三叉神經(jīng)微血管減壓術的療效分析

唐曉宇，吳建東，馬 冕，鄧 朋，吳 剛

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215000)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是一種以三叉神經(jīng)支配區(qū)域突發(fā)的,陣發(fā)性劇痛為主要特征的神經(jīng)病理性疾病，多單側發(fā)病，長期的疼痛可嚴重影響患者日常生活。PTN的病因復雜，其中神經(jīng)血管壓迫學說被多數(shù)學者認同：三叉神經(jīng)在半月節(jié)至入腦干處的感覺根長期被血管壓迫，造成局部發(fā)生脫髓鞘改變導致異常放電而引起劇烈疼痛。三叉神經(jīng)微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)最早由Jannetta提出，因其創(chuàng)傷小，效果顯著，有著良好的長期預后及較低的復發(fā)率而被廣泛接受[1-2]。本研究采用MVD術對30例PTN患者進行治療，現(xiàn)將手術效果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析自2016年11月—2020年9月南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院神經(jīng)外科收治的PTN患者30例，其中男性18例，女性12例；發(fā)病年齡46～77歲，平均(60.91±8.43)歲；平均病程(39.43±12.38)個月；所有患者術前均接受內(nèi)科藥物治療無效或效果不佳；患者均為單側發(fā)?。鹤髠?0例，右側20例；疼痛累及單支9例，多支受累21例。影像學檢查：患者術前均常規(guī)行頭顱及乳突CT，MRI及磁共振體層成像腦血管顯影術(magnetic resonance tomographic angiography，MRTA)檢查(圖1)以排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛并明確三叉神經(jīng)位置及其與周圍動脈血管關系。

圖1 PTN患者術前MRTA資料

本研究通過本院醫(yī)學倫理會審核，患者均簽署治療知情同意書。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：(1)符合PTN的診斷標準：①陣發(fā)性及反復性的發(fā)作;②有明確的疼痛間歇期;③有“扳機點”及明確的誘發(fā)動作;④三叉神經(jīng)功能完全正常。(2)有完整的臨床及隨訪資料。排除標準:①繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛者;②合并有其他顱腦疾者;③因全身性疾病無法耐受手術者;④無完整臨床資料者。

1.3手術方法 手術均采取氣管內(nèi)插管全身麻醉，取健側側俯臥位，頭部使用三釘頭架固定，胸部及腋下使用軟墊保護臂叢神經(jīng)并注意避免膝、踝關節(jié)等處壓瘡產(chǎn)生，適度牽拉患側肩關節(jié)，避免其阻擋手術視野。頭頸稍前屈(下頜至胸骨柄2橫指為宜)，避免過度曲頸壓迫氣管。上半身抬高、調(diào)整頭架角度使乳突處于水平最高位。部分患者在術前留置腰大池引流管，以便術中引流腦脊液以輔助暴露三叉神經(jīng)。取患側耳后發(fā)際內(nèi)縱向直切口，長約8 cm。切口跨過枕外隆凸與外耳道連線，連線上下長度比1∶3。逐層切開頭皮及皮下組織、肌肉直至骨膜。電刀向深處暴露時，如發(fā)現(xiàn)黃色脂肪層，此為椎動脈的“危險信號”，應謹慎操作避免椎動脈。逐步向外側暴露至二腹肌溝及乳突尖部，上方至星點以上1.5 cm，暴露范圍約3 cm×3 cm。此過程常需切斷枕動脈、枕靜脈。乳突導靜脈管連接乙狀竇與枕靜脈，術中應使用骨蠟快速封閉打開的導靜脈外口以減少出血。使用磨鉆于星點上方約1 cm處打孔，逐層深入避免損傷靜脈竇。銑開骨窗范圍約2.5 cm×2.5 cm，咬骨鉗進一步向外暴露，盡可能接近橫竇與乙狀竇轉角。確保術野無滲血后“C”形切開硬腦膜，將硬腦膜向外翻向乙狀竇。使用自動牽開器輕柔抬起小腦，暴露小腦延髓池和小腦橋腦池，打開蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液暴露顱神經(jīng)。部分病例可見到巖上靜脈或其屬支橋腦橫靜脈、橋腦三叉靜脈、小腦橋腦裂靜脈等，這些靜脈往往纏繞于三叉神經(jīng)周圍，會對三叉神經(jīng)的探查造成一定影響。術中對三叉神經(jīng)進腦干處至Meckel囊區(qū)域行全程探查，對于增厚的蛛網(wǎng)膜系帶也應予以銳性分離、游離，避免暴力的牽拉、撕扯損傷三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)及周圍小動脈等結構。血管的壓迫常常見于三叉神經(jīng)出腦干區(qū)(三叉神經(jīng)與腦橋連接處長3mm的節(jié)段[3])，常見的責任血管為小腦上動脈、小腦前下動脈、椎動脈或基底動脈。仔細辨認責任血管后，使用特氟龍纖絲墊入責任血管與三叉神經(jīng)之間，確保血管固定穩(wěn)妥，使三叉神經(jīng)充分減壓(圖2)。如未發(fā)現(xiàn)明確責任動脈，則妥善處理可能壓迫三叉神經(jīng)的小血管或回流靜脈，并充分松解周圍蛛網(wǎng)膜。減壓完成后使用可吸收縫線嚴密縫合硬腦膜，如有缺損則優(yōu)先取自體筋膜修補，達到水密性封閉，減少術后發(fā)生腦脊液漏的可能。小骨瓣復位后逐層關閉手術切口。

2 結 果

2.1手術療效及并發(fā)癥 30例患者術前BNI評分為Ⅴ級有27例，Ⅳ級3例，MVD術后第2天25例患者疼痛完全緩解(Ⅰ級)，1例部分緩解(Ⅱ級)，4例患者未緩解(Ⅴ級)，術后即刻改善率86.67%。對于未改善的患者，均行三叉神經(jīng)感覺根切斷術，術后患者疼痛消失，遺留面部麻木感。手術相關并發(fā)癥：5例患者術后出現(xiàn)短暫性頭痛癥狀，主要為雙側顳部持續(xù)性疼痛，于床頭抬高時明顯，術后CT見顱內(nèi)少量積氣，予平臥、加強靜脈補液處理后頭痛癥狀均于1周內(nèi)消失。1例患者術后第2天出現(xiàn)腦脊液鼻漏，表現(xiàn)為鼻腔間斷流出清亮、水樣液體。治療予以預防使用抗生素，取半臥位并行腰大池引流1周后，腦脊液鼻漏癥狀消失。其余患者均順利度過圍手術期，無明顯并發(fā)癥。

2.2術后隨訪 所有患者均于術后1個月復查頭顱CT，半年及一年時接受門診或電話隨訪。1例患者于術后5個月時疼痛復發(fā)，疼痛性質及范圍同術前，考慮為三叉神經(jīng)與責任血管再發(fā)粘連，術中探查得到驗證，為避免術后疼痛再發(fā)，遂行三叉神經(jīng)感覺根切斷術，術后第2天疼痛消失。其余患者病情均穩(wěn)定，平均隨訪時間(20.53±12.41)個月，隨訪頭顱CT均無明顯異常，BNI疼痛評分Ⅰ級，日常生活不受影響。

3 討 論

PTN的病因尚不明確，多數(shù)學者認同血管神經(jīng)壓迫學說，然而部分PTN患者并無血管神經(jīng)的壓迫[4]。目前PTN的治療方式主要分為藥物治療,手術治療以及放射治療等。藥物治療是首選的治療方式，其中卡馬西平的療效最優(yōu)，被認為是藥物治療的金標準[5]，70%的患者可以通過藥物達到完全緩解[6]，但隨著病程的延長，藥效趨于減弱，增加劑量的同時往往會增加藥物的不良反應，如困倦、頭暈和注意力不集中等，重者會出現(xiàn)骨髓抑制導致粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血等[7]。故對于經(jīng)足量、聯(lián)合使用三種藥物后癥狀仍無法緩解或無法耐受藥物不良反應的患者建議行手術治療，約有50%的患者最終需要外科手術治療[8]。常用的手術方式有：三叉神經(jīng)微血管減壓術、經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)術以及經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術等。MVD是通過顯微操作將血管從受壓的神經(jīng)上移走，解除血管對神經(jīng)的壓迫以達到治療目的，超過70%患者的癥狀可在MVD術后得到長期緩解[9]。MVD的效果取決于多重因素，如患者年齡、伴隨疾病、血管壓迫情況等，但關鍵因素是術者手術技術[10]。PTN的責任血管多為小腦上動脈、小腦前下動脈及其分支、基底動脈等，單純靜脈壓迫、蛛網(wǎng)膜的粘連、肥厚等也是發(fā)病的重要因素[11]。男性、高齡、以及高血壓患者的責任動脈多為椎-基底動脈，年輕患者以小動脈的壓迫常見，永存原始三叉動脈也有可能是責任動脈[12]。MRTA具有良好的軟組織分辨力和可多參數(shù)成像、多平面掃描及多方式重建等優(yōu)點，能夠清晰顯示顱神經(jīng)與責任動脈的解剖關系[13]。對無明顯責任動脈者，則可行三維損毀梯度回波成像檢查，它對靜脈的顯示較清晰[14]。后顱窩手術中保持靜脈回流的通暢十分重要[15]，巖上靜脈作為責任血管，往往也會成為MVD術中的障礙[16]，靜脈閉塞可能導致腦組織出血、腫脹、梗死以及腦積水等并發(fā)癥。Masuoka等[17]認為：應避免切斷巖上靜脈主干以及重要的分支如小腦橋腦裂靜脈，以避免腦干及小腦的梗死。本研究中有6例患者的責任血管是巖上靜脈，其中3例實施了巖上靜脈小分支的切斷并以teflon纖絲墊開，另外3例由于是巖上靜脈主干，故予以保留而采用Dandy術式，術后患者癥狀緩解，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。MVD術后存在一定的復發(fā)率，Lee等[4]研究發(fā)現(xiàn)，MVD術后第1年的復發(fā)率達14%，此后為2.0%～3.5%/年，術后出現(xiàn)疼痛未緩解或復發(fā)的主要原因是責任血管辨認失誤而未對三叉神經(jīng)進行有效的減壓，Sekula等[18]則認為術中遺漏責任靜脈是MVD失敗的重要原因。結合手術過程，本研究認為可通過以下幾點降低復發(fā)率：三叉神經(jīng)周圍動靜脈縱橫交錯，對三叉神經(jīng)應做到多角度、全方位的探查，避免遺漏責任血管，做出單純靜脈壓迫的判斷應慎重；蛛網(wǎng)膜的分離松解應全程且徹底，防止墊入teflon纖絲后在局部產(chǎn)生較大張力造成減壓效果不滿意；術者操作應仔細、輕柔，避免出血導致蛛網(wǎng)膜粘連，形成新的壓迫；關閉硬膜前應充分沖洗以減少血性刺激，降低粘連發(fā)生率。本研究術后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為中到重度的持續(xù)性頭痛，常發(fā)生在術后12 h之內(nèi)，考慮為腦脊液釋放過多而引起的低顱壓，故在關閉硬膜前應充分“注水排氣”以減少低顱壓的發(fā)生。1例患者術后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，考慮與術中銑刀打開乳突氣房有關，故在術前應關注患者乳突氣房發(fā)育情況，若氣房開放則應使用骨蠟嚴格封閉并“水密”縫合硬腦膜，以防腦脊液漏。近年來，全神經(jīng)內(nèi)鏡微血管減壓術(endoscopic-microvascular decompression，E-MVD)也向傳統(tǒng)的顯微鏡MVD發(fā)起了挑戰(zhàn)。E-MVD與傳統(tǒng)MVD的療效相似，但面癱和聽力損害等的并發(fā)癥發(fā)生率較低[19]，E-MVD的臨床應用也將越來越廣泛。