肱骨近端骨折術(shù)后皮質(zhì)支撐方式對(duì)患者功能預(yù)后的影響

王 凱,李 寧,郭家良,宋朝暉

(1.華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院骨五科，河北 邯鄲 056200；2.河北省邯鄲市第四醫(yī)院心內(nèi)二科，河北 邯鄲 056000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院湘江院區(qū)骨三科，河北 石家莊 050035；4.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051)

近些年來(lái)隨著人口老齡化加劇，肱骨近端骨折的患者也成倍增加，到本世紀(jì)中葉肱骨近端骨折的發(fā)生率會(huì)增長(zhǎng)近兩倍[1-4]。對(duì)于少數(shù)比較復(fù)雜的骨折、骨折脫位以及青少年患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療是最佳選擇。但是對(duì)某些移位不多，骨折類型較為普通的骨折，目前對(duì)其最佳治療方式尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，眾多學(xué)者仍然具有很大爭(zhēng)議。肱骨近端手術(shù)治療方式包括：非手術(shù)治療、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以及肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]。在最近的一項(xiàng)關(guān)于手術(shù)和非手術(shù)治療肱骨近端骨折的臨床隨機(jī)對(duì)照研究中，作者經(jīng)過(guò)兩年的隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)和非手術(shù)的最后功能恢復(fù)效果是一致的[6]。但對(duì)某些復(fù)雜肱骨近端骨折類型進(jìn)行手術(shù)治療仍然是首選。手術(shù)方式的選擇與復(fù)位質(zhì)量將嚴(yán)重影響患者的功能預(yù)后。因此，目前一般主張肱骨近端骨折實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，尤其是內(nèi)側(cè)柱的解剖復(fù)位，否則會(huì)對(duì)患者的功能預(yù)后產(chǎn)生重要影響。Chang等[7]提出股骨前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐方式，認(rèn)為陽(yáng)性支撐才是符合髖部生物力學(xué)解剖的復(fù)位方式 。同時(shí)，也有越來(lái)越多的術(shù)者認(rèn)識(shí)到了內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性對(duì)于肱骨近端骨折預(yù)后功能的重要性。而對(duì)于肱骨近端復(fù)位后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的不同支撐方式(非解剖復(fù)位)，是否對(duì)患者術(shù)后功能產(chǎn)生影響尚沒(méi)有相關(guān)研究，為此，我們也進(jìn)行了術(shù)后至少1年的隨訪，并對(duì)肱骨近端骨折術(shù)后支撐方式及術(shù)后功能進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇 2017年2月—2018年12月華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院入院的87例肱骨近端骨折患者，年齡55～65歲。隨訪至少1年以上，我院倫理委員會(huì)認(rèn)為本項(xiàng)研究?jī)?nèi)容、研究方案和標(biāo)準(zhǔn)符合我院倫理委員會(huì)要求。本研究經(jīng)過(guò)所有患者陽(yáng)性支撐組共38例患者，其中男性14例，女性24例，Neer分型中二部分骨折、三部分以及四部分骨折數(shù)分別為7、29、2。陰性支撐組共49例，其中男性14例，女性35例。Neer分型中二部分骨折、三部分以及四部分骨折數(shù)分別為13、33、3。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較Table 1 Demographic data between two groups

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為于我院就診的>18歲肱骨近端骨折患者。患者骨折塊移位>1 cm，肱骨頭干相分離以及嚴(yán)重的成角(頭干傾斜角<90 °或>160 °)骨折患者。無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的患者，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換的患者，病理性骨折的患者，不愿參加隨訪的患者，骨折伴發(fā)神經(jīng)血管損傷的患者，有認(rèn)知障礙的患者。高血壓未進(jìn)行藥物控制的患者以及糖尿病未進(jìn)行正規(guī)藥物治療的患者也被排除在外。我們根據(jù)粗隆間骨折關(guān)于前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐方式來(lái)定義肱骨近端內(nèi)側(cè)柱皮質(zhì)支撐方式。陽(yáng)性支撐是指肱骨頭骨塊的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于肱骨近端骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的內(nèi)上方。陰性支撐是指肱骨頭骨塊的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨近端骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的外上方，被證明為陰性支撐[4]。皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)且為解剖復(fù)位的患者，沒(méi)有納入本研究討論范圍。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.3手術(shù)步驟 手術(shù)有3名高年資醫(yī)師分別進(jìn)行，手術(shù)入路均為三角肌劈開(kāi)入路，暴露肱骨近端，復(fù)位器復(fù)位粉碎的骨折塊，糾正內(nèi)翻外翻、復(fù)位大結(jié)節(jié)骨折，以克氏針臨時(shí)固定，或者絲線維持固定。透視位置滿意后，給予鎖定接骨板固定(Synthes,Oberdorf,Switzerland)，鋼板保證放置于肱骨大結(jié)節(jié)下方5～8 mm處，整體鋼板位于結(jié)節(jié)間溝后方1 cm。術(shù)后四周禁止劇烈活動(dòng)，手術(shù)組患者術(shù)后2 d開(kāi)始部分活動(dòng)，進(jìn)行鐘擺和有限制的被動(dòng)活動(dòng)?；颊呖祻?fù)訓(xùn)練幅度不能自行增加，必須嚴(yán)格遵照醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行。

1.4術(shù)后隨訪 早期內(nèi)固定失敗定義為6周內(nèi)的復(fù)位丟失，晚期內(nèi)固定失敗定義為六周后的復(fù)位丟失。肱骨頭壞死定義為肱骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙消失。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎定義為關(guān)節(jié)間隙消失，軟骨下骨壞死不伴有頭塌陷。短期、長(zhǎng)期隨訪以書(shū)面方式進(jìn)行，完成問(wèn)卷調(diào)查。其中包括Oxford肩關(guān)節(jié)評(píng)分(oxford shoulder score，OSS)，臂、肩、手評(píng)分，(disabilities of arm,shoulder and hand，DASH)以及疼痛評(píng)分(visual analogue scale，VAS)。OSS評(píng)分包括對(duì)疼痛、睡眠、日?；顒?dòng)等的評(píng)估(12～60分)。結(jié)果較差(12～20分)、滿意(21～30分)、較好(31～40分)、非常滿意(41～60分)。DASH評(píng)分是患者的主觀評(píng)分，評(píng)分結(jié)果分為沒(méi)有殘疾(0分)到嚴(yán)重殘疾(100分)、0～15分代表優(yōu)秀，16～40分代表滿意，>40分代表不滿意。VAS評(píng)分值為(0～10分)，數(shù)值越大代表疼痛越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

最終納入2017年2月—2018年12月我院入院的87例肱骨近端骨折患者，年齡55～65歲。所有患者骨折均愈合，沒(méi)有內(nèi)固定失敗、二次脫位或者螺釘穿出的并發(fā)癥出現(xiàn)(圖1)。所有患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的影像學(xué)資料顯示再手術(shù)率兩組均為零，術(shù)后1年取鋼板的患者為55例，其余尚未入院取出。OSS評(píng)分、DASH評(píng)分、VAS評(píng)分差異在6、12個(gè)月差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2，圖2。

表2 術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月功能評(píng)分Table 2 The functional outcomes at 6 and 12 months after operation 分)

圖1 患者,女性,60歲,外傷導(dǎo)致右肩肱骨近端骨折(外科頸骨折),術(shù)后得到完美愈合,無(wú)后遺癥A.術(shù)前正位;B.術(shù)后正位Figure 1 A 60-year-old female suffered fracture of right proximal humerus(surgical neck fracture) due to trauma, which had perfect fracture union without sequelae圖2 患者,女性,59歲,摔傷導(dǎo)致右肩肱骨近端骨折(外科頸、大結(jié)節(jié)骨折),術(shù)后得到完美愈合,無(wú)后遺癥A.術(shù)前正位;B.術(shù)后正位;C.術(shù)后1個(gè)月正位;D.術(shù)后1年正位;E.隨訪結(jié)束

3 討 論

肱骨近端骨折的發(fā)生率大致為每10萬(wàn)人會(huì)有40例，這一發(fā)生率到2030年會(huì)翻3倍[8]。對(duì)肱骨近端骨折的治療一致存在著爭(zhēng)議，而且目前傾向于對(duì)肱骨近端骨折進(jìn)行手術(shù)治療，常用的有鎖定接骨板以及反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等等。多年以來(lái)，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)確實(shí)能夠有效緩解患者疼痛，但是對(duì)患者的功能預(yù)后總是存在不確定性，尤其是決定于大結(jié)節(jié)骨折愈合與否。因此目前為止最為常用的治療方式仍然為手術(shù)治療。本研究旨在通過(guò)對(duì)術(shù)后復(fù)位情況進(jìn)行分類，研究分析肱骨近端陽(yáng)性支撐和陰性支撐對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)情況的影響。本研究結(jié)果顯示，陽(yáng)性和陰性支撐組的患者術(shù)后OSS評(píng)分、DASH評(píng)分以及VAS評(píng)分，在術(shù)后6個(gè)月2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在隨訪12個(gè)月后，2組的評(píng)分結(jié)果差異也同樣沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此本研究認(rèn)為對(duì)于肱骨近端骨折復(fù)位，術(shù)后的皮質(zhì)連續(xù)性稍錯(cuò)位，無(wú)論是陽(yáng)性支撐還是陰性支撐都能獲得較為滿意的術(shù)后功能預(yù)后結(jié)果。本研究豐富了對(duì)肱骨近端骨折的普遍認(rèn)識(shí)，從新的角度來(lái)分析影響老年患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的原因。

然而肱骨近端內(nèi)側(cè)柱為松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨過(guò)渡區(qū)，骨小梁距皮質(zhì)自近向遠(yuǎn)逐漸薄弱，因此是力學(xué)薄弱區(qū)，骨折時(shí)極易導(dǎo)致內(nèi)側(cè)柱的壓縮、丟失，術(shù)后常易導(dǎo)致頸干角丟失、螺釘切出、內(nèi)翻畸形甚至肱骨頭壞死等并發(fā)癥[9]。Hertel等[10]對(duì)100例肱骨近端骨折進(jìn)行回顧分析，認(rèn)為當(dāng)肱骨頭骨塊連接的肱骨內(nèi)側(cè)壁皮質(zhì)長(zhǎng)度小于8 mm、丟失內(nèi)側(cè)鉸鏈結(jié)構(gòu)連續(xù)性以及發(fā)生解剖頸骨折時(shí)，同時(shí)滿足這3個(gè)條件，肱骨頭壞死的率可達(dá)97%。對(duì)于肱骨近端內(nèi)側(cè)柱缺失型骨折，手術(shù)關(guān)鍵在于重建內(nèi)側(cè)柱。本研究之所以排除了內(nèi)側(cè)壁粉碎的患者，是因?yàn)榇祟惢颊咭_(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)很可能需要進(jìn)行植骨，或者使用肱骨距螺釘、腓骨條植骨以及逐漸興起的內(nèi)側(cè)鋼板等，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁解剖復(fù)位、獲得內(nèi)側(cè)柱的有效支撐，減少術(shù)后并發(fā)癥[9,11-13]。Gardner等[14]研究顯示在沒(méi)有獲得內(nèi)側(cè)柱支撐的肱骨近端骨折病例中，29%術(shù)后發(fā)生復(fù)位丟失和螺釘穿透關(guān)節(jié)面，肱骨頭的垂直高度相對(duì)于鋼板下降了6 mm。因此，此類患者需要更為嚴(yán)格的手術(shù)固定治療，本研究排除了內(nèi)側(cè)柱粉碎的患者，加之術(shù)者對(duì)骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定以及術(shù)后較為保守的康復(fù)方式，因此本研究顯示陽(yáng)性支撐和陰性支撐術(shù)后功能康復(fù)結(jié)果類似。

本研究對(duì)患者的復(fù)位盡量達(dá)到解剖，但是對(duì)于某些患者，一味的追求解剖復(fù)位會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、出血量以及可能導(dǎo)致更多的并發(fā)癥出現(xiàn)，因此我們認(rèn)為盡可能微創(chuàng)的條件下進(jìn)行復(fù)位，可以達(dá)到較好的康復(fù)效果，而本研究結(jié)果也支持這一點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示短期隨訪確實(shí)顯示出陰性支撐的優(yōu)勢(shì)所在，但是較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪則顯示與陽(yáng)性支撐組的區(qū)別并不大，其原因在于肱骨近端為非負(fù)重關(guān)節(jié)，因此陰性支撐能夠?qū)﹄殴穷^提供部分支撐作用，但是隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，骨折得到愈合，因此得到的隨訪結(jié)果可能沒(méi)有明顯差異。而本組納入的患者，均不需要行植骨治療，一方面原因是可能增加的患者費(fèi)用，第二由于內(nèi)側(cè)壁相對(duì)完整，因此認(rèn)為能夠有機(jī)會(huì)獲得較為良好的固定及術(shù)后功能恢復(fù)。

相對(duì)于粗隆間骨折，一般認(rèn)為陽(yáng)性支撐(上托下)能夠提供較好的生物力學(xué)研究；而股骨頸骨折則是陰性支撐(下托上)才能符合其生物力學(xué)。據(jù)此，筆者推斷對(duì)于肱骨近端骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的陽(yáng)性支撐符合其生物力學(xué)特性，因?yàn)閷?duì)于粗隆間骨折沿下肢力線方向的軸向壓力是骨折斷端最為重要的力量，而解剖頸骨折(對(duì)應(yīng)股骨頸骨折)沿身體短軸方向的橫向壓下才是骨折斷端最為主要的力量[15]。但是與髖部骨折不同的是，肱骨近端不是負(fù)重關(guān)節(jié)，因此受到的軸向壓力很小。其復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)雖然應(yīng)該與髖部骨折相對(duì)應(yīng)，但是復(fù)位質(zhì)量稍有欠缺也不會(huì)造成肱骨近端嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。但是據(jù)此猜測(cè)，由于胸大肌等肌肉對(duì)肱骨干的牽拉(類似于髂腰肌，股骨內(nèi)側(cè)肌群對(duì)股骨干的牽拉)，對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的患者，陽(yáng)性支撐原則上是優(yōu)于陰性支撐的。

本研究的缺點(diǎn)在于納入病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短。后期將繼續(xù)納入更多的長(zhǎng)期隨訪患者，對(duì)不同類型的骨折預(yù)后開(kāi)展分類，提供更為科學(xué)且有說(shuō)服力的研究。此外，研究納入的患者由3名高年資醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，因此可能會(huì)對(duì)手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生影響，后續(xù)研究將針對(duì)一名高年資醫(yī)師開(kāi)展研究。后續(xù)將著重研究?jī)?nèi)側(cè)壁粉碎的肱骨近端骨折，通過(guò)對(duì)術(shù)后復(fù)位分析，來(lái)判斷關(guān)于內(nèi)側(cè)皮粉碎的肱骨近端骨折患者，最佳復(fù)位指標(biāo)的猜測(cè)。

本研究顯示內(nèi)側(cè)柱非粉碎的肱骨近端手術(shù)后，如果出現(xiàn)陽(yáng)性支撐或者陰性支撐，也不會(huì)顯著地影響患者的術(shù)后功能預(yù)后，因此對(duì)肱骨近端這一非負(fù)重關(guān)節(jié)，原則上內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐盡量達(dá)到解剖復(fù)位，但是如果不能達(dá)到，或者因其他原因不能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，稍微錯(cuò)位的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位也不會(huì)影響患者的功能預(yù)后。