冠狀動(dòng)脈CT成像、冠狀動(dòng)脈造影診斷冠脈心肌橋?qū)Ρ妊芯?/h1>
2021-08-03 08:49:16方濤
影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用 2021年12期
方 濤
（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院放射科 上海 201580）
醫(yī)學(xué)界臨床上，對(duì)于診斷冠狀動(dòng)脈心肌橋一般是采取冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行確診，隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，印象檢查技術(shù)也隨之進(jìn)步，64排CT（computed tomography, CT）影像診斷冠狀動(dòng)脈心肌橋也越來(lái)越趨于完善。由于MB（myocardial bridge, MB）作為先天冠狀動(dòng)脈相關(guān)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，因其心肌橋厚度不同表現(xiàn)，在臨床上表現(xiàn)也會(huì)有所不同，如MB患者會(huì)有心絞痛或胸悶等，病情嚴(yán)重者可能會(huì)誘發(fā)心肌缺血，其臨床癥狀與冠心病極為相似，容易誤診為冠心病，所以診斷方法極為重要，前些年臨床上通常使用CAG（coronary angiography,CAG）來(lái)診斷，現(xiàn)在隨著技術(shù)進(jìn)步也常用SCTCA（computed tomography coronary angiography, SCTCA）來(lái)診斷[1]。為研究SCTCA及CAG診斷冠脈心肌橋價(jià)值，故設(shè)計(jì)此實(shí)驗(yàn)，具體過(guò)程如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 臨床資料
選取2016年2月—2018年2月在我院通過(guò)SCTCA和CAG檢查確診為冠心病的患者作為研究樣本，實(shí)驗(yàn)者基本資料：患者人數(shù)158人，年齡32～75周歲，平均年齡（52.4±4.8）歲，其中男性患者93人，女性患者65人，胸悶癥狀的有3人，心悸癥狀的有13人，心電圖異常的有4人，合并心肌梗死的有2人，肥厚性心肌病病死的有2人。
1.2 方法
所有患者分別進(jìn)行SCTCA和CAG檢查。
1.2.1 SCTCA檢查 SCTCA組患者使用德國(guó)西門(mén)子雙源全身CT掃描機(jī)進(jìn)行檢查，告知患者于檢查前4h告禁止飲水，檢查時(shí)確?；颊咝穆试?0～80/min范圍內(nèi)，在其右側(cè)肘靜脈以4～4.5 mL/s速率進(jìn)行掃描，同時(shí)注入100 mL碘佛醇（規(guī)格：每1 mL含320m碘），之后以2.5 mL/s速率注入20 mL生理鹽水。掃描參數(shù)電壓為120 kV、電流為100 mA，18G靜脈留置針留置肘靜脈處，掃描時(shí)要先吸入空氣在鼓起的狀態(tài)下進(jìn)行，掃描要從氣管分叉處開(kāi)始直至心底處結(jié)束[2]。
1.2.2 CAG檢查 CAG組患者使用西門(mén)子數(shù)字平板大型C臂，于患者股動(dòng)脈部位穿刺，對(duì)患者左冠狀動(dòng)脈的頭位30°，以及左右肩位等行多體位造影，右冠狀動(dòng)脈則在患者頭傾30°，左前斜45°體位等位置進(jìn)行造影，按照4～6幀/s的速度進(jìn)行采集圖像并存儲(chǔ)。
1.3 圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
SCTCA陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[3]：檢查影像顯示出冠狀動(dòng)脈中有2處以上某節(jié)段被心肌所包裹，影像部分位置呈像不清晰。
CAG陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈收縮期至少存在1處管腔狹窄，影像顯示不清晰或完全不呈像，且舒張期管腔無(wú)異樣[4]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，158例患者經(jīng)過(guò)不同影像檢查方式檢查后的相關(guān)指標(biāo)以及計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，率（%）作為計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者SCTCA與CAG檢查的一致性統(tǒng)計(jì)
兩種檢查分別檢查出8段深在型心肌橋、11段淺表型心肌橋以及14段淺表型心肌橋與8段深在型心肌橋兩組患者在深在型心肌橋中的Kappa指數(shù)為1.000，而在淺表型心肌橋中的Kappa指數(shù)為0.893，一致性好。試驗(yàn)詳情見(jiàn)表1。
表1 兩組患者SCTCA與CAG檢查一致性統(tǒng)計(jì)（例）
2.2 所有患者SCTCA組與CAG組檢查相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比
SCTCA與CAG檢查相比，深在型心肌橋和淺表型心肌橋的心肌長(zhǎng)度差異顯著，且SCTCA所測(cè)收縮期狹窄率顯著低于CAG（P＜0.05），見(jiàn)表2。
表2 SCTCA與CAG檢查相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比（）
表2 SCTCA與CAG檢查相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比（）
收縮期狹窄率/%SCTCA 8 12.5±4.3 48.7±9.6 14 7.5±3.1 29.8±10.7 CAG 8 9.7±3.2 57.4±9.6 11 5.3±2.4 40.1±11.4 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05檢查方法深在型心肌橋心肌段數(shù)/段心肌橋平均長(zhǎng)度/mm收縮期狹窄率/%淺表型心肌橋心肌段數(shù)/段心肌橋平均長(zhǎng)度/mm
3 討論
冠脈心肌橋多發(fā)于中老年群體，主要為左前降支的心肌內(nèi)段，在收縮期受到擠壓而導(dǎo)致的心肌缺血癥狀。臨床上主要表現(xiàn)為心電圖異常以及心肌缺血，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭以及猝死現(xiàn)象，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重的威脅。
臨床上一般采用CAG來(lái)診斷MB，主要是因?yàn)橛袑W(xué)者研究指出，心肌橋的厚度一般以2.3 mm為區(qū)分淺表型心肌橋與深在型心肌橋的一種依據(jù)。CAG檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在冠狀動(dòng)脈血管收縮期管徑狹窄且呈像不清晰或完全不呈像，但冠狀動(dòng)脈血管在舒張期管徑正常，可以依據(jù)“牛奶效應(yīng)”來(lái)判斷[6]。雖然這種辦法能夠比較有效地對(duì)MB進(jìn)行診斷，但是需要患者的CAG影響結(jié)果較為精細(xì)。采用CAG進(jìn)行診斷需要對(duì)檢驗(yàn)者以及檢驗(yàn)者的水平較高，對(duì)于影像不明顯的患者來(lái)說(shuō)容易造成誤診。
而CTA能夠通過(guò)多種手段全面觀察，同時(shí)應(yīng)用智能化血管分析技術(shù)，使彎曲的血管盡可能伸直，進(jìn)而更準(zhǔn)確地測(cè)量MB的長(zhǎng)度，還能通過(guò)血管斷面進(jìn)一步了解血管與心肌橋的彼此間聯(lián)系，CTA不僅可以看到MB，較為準(zhǔn)確地測(cè)定其厚度，還能看到MCA，測(cè)定其長(zhǎng)度，進(jìn)而對(duì)心血管外科術(shù)前做出全面評(píng)價(jià)；美中不足的是會(huì)受到時(shí)間分辨率限制[7]。因此兩種診斷方式均有不足，為了能夠準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行診斷，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行兩種方式的聯(lián)合診斷并進(jìn)行對(duì)比。
在本試驗(yàn)中，所有患者均都通過(guò)SCTCA或CAG檢查，檢查過(guò)程順利，無(wú)異常情況發(fā)生，檢查圖像質(zhì)量良好，均已滿(mǎn)足評(píng)片要求，SCTCA與CAGA分別檢查出8段深在型心肌橋、14段淺表型心肌橋與8段深在型心肌橋、11段淺表型心肌橋，且兩種檢查在深在型心肌橋中的Kappa指數(shù)為1.000，在淺表型心肌橋中的Kappa指數(shù)為0.893，一致性好；SCTCA與CAG檢查相比，深在型心肌橋和淺表型心肌橋的心肌長(zhǎng)度差異顯著，且SCTCA所測(cè)收縮期狹窄率顯著低于CAG（P＜0.05）。分析原因，SCTCA具有無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低，且對(duì)MB有較高的特異性、檢出率，尤其是應(yīng)用在陰性患者中，同時(shí)能夠完整反映出MB部位兩端冠脈粥樣硬化病變程度。在劉娟與劉茂月[8]研究報(bào)告中進(jìn)一步證明了SCTCA對(duì)冠脈MB的診斷價(jià)值，提示SCTCA檢出率為37.50%，高于CAG檢查的23.75%，且在心肌橋平均長(zhǎng)度、完全心肌橋平均厚度差異顯著；其次認(rèn)為，CAG作為有創(chuàng)檢查方式，容易漏診，且檢出率低，費(fèi)用高，而SCTCA作為無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)MB具有較高的檢出率與特異性，且費(fèi)用低，利于提升患者依從性，具有十分重要價(jià)值。
綜上所述，在心肌橋診斷方面，SCTCA在測(cè)量心肌橋長(zhǎng)度上更加準(zhǔn)確，但CAG在狹窄程度測(cè)量更占優(yōu)勢(shì)。因此，針對(duì)心肌橋患者的診斷應(yīng)該根據(jù)患者的癥狀采取兩種方式相結(jié)合才能更準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行診斷。
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1 對(duì)象與方法
1.1 臨床資料
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1.2.1 SCTCA檢查 SCTCA組患者使用德國(guó)西門(mén)子雙源全身CT掃描機(jī)進(jìn)行檢查，告知患者于檢查前4h告禁止飲水，檢查時(shí)確?；颊咝穆试?0～80/min范圍內(nèi)，在其右側(cè)肘靜脈以4～4.5 mL/s速率進(jìn)行掃描，同時(shí)注入100 mL碘佛醇（規(guī)格：每1 mL含320m碘），之后以2.5 mL/s速率注入20 mL生理鹽水。掃描參數(shù)電壓為120 kV、電流為100 mA，18G靜脈留置針留置肘靜脈處，掃描時(shí)要先吸入空氣在鼓起的狀態(tài)下進(jìn)行，掃描要從氣管分叉處開(kāi)始直至心底處結(jié)束[2]。
1.2.2 CAG檢查 CAG組患者使用西門(mén)子數(shù)字平板大型C臂，于患者股動(dòng)脈部位穿刺，對(duì)患者左冠狀動(dòng)脈的頭位30°，以及左右肩位等行多體位造影，右冠狀動(dòng)脈則在患者頭傾30°，左前斜45°體位等位置進(jìn)行造影，按照4～6幀/s的速度進(jìn)行采集圖像并存儲(chǔ)。
1.3 圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
SCTCA陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[3]：檢查影像顯示出冠狀動(dòng)脈中有2處以上某節(jié)段被心肌所包裹，影像部分位置呈像不清晰。
CAG陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈收縮期至少存在1處管腔狹窄，影像顯示不清晰或完全不呈像，且舒張期管腔無(wú)異樣[4]。
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采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，158例患者經(jīng)過(guò)不同影像檢查方式檢查后的相關(guān)指標(biāo)以及計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，率（%）作為計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
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表1 兩組患者SCTCA與CAG檢查一致性統(tǒng)計(jì)（例）
2.2 所有患者SCTCA組與CAG組檢查相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比
SCTCA與CAG檢查相比，深在型心肌橋和淺表型心肌橋的心肌長(zhǎng)度差異顯著，且SCTCA所測(cè)收縮期狹窄率顯著低于CAG（P＜0.05），見(jiàn)表2。
表2 SCTCA與CAG檢查相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比（）
表2 SCTCA與CAG檢查相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比（）
收縮期狹窄率/%SCTCA 8 12.5±4.3 48.7±9.6 14 7.5±3.1 29.8±10.7 CAG 8 9.7±3.2 57.4±9.6 11 5.3±2.4 40.1±11.4 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05檢查方法深在型心肌橋心肌段數(shù)/段心肌橋平均長(zhǎng)度/mm收縮期狹窄率/%淺表型心肌橋心肌段數(shù)/段心肌橋平均長(zhǎng)度/mm
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冠脈心肌橋多發(fā)于中老年群體，主要為左前降支的心肌內(nèi)段，在收縮期受到擠壓而導(dǎo)致的心肌缺血癥狀。臨床上主要表現(xiàn)為心電圖異常以及心肌缺血，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭以及猝死現(xiàn)象，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重的威脅。
臨床上一般采用CAG來(lái)診斷MB，主要是因?yàn)橛袑W(xué)者研究指出，心肌橋的厚度一般以2.3 mm為區(qū)分淺表型心肌橋與深在型心肌橋的一種依據(jù)。CAG檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在冠狀動(dòng)脈血管收縮期管徑狹窄且呈像不清晰或完全不呈像，但冠狀動(dòng)脈血管在舒張期管徑正常，可以依據(jù)“牛奶效應(yīng)”來(lái)判斷[6]。雖然這種辦法能夠比較有效地對(duì)MB進(jìn)行診斷，但是需要患者的CAG影響結(jié)果較為精細(xì)。采用CAG進(jìn)行診斷需要對(duì)檢驗(yàn)者以及檢驗(yàn)者的水平較高，對(duì)于影像不明顯的患者來(lái)說(shuō)容易造成誤診。
而CTA能夠通過(guò)多種手段全面觀察，同時(shí)應(yīng)用智能化血管分析技術(shù)，使彎曲的血管盡可能伸直，進(jìn)而更準(zhǔn)確地測(cè)量MB的長(zhǎng)度，還能通過(guò)血管斷面進(jìn)一步了解血管與心肌橋的彼此間聯(lián)系，CTA不僅可以看到MB，較為準(zhǔn)確地測(cè)定其厚度，還能看到MCA，測(cè)定其長(zhǎng)度，進(jìn)而對(duì)心血管外科術(shù)前做出全面評(píng)價(jià)；美中不足的是會(huì)受到時(shí)間分辨率限制[7]。因此兩種診斷方式均有不足，為了能夠準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行診斷，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行兩種方式的聯(lián)合診斷并進(jìn)行對(duì)比。
在本試驗(yàn)中，所有患者均都通過(guò)SCTCA或CAG檢查，檢查過(guò)程順利，無(wú)異常情況發(fā)生，檢查圖像質(zhì)量良好，均已滿(mǎn)足評(píng)片要求，SCTCA與CAGA分別檢查出8段深在型心肌橋、14段淺表型心肌橋與8段深在型心肌橋、11段淺表型心肌橋，且兩種檢查在深在型心肌橋中的Kappa指數(shù)為1.000，在淺表型心肌橋中的Kappa指數(shù)為0.893，一致性好；SCTCA與CAG檢查相比，深在型心肌橋和淺表型心肌橋的心肌長(zhǎng)度差異顯著，且SCTCA所測(cè)收縮期狹窄率顯著低于CAG（P＜0.05）。分析原因，SCTCA具有無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低，且對(duì)MB有較高的特異性、檢出率，尤其是應(yīng)用在陰性患者中，同時(shí)能夠完整反映出MB部位兩端冠脈粥樣硬化病變程度。在劉娟與劉茂月[8]研究報(bào)告中進(jìn)一步證明了SCTCA對(duì)冠脈MB的診斷價(jià)值，提示SCTCA檢出率為37.50%，高于CAG檢查的23.75%，且在心肌橋平均長(zhǎng)度、完全心肌橋平均厚度差異顯著；其次認(rèn)為，CAG作為有創(chuàng)檢查方式，容易漏診，且檢出率低，費(fèi)用高，而SCTCA作為無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)MB具有較高的檢出率與特異性，且費(fèi)用低，利于提升患者依從性，具有十分重要價(jià)值。
綜上所述，在心肌橋診斷方面，SCTCA在測(cè)量心肌橋長(zhǎng)度上更加準(zhǔn)確，但CAG在狹窄程度測(cè)量更占優(yōu)勢(shì)。因此，針對(duì)心肌橋患者的診斷應(yīng)該根據(jù)患者的癥狀采取兩種方式相結(jié)合才能更準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行診斷。
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