不同病因左心室肥厚間歇性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況和心率變異性指標(biāo)分析

張文婷，李方江，任淑珍，張愛婷，劉玉玉，程佳媛，要彤

(河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院 a.心臟功能檢查科，b.心血管內(nèi)科，河北 張家口 075000)

高血壓及其他器質(zhì)性心臟病(如冠心病、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病)均可致左心室肥厚。左心室肥厚為心臟器質(zhì)性病變，影響心肌收縮及血供，尤其是心臟的左束支較為粗短，且較右束支阻滯少見，一般均見于冠心病心肌梗死、肥厚性心肌病、高血壓左心室肥厚伴勞損等器質(zhì)性心臟病。其中左心室肥厚的患者隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)不同程度的左心室肥厚伴勞損、間歇性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)、永久性LBBB的心電圖表現(xiàn)[1-2]。心率變異性(heart rate variability，HRV)分為時域指標(biāo)及頻域指標(biāo)，反映了迷走及交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，常作為判斷多種心血管疾病及心源性猝死預(yù)后的指標(biāo)。研究表明，高血壓及冠心病患者HRV時域指標(biāo)全部竇性心律NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差(standard diviation of NN intervals，SDNN)正常范圍為102～180 ms，小于50 ms為不正常，其與靶器官損害程度成反比，與快速性心律失常發(fā)生率呈正相關(guān)，頻域指標(biāo)極低頻功率(very low frequency，VLF)、高頻功率(high frequency，HF)常與交感、迷走神經(jīng)興奮性相關(guān)[3]。本研究主要探討不同病因左心室肥厚間歇性完全性LBBB發(fā)生情況及HRV指標(biāo)的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年8月至2020年8月河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟功能檢查科收治的左心室肥厚患者200例，結(jié)合24 h動態(tài)血壓監(jiān)測、心臟超聲、12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖、冠狀動脈造影和病史將患者分為四組，其中肥厚性心肌病左心室肥厚組26例，男14例、女12例，年齡40～72歲，平均(59±10)歲；主動脈瓣狹窄左心室肥厚組30例，男12例、女18例，年齡48～74歲，平均(60±9)歲；冠心病左心室肥厚組64例，男24例、女40例，年齡46～80歲，平均(60±18)歲；高血壓左心室肥厚組80例，男42例、女性38例，年齡55～78，平均(65±12)歲。各組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選患者均排除腦出血、腦梗死、先天性心臟病、嚴(yán)重心力衰竭及嚴(yán)重心律失常患者。本研究獲得河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2方法 采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀(江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司，S5-1相控陣心臟探頭，測量頻率為1.0～5.0 MHz)分別測量舒張末期室間隔厚度、左心室后壁厚度和左心室內(nèi)徑，其中室間隔和(或)左心室壁厚度>11 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑≥55 mm，左心室重量指數(shù)男性>125 g/m2，女性>110 g/m2診斷為左心室肥厚[4]。十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖診斷左心室肥厚，采用日本光電常規(guī)ECG1500P十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)檢查常規(guī)心電圖。左心室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)：①左心室高電壓RV5+SV1女性>3.5 mV(男性>4.0 mV)，RI>1.5 mV，RavL>1.2 mV，RavF>2.5 mV；②QRS波電軸0°～30°；③QRS波群時限為0.09～0.11 s；④R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，伴有T波低平、雙向或倒置。其中符合第①項(xiàng)加②～④項(xiàng)中任一項(xiàng)即可診斷為左心室肥厚[4]。

采用迪姆軟件(北京)有限公司的24 h動態(tài)心電圖記錄盒(DMS300-4A)記錄所有患者動態(tài)心電圖，記錄時間不少于23 h，事先確?；颊咭缽男粤己?，采用美國myocadial scan動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，專人分析，剔除偽差，計(jì)算所有患者間歇性LBBB的發(fā)生率及HRV時域指標(biāo)(SDNN)及頻域指標(biāo)(VLF、HF)。

2 結(jié) 果

2.1各組左心室肥厚患者間歇性完全性LBBB發(fā)生率的比較 肥厚性心肌病致左心室肥厚組間歇性完全性LBBB發(fā)生率為7.69%(2/26)，主動脈瓣狹窄左心室肥厚組為6.67%(2/30)，冠心病左心室肥厚組為28.12%(18/64)，高血壓左心室肥厚組為30.00%(24/80)，四組間歇性完全性LBBB發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.961，P=0.008)，其中冠心病左心室肥厚組、高血壓左心室肥厚組高于肥厚性心肌病左心室肥厚組(χ2=4.804,P=0.037，χ2=5.662，P=0.017)，主動脈瓣狹窄左心室肥厚組與肥厚性心肌病左心室肥厚組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.023，P=1.000)；冠心病左心室肥厚組、高血壓左心室肥厚組高于主動脈狹窄左心室肥厚組(χ2=6.040,P=0.013，χ2=7.063，P=0.006)，冠心病左心室肥厚組與高血壓左心室肥厚組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.071，P=0.865)。

2.2各組患者HRV時域指標(biāo)、頻域指標(biāo)比較 各組HRV時域指標(biāo)SDNN比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，高血壓左心室肥厚組SDNN高于肥厚性心肌病左心室肥厚組、主動脈狹窄左心室肥厚組、冠心病左心室肥厚組(P<0.05)，主動脈狹窄左心室肥厚組、冠心病左心室肥厚組與肥厚性心肌病左心室肥厚組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，冠心病左心室肥厚組與主動脈狹窄左心室肥厚組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組頻域指標(biāo)VLF、HF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組左心室肥厚患者HRV時域指標(biāo)、頻域指標(biāo)比較 [M(P25,P75)]

3 討 論

間歇性LBBB作為永久性LBBB的前期發(fā)展過渡階段，在臨床上較少見，心肌缺血、心臟瓣膜病、肥厚性心肌病等心肌缺血程度加重時，左束支因供血不足有效不應(yīng)期及相對不應(yīng)期在其傳導(dǎo)受損的基礎(chǔ)上發(fā)生病理性延長，治療后臨床癥狀得到緩解，阻滯程度減輕，心電圖恢復(fù)正常，表現(xiàn)為間歇性LBBB的心電現(xiàn)象，尤其是心率較快時，心肌耗氧量增加，此種現(xiàn)象加重，也稱為頻率依賴性間歇性LBBB。隨著患者病情的發(fā)展，癥狀加重，可能發(fā)展為永久性LBBB[5]。間歇性LBBB作為高血壓、冠心病、心肌病、心臟瓣膜病等心臟器質(zhì)性疾病的前期篩查手段，能夠早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行臨床干預(yù)，降低致死、致殘率[6]。

HRV是指連續(xù)心搏間瞬時心率的微小差異，常用來衡量自主神經(jīng)系統(tǒng)對竇房結(jié)自律性的調(diào)制，HRV最早由婦產(chǎn)科醫(yī)師Hon和Lee在1965年提出，他們在胎兒宮內(nèi)窘迫的研究中首次用R-R間距監(jiān)測胎兒心率，發(fā)現(xiàn)心率變化減少可提示胎兒宮內(nèi)窘迫[7]。有研究報(bào)道了心肌梗死后HRV降低與惡性心律失常事件、心臟性猝死相關(guān)[8]。隨著研究的深入，HRV分析在鑒別心臟神經(jīng)官能癥與器質(zhì)性心臟病、初篩睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、預(yù)測運(yùn)動誘發(fā)心臟病易感性等方面的研究不斷完善[9]。正常情況下，交感神經(jīng)興奮，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心肌電活動傳導(dǎo)速度加快；迷走神經(jīng)興奮，心率減慢，心肌收縮力及心肌細(xì)胞電活動傳導(dǎo)速度均減慢[10]。HRV分析最常用的兩種分析方法包括時域分析法及頻域分析法，其中時域分析指標(biāo)SDNN表示反映了交感-迷走兩種神經(jīng)系統(tǒng)的作用，與心源性猝死的發(fā)生率成反比，其中SDNN<50 ms較不減少者預(yù)后的危險性顯著增加，用來預(yù)測心肌梗死的預(yù)后和心律失常發(fā)生情況。頻域分析指標(biāo)包括總頻功率、VLF、低頻功率、HF。其中總頻功率反映總的自主神經(jīng)功能；VLF反映交感神經(jīng)張力；低頻功率反映交感與迷走神經(jīng)的雙重活性，以交感神經(jīng)為主；HF反映迷走神經(jīng)張力[11-14]。高血壓、糖尿病、冠心病、心肌病等患者的HRV會出現(xiàn)不同程度的下降[15-16]，間歇性LBBB又稱頻率依賴性LBBB，多發(fā)生于心率較快時，不除外與快速性心律失常相關(guān)，因此其可與HRV時域頻域指標(biāo)結(jié)合對高血壓、冠心病、肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄等病因所致左心室肥厚患者進(jìn)行診斷，高血壓、冠心病、主動脈瓣狹窄及肥厚性心肌病所致不同病因左心室肥厚患者間HRV指標(biāo)、間歇性LBBB發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，冠心病左心室肥厚組、高血壓左心室肥厚組高于肥厚性心肌病左心室肥厚組和主動脈狹窄左心室肥厚組(P<0.05)，考慮間歇性LBBB為永久性LBBB及左心室肥厚伴勞損的前期表現(xiàn)，尤其多見于高血壓左心室肥厚及慢性冠心病致左心室肥厚的患者。其中高血壓所致的間歇性LBBB不可逆轉(zhuǎn)，冠心病所致的間歇性LBBB常隨著干預(yù)處理自行恢復(fù)[19-21]。本研究結(jié)果顯示，高血壓左心室肥厚組HRV時域指標(biāo)SDNN較其余三組偏高(P<0.05)，其余三組間SDNN比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明高血壓左心室肥厚患者心源性猝死風(fēng)險較低，高血壓左心室肥厚患者更易受到交感-迷走神經(jīng)綜合作用的影響，高血壓左心室肥厚患者交感神經(jīng)興奮性增高，快速性心律失常(室性期前收縮、房性期前收縮、室性心動過速等)發(fā)生率較高，其中間歇性LBBB又多發(fā)生于心率較快時，因此高血壓左心室肥厚組、冠心病左心室肥厚組間歇性LBBB發(fā)生率高于其他病因所致左心室肥厚組。本研究中四組HRV頻域指標(biāo)VLF、HF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮頻域指標(biāo)個體差異較大，與作息、活動有關(guān)。

綜上所述，不同病因左心室肥厚患者間歇性LBBB發(fā)生率與HRV時域指標(biāo)差異顯著，高血壓左心室肥厚組心率變異性時域指標(biāo)高于其他病因所致左心室肥厚患者，高血壓左心室肥厚及冠心病左心室肥厚患者間歇性LBBB發(fā)生率偏高。