高頻超聲掃查枕動脈及周圍結(jié)構(gòu)的研究及臨床價值

施曉琳，姜 輝，周富強(qiáng)，鄂占森（通訊作者）

（深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科 廣東 深圳 518116）

枕動脈自下頜角水平起自頸外動脈[1]，本文以枕動脈穿出乳突溝上緣、越過上項線處為界將枕動脈分為三段，即頸段、水平段、枕段。由于其全程直徑變化不大，不僅是整形外科手術(shù)中頭面部皮瓣的主要供血動脈，也是顱內(nèi)-顱外后循環(huán)搭橋術(shù)的重要供體血管，而評估枕動脈的影像學(xué)研究較少見。高頻超聲相比較于多螺旋CT血管造影具有實時、無輻射、廉價等優(yōu)點，已逐漸得到臨床醫(yī)生認(rèn)可，不但可以清晰顯示枕動脈走行全過程及毗鄰結(jié)構(gòu)，還可以評估血管有無變異、內(nèi)徑及血流方向、血流動力學(xué)參數(shù)，為神經(jīng)外科及整形外科手術(shù)前后評價優(yōu)勢側(cè)枕動脈代償情況提供影像學(xué)依據(jù)，對于治療后循環(huán)癥狀性缺血病具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年1月—2020年1月健康志愿者30名，年齡20～40歲，平均年齡30歲，包括本院研究生、實習(xí)生、員工，男15名，女15名，男性體重60～80 kg，身高165～175 cm，女性體重50～62.5 kg，身高158～165 cm，入院對象頸部發(fā)育正常，對稱，無外傷史，無頸椎病，并簽署超聲檢查知情同意書。

1.2 儀器與方法

儀器：TOSHIBA Aplio 500高頻彩超儀器，線陣探頭5～ 12 MHz。

患者取仰臥位，臉轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，探頭放于耳后乳突下方，頸外動脈與頸內(nèi)動脈橫切面，可顯示枕動脈起始于枕動脈后壁的聲像（圖1）。

探頭在枕動脈起始處向乳突方向斜切，顯示枕動脈走行于腮腺深面的長軸切面（圖2、圖3）。

探頭繼續(xù)向乳突方向平移，顯示其在枕動脈溝內(nèi)的長軸切面（圖4）。

探頭置于乳頭后下方斜切，顯示枕動脈在項區(qū)走行過程、主要分支及與周圍肌群毗鄰關(guān)系，并在此段測量枕動脈的內(nèi)徑、峰值流速及血流阻力，調(diào)整超聲波聲束與血流方向夾角＜60°，采用脈沖多普勒模式測量枕動脈收縮期峰值流速及RI，內(nèi)徑及血流參數(shù)均連續(xù)測3次取其平均值（圖5～圖9）。

探頭向上項線方向移動，可顯示枕動脈穿出斜方肌與頭半棘肌筋膜分布于枕部聲像圖（圖10）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件，計量資料行正態(tài)性檢驗，測量枕動脈水平段的血管的內(nèi)徑、收縮期峰值流速、血流阻力以（）表示，并分別計算95%置信區(qū)間；按照左、右側(cè)進(jìn)行分組，對枕動脈水平段的血管的內(nèi)徑、峰值流速、血流阻力采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果

枕動脈在二腹肌后腹下緣起源于頸外動脈后壁，沿二腹肌后腹向上，然后轉(zhuǎn)向二腹肌后腹深面，向后緊鄰頸內(nèi)動脈及頸內(nèi)靜脈，頸外動脈的前方為下頜后靜脈（圖1）。

圖1 枕動脈起始段聲像圖

枕動脈沿二腹肌后腹及耳后腮腺深面向乳突方向繼續(xù)斜行至乳突溝（圖2～圖4）。

圖2 枕動脈于二腹肌后腹深方聲像圖

圖3 枕動脈于耳后腮腺深方聲像圖

圖4 枕動脈于乳突溝處聲像圖

枕動脈穿過枕動脈溝后，繼續(xù)沿后上方向走行至項區(qū)，途中經(jīng)胸鎖乳突肌、頭夾肌和頭最長肌深面（圖5、圖6）。

圖5 枕動脈于胸鎖乳突肌、頭夾肌和頭最長肌深面聲像圖

圖6 枕動脈于頭半棘肌與頭夾肌間聲像圖

枕動脈走行于胸鎖乳突肌及頭夾肌深面時，發(fā)出胸鎖乳突肌支，該血管通過頭夾肌及頭最長肌外緣走行至胸鎖乳突肌內(nèi)，同時枕動脈也發(fā)出頭最長肌肌支（圖7）。

圖7 枕動脈于項區(qū)發(fā)出胸鎖乳突肌支及頭最長肌肌支聲像圖

枕動脈走行于頭夾肌與頭最長肌深面時，分出枕動脈降至及升支（圖8）。

圖8 枕動脈于頭夾肌與頭最長肌深面時發(fā)出枕動脈降至及升支聲像圖

枕動脈升支走行至頭夾肌深面時，發(fā)出頭夾肌肌支（圖9）。

圖9 枕動脈升支于頭夾肌深面發(fā)出頭夾肌肌支聲像圖

枕動脈升支在上項線下方的頭夾肌與頭半棘肌間繼續(xù)走行，經(jīng)過斜方肌、頭半棘肌的上方附著點，在此穿過斜方肌的附著點至上項線，分布于頭皮（圖10）。

圖10 枕動脈升支走行至上項線聲像圖

2.2 統(tǒng)計學(xué)結(jié)果

超聲測量30名志愿者的60支枕動脈的內(nèi)徑、收縮期峰值流速及RI，見表l，計算出95%置信區(qū)間；按左、右分組，枕動脈的內(nèi)徑、峰值流速及血流阻力差異進(jìn)一步不顯著，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2，因此日常工作中可以利用雙側(cè)對比掃查判斷單側(cè)枕動脈血流參數(shù)有無異常。

表1 枕動脈血流動力學(xué)參數(shù)（）

表1 枕動脈血流動力學(xué)參數(shù)（）

枕動脈 測量參數(shù) 95%置信區(qū)間內(nèi)徑/mm 1.93±0.23 2.14～1.72峰值流速/cm·s-1 38.9±6.73 3.9～43.9血流阻力 0.88±0.07 0.86～0.91

表2 左右側(cè)枕動脈內(nèi)徑、峰值流速、血流阻力比較（）

表2 左右側(cè)枕動脈內(nèi)徑、峰值流速、血流阻力比較（）

分組 血管數(shù) 內(nèi)徑/mm 峰值流速/cm·s-1 血流阻力左右 30 1.78±0.35 43.2±6.8 0.84±0.09 t 5.6 6.8 8.9 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

本文闡述了枕動脈于頸項區(qū)走行的全過程、主要分支及毗鄰結(jié)構(gòu)的聲像圖特點，枕動脈起自頸外動脈后壁、沿二腹肌后腹向上，然后轉(zhuǎn)向二腹肌后腹深面，內(nèi)側(cè)緊鄰頸內(nèi)動脈及頸內(nèi)靜脈，走行在腮腺后面，接近乳突進(jìn)入枕動脈溝內(nèi)，轉(zhuǎn)向后內(nèi)側(cè)，走行至胸鎖乳突肌、頭夾肌和頭最長肌深面，途中分出胸鎖乳突肌肌支、頭最長肌支、枕動脈升支、枕動脈降支等主要分支，枕動脈降支迂曲走向枕下三角與椎動脈的分支吻合，向下與肋頸干發(fā)出的頸深動脈吻合[2]，枕動脈升支在上項線下方的斜方肌、頭半棘肌的附著點穿出，與枕大神經(jīng)相伴分布于頭皮，本研究結(jié)果與人體解剖學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)相一致[3]。

本文以枕動脈溝為界，將枕動脈分為頸段、水平段及枕段，由于水平段位于頭夾肌及頭最長肌深面位置較淺，游離后可牽拉到椎動脈V3段任何部位作血管端側(cè)吻合治療腦缺血性疾病，因此水平段最適合作橋血管，本研究主要測量了枕動脈水平段的內(nèi)徑、峰值流速、血流阻力，為臨床醫(yī)生提供參考，現(xiàn)有文獻(xiàn)中，多螺旋CT血管造影等[4]僅評估了血管內(nèi)徑，本文補(bǔ)充測量了枕動脈流速及血流阻力，為臨床醫(yī)生提供更完整的影像學(xué)依據(jù)。由于枕動脈足夠長且血管直徑和顳淺動脈類似也可游離作為移植血管用于椎動脈-枕動脈-大腦后動脈的搭橋手術(shù)[5]，Hirano等[6]報道了5例由于顳淺動脈無法滿足手術(shù)需求時，采用枕動脈-大腦中動旁路術(shù)有效替代顳淺動脈-大腦中動脈旁路手術(shù)。Kazumata等[7]研究報道，煙霧病患者接受OA-大腦后動脈旁路手術(shù)能有效預(yù)防缺血事件。除了神經(jīng)外科，整形外科李荷歡等[8]報道了9例以O(shè)A為供血動脈而跨區(qū)切取大面積的頭皮瓣，一次修復(fù)頭部腫瘤切除術(shù)后大面積復(fù)雜頭皮缺損，術(shù)后頭皮瓣及植皮均完全成活。

綜上所述，由于枕動脈周圍血管神經(jīng)豐富，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，枕動脈在頸部鄰頦前三角，在項區(qū)位于頦后三角內(nèi)，水平段內(nèi)側(cè)緊鄰枕下三角，枕段伴行枕大神經(jīng)分布于頭皮，因此枕動脈可作為判斷其他結(jié)構(gòu)重要的解剖標(biāo)識。掌握枕動脈完整的走行變化及血流動力學(xué)參數(shù)對于臨床術(shù)前評估枕動脈彈性阻力提供重要的影像依據(jù)，也是術(shù)后判斷枕動脈血流代償及血流灌注情況，了解治療效果是否滿意的基礎(chǔ)依據(jù)，明晰枕動脈周圍復(fù)雜結(jié)構(gòu)關(guān)系可以在術(shù)中避免損傷重要的神經(jīng)及血管，掌握高頻超聲對枕動脈及其周圍結(jié)構(gòu)掃查方法，為臨床醫(yī)生診療疾病提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)，具有重要的臨床價值。