大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合銀杏達莫注射液治療重型顱腦損傷臨床療效及其對血清泛素羧基末端水解酶L1、可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體水平影響

鄭忠濤， 祝 葉， 李 霞

?？谑腥嗣襻t(yī)院 1.神經(jīng)外科；2.老年病科， 海南 ?？?570208；3.萬寧市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，海南 萬寧 571500

顱腦損傷是臨床較常見的顱腦外傷疾病，重型顱腦損傷患者常會合并水、電解質(zhì)紊亂、高滲高血糖非酮癥性昏迷甚至發(fā)生腦死亡[1]。重型腦損傷患者由于局部病灶部位的炎性反應以及水腫對腦組織的壓力升高，顱內(nèi)壓力顯著升高[2]。目前，對于顱內(nèi)壓力較高患者的治療主要采用去骨瓣減壓術(shù)[3]。銀杏達莫可清除病灶部位自由基，改善其血運情況。泛素羧基末端水解酶L1(ubiquitin carboxy terminal hydrolases L1，UCH-L1)在大腦組織中含量豐富，隨著損傷的進一步發(fā)展，UCH-L1呈現(xiàn)下降趨勢[4]?？扇苄阅蚣っ感屠w溶酶原激活物受體(soluble urokinase plasminogen activator receptor，suPAR)可通過分析局部病灶部位的纖溶系統(tǒng)，判斷其預后[5]。本研究旨在探討大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合銀杏達莫注射液治療重型顱腦損傷患者的臨床療效及其對UCH-L1、suPAR水平的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年2月收治的86例重型腦損傷患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者A組與B組，每組各43例。A組：男性23例，女性20例；年齡(37.02±12.14)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.69±7.92)kg/m2；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)為(6.25±1.62)分；格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)為(2.57±1.25)分；高空墜落傷12例，車禍傷24例，其他原因外傷7例；廣泛性腦挫傷11例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)出血7例，彌散性軸索損傷5例，腦內(nèi)血腫9例，硬膜外血腫11例。B組：男性18例，女性25例；年齡(36.42±12.55)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.41±7.54)kg/m2；GCS為(6.05±1.47)分；GOS為(2.31±1.30)分；高空墜落傷13例，車禍傷20例，其他原因外傷10例；廣泛性腦挫傷14例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)出血6例，彌散性軸索損傷4例，腦內(nèi)血腫10例，硬膜外血腫9例。兩組患者的臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)所有患者符合顱腦損傷重型診斷標準[6]；(2)GCS為3～8分；(3)所有患者均為損傷后24 h內(nèi)入院；(4)所有患者均具備開顱手術(shù)指征。排除標準：(1)合并其他危及生命的疾??；(2)入院時已經(jīng)無自主呼吸，瞳孔散大；(3)存在凝血功能障礙；(4)嚴重心、肝、腎功能障礙；(5)對本研究藥物過敏。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患者均采用大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，針對患者的高滲高血糖狀態(tài)及時進行降糖治療，針對患者的腦出血狀況及時進行止血治療和腦血腫的利尿脫水治療。去骨瓣減壓術(shù)：術(shù)前進行常規(guī)備皮以及CT檢查，確定患者的血腫部位，術(shù)前6 h禁食，常規(guī)放置尿管。靜脈點滴抗生素，預防術(shù)中感染。術(shù)中，患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，手術(shù)部位肩下墊高20 cm，自顴弓向上，耳屏前1 cm，繞過耳廓，圍繞頂結(jié)節(jié)到矢狀線中點，沿中線旁開2 cm向前道發(fā)際線形成皮瓣，額骨顴突后方進行打孔，沿額結(jié)節(jié)靠近中線進行第2次打孔，耳前靠近顳底進行第3次打孔。打孔完成后，清除患者腦膜外血腫，同時從患者的顳前部開始切開硬腦膜，再做“T”字弧形切開，同時懸吊患者硬膜，充分顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除硬膜下血腫，徹底止血，減張縫合硬腦膜，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。B組患者在此基礎上聯(lián)合采用銀杏達莫注射液(湖北民康制藥有限公司，國藥準字：H42022870)，將其25 ml溶于0.9%氯化鈉溶液，靜脈滴注，每日2次，治療8周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 治療8周后，采用GOS[7]對兩組患者的臨床療效進行分析，1分為死亡；2分為植物生存；3分為重度殘疾，日常生活需要照料；4分為輕度殘疾可獨立生活；5分為恢復良好，但局部有輕度缺陷。

良好預后率=(恢復良好+輕度殘疾)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.3.2 神經(jīng)功能 GCS[8]主要對患者的睜眼情況、語言、運動能力進行綜合評估。GCS評估標準：13～14分為輕度昏迷；9～12分為中度昏迷；3～8分為重度昏迷；評分<3分為因氣管插管導致無法發(fā)聲。日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)量表[9]主要通過患者的乘車、購物、做家務、洗衣、做飯、打電話、理財、服藥等8項日常生活能力進行評價。ADL量表評價標準：患者生活自理為100分；60～99分生活基本自理；40～60分生活需要協(xié)助；20～40分生活需要很大協(xié)助；評分<20分生活完全依賴。愛潑沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)[10]主要評價患者的瞌睡情況，分數(shù)越高，患者的瞌睡傾向越明顯。

1.3.3 血清UCH-L1、suPAR水平 采集患者靜脈血4 ml，3 500 r/min離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測患者治療前及治療后8周的UCH-L1、suPAR水平。

1.3.4 炎性反應 采取酶聯(lián)免疫法檢測患者治療前及治療后8周白細胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)以及白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平。

1.3.5 不良反應 觀察兩組患者治療期間惡心、頭暈以及皮膚過敏等不良反應的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 B組患者的良好預后率為69.8%(30/43)，顯著高于A組的37.2%(16/43)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者的神經(jīng)功能比較 治療前，兩組患者的GCS、GOS、ADL、ESS比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的GCS、GOS、ADL、ESS均顯著升高，且B組患者GCS、GOS、ADL、ESS高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的神經(jīng)功能比較評分/分)

2.3 兩組患者的血清UCH-L1、suPAR水平比較 治療前，兩組患者的UCH-L1、suPAR水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的UCH-L1、suPAR水平均顯著下降，且B組患者的UCH-L1、suPAR水平顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的血清UCH-L1、suPAR水平比較

2.4 兩組患者的血清炎性因子水平比較 治療前，兩組患者的IL-1β、TNF-α以及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的IL-1β、TNF-α以及IL-6均顯著下降，且B組患者的IL-1β、TNF-α以及IL-6水平明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的炎性因子水平比較

2.5 兩組患者的不良反應發(fā)生情況比較 兩組患者的不良反應(惡心、頭暈以及皮膚過敏等)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者的不良反應發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

重型顱腦損傷起病較急，病理生理學機制較復雜，患者通常預后較差[11]。采用去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損，可有效清除患者顱腦損傷部位血腫，從而降低患者的水腫以及腫脹情況。但術(shù)中不可避免的失血、顱腦局部營養(yǎng)物質(zhì)缺乏以及潛在的神經(jīng)損傷均可造成患者的不良預后。雖然去骨瓣減壓術(shù)可有效降低患者的局部顱內(nèi)壓力，但局部炎性反應造成的氧化應激水平下降不明顯[12]。銀杏達莫能夠明顯改善重型顱腦損傷患者的局部微循環(huán)和神經(jīng)功能，并具有抗血栓作用[13]。本研究中，B組患者的臨床療效顯著優(yōu)于A組，兩組患者的GCS、GOS、ADL及ESS評分均顯著升高，且B組患者高于A組。這說明，大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合銀杏達莫注射液治療可顯著降低患者內(nèi)皮細胞的損傷能力，提高腦組織以及神經(jīng)元細胞的新陳代謝能力。有研究顯示，suPAR水平能夠反映患者病灶部位的高凝狀態(tài)，這是由于在高凝狀態(tài)下，患者的suPAR成分大量脫落，從而參與局部外周血循環(huán)的血腫形成[14]。武曉靈等[15]在對重癥顱腦損傷患者的研究中證實，患者的血清suPAR水平與D-二聚體呈顯著相關(guān)性，通過分析患者的suPAR水平，可進一步分析病灶部位的凝血狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的suPAR水平均降低，且B組患者suPAR水平明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合銀杏達莫注射液治療能夠顯著降低患者的高凝狀態(tài)。UCH-L1是重型顱腦損傷的重要生理學指標，其分子量較小，容易在患者的血腦屏障中穿過。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著顱腦損傷的疾病進展，患者的UCH-L1水平顯著升高，且在對顱腦損傷患者的預后分析中，死亡患者的UCH-L1顯著高于存活患者[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的UCH-L1水平均降低，且B組患者UCH-L1水平明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明，大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合銀杏達莫注射液治療，能有效改善患者的預后。有研究顯示，標準大骨瓣開顱減壓術(shù)能有效改善重型顱腦損傷患者腦血流動力學指標水平，降低血清炎性因子水平，減輕患者昏迷程度，改善預后[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的血清炎性因子IL-1β、TNF-α以及IL-6水平均下降，且B組患者的IL-1β、TNF-α以及IL-6水平明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示，大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合銀杏達莫注射液治療重型顱腦損傷的臨床療效顯著。本研究中，兩組患者的不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這提示大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合銀杏達莫注射液治療重型顱腦損傷的安全性較好。

綜上所述，大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合銀杏達莫注射液治療重型顱腦損傷的臨床療效較佳，安全性較好，患者血清UCH-L1、suPAR水平均明顯下降。