi)出血、膽漏、腸漏）的決定，使超聲醫(yī)師不存在“恐慌”感。兩者的默契配合可減少和避免不該出現(xiàn)的并發(fā)癥[3]。

因此，我們認(rèn)為便攜式超聲在危重病人的穿刺引流治療膽道梗阻、腹腔各類積液及膿腫中，具有便捷、創(chuàng)傷小、安全可靠、引導(dǎo)準(zhǔn)確及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[4-5]，技術(shù)熟練的超聲科與普外科醫(yī)師良好配合使病人獲益，其臨床效果好值得推廣。