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    超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢操作技巧經(jīng)驗(yàn)分析

    2021-08-03 08:49:04張美華臧秀娟通訊作者
    關(guān)鍵詞:屏氣針尖穿刺針

    張美華,臧秀娟(通訊作者)

    (1上海市松江區(qū)中心醫(yī)院超聲科 上海 201600)

    (2上海市松江區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科 上海 201600)

    經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是目前臨床上廣泛應(yīng)用的穿刺技術(shù),其對(duì)彌漫性腎臟疾病的病理分型、繼發(fā)性腎病的鑒別,治療方案及其療效判定具有重要意義[1]。但作為一種有創(chuàng)性技術(shù),腎穿刺活檢術(shù)仍能產(chǎn)生血尿和腎周血腫等并發(fā)癥[2]。本文回顧分析586例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù),旨在總結(jié)探討穿刺操作技巧經(jīng)驗(yàn),以提高腎穿刺成功率及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本文586例腎病患者,均為2009年12月—2020年12月我院腎內(nèi)科住院患者,其中男332例,女254例,年齡17~81歲,平均43歲。所有患者排除穿刺禁忌證。

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

    1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 檢查血常規(guī)、凝血功能和腎功能,排除凝血功能障礙;尿常規(guī),懷疑有尿路感染時(shí)應(yīng)行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)。

    1.2.2 患者準(zhǔn)備 告知患者穿刺目的、存在的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥的防范等,令其簽署知情同意書(shū)。訓(xùn)練患者呼吸屏氣動(dòng)作,有嚴(yán)重高血壓時(shí)先控制血壓,接受透析的患者穿刺前后3天暫時(shí)停用抗凝血藥物。

    1.2.3 儀器與裝置 采用Aloka prosound α10彩超儀,意大利百勝M(fèi)yLab90彩色多普勒超聲診斷儀,探頭為3.5C凸陣探頭,頻率2 MHz~5 MHz凸陣探頭,自動(dòng)活檢槍采用BARD型可調(diào)式,射程1.5~2.2 cm。選用一次性活檢針16G或18G,長(zhǎng)度16 cm或20 cm。

    1.2.4 超聲檢查及定位 了解雙側(cè)腎大小及腎內(nèi)結(jié)構(gòu),排除穿刺活檢禁忌,測(cè)量腎皮質(zhì)厚度、腎下極至皮膚的距離。

    1.2.5 操作方法 患者取俯臥位,腹部墊一硬枕,壓迫固定腎臟,避免穿刺時(shí)腎臟退讓移位。腎穿刺活檢一般先選右腎,穿刺點(diǎn)一般選在右腎下極皮質(zhì)較寬厚處并避開(kāi)腎竇回聲,確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑后,做好體表標(biāo)志。

    常規(guī)消毒、鋪巾,2%利多卡因做穿刺點(diǎn)浸潤(rùn)局麻,之后用尖刀破皮,將皮膚戳一深2 mm小口。

    彩超定位引導(dǎo)下實(shí)時(shí)監(jiān)視穿刺針沿引導(dǎo)線(xiàn)斜角進(jìn)針,經(jīng)皮膚及腎周脂肪囊,當(dāng)針尖至腎下極包膜外囑患者屏氣再進(jìn)針,當(dāng)看到腎包膜受壓凹陷形成切跡后,立即發(fā)射活檢槍切割穿刺針進(jìn)入腎皮質(zhì)取材,然后迅速拔出針。一般穿刺2~3針。觀察穿刺標(biāo)本的顏色及長(zhǎng)度,判斷穿刺標(biāo)本中腎小球組織的量是否足夠。常規(guī)取材2條組織,長(zhǎng)度約1.0~1.5 cm,最多切割次數(shù)不超過(guò)4次,可見(jiàn)10個(gè)腎小球以上者為穿刺成功。

    穿刺完畢后,穿刺點(diǎn)用碘伏消毒,加壓包扎,可用腹帶包扎腰腹部,平臥休息24 h。術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓、脈搏和尿液性狀等。有肉眼血尿時(shí),應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間,一般在24~72 h內(nèi)肉眼血尿可消失。

    將穿刺標(biāo)本分為三等份,分別送光鏡(甲醛固定)、免疫熒光(生理鹽水處理)、電鏡檢查(戎二醛固定),送檢標(biāo)本需冷藏。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2 結(jié)果

    586例患者中,穿刺取材成功率99%,只有4例出現(xiàn)并發(fā)癥為腎周少量血腫,幾周后自行吸收消失。582例腎組織穿刺均有明確的病理結(jié)果。

    2.1 穿刺成功率

    586例患者中,穿刺取材成功率99%,其中4例因腎小球數(shù)目<10個(gè)不能滿(mǎn)足病理診斷要求,其余582例均有明確的病理診斷,穿刺針數(shù)最多4針,絕大多數(shù)穿刺2針,平均穿刺針數(shù)1.88針。

    2.2 并發(fā)癥

    并發(fā)癥極少,只有4例出現(xiàn)腎周少量血腫,幾周后自行吸收消失,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

    2.3 病理診斷(見(jiàn)表1)

    表1 腎小球疾病病理類(lèi)型分布

    3 討論

    控制好節(jié)奏和配合是穿刺活檢取得成功的核心。在開(kāi)始開(kāi)展腎穿刺項(xiàng)目前,相關(guān)超聲定位醫(yī)生和穿刺醫(yī)師去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),了解腎穿刺方法,基本固定專(zhuān)職超聲定位醫(yī)師及腎內(nèi)科醫(yī)生行腎穿刺術(shù)[3]。本組586例手術(shù)均是由固定的一位超聲醫(yī)生和一位腎內(nèi)科醫(yī)生操作完成的;術(shù)前對(duì)患者做好宣傳工作,訓(xùn)練患者俯臥位時(shí)呼吸和屏氣動(dòng)作及心理疏導(dǎo)也十分重要[4]。我們?cè)诒窘M586例患者中,尤其患者活動(dòng)度較大時(shí),患者因緊張不能很好地做屏氣動(dòng)作,1~2針穿刺成功率大大降低,需要增加穿刺次數(shù),但均未超過(guò)4針;穿刺定位和方法也是穿刺成功的關(guān)鍵[5],本組586例穿刺目標(biāo)均選擇為右腎下極皮質(zhì),因?yàn)樵撎幠I皮質(zhì)最多,腎小球密集,取材所得腎小球數(shù)目較多,并能避開(kāi)腎臟大血管且不易進(jìn)入腎盂、腎盞,減少了出血并發(fā)癥[6]。穿刺方法我們采用彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)皮腎斜行進(jìn)針式,斜行進(jìn)針?lè)椒梢栽黾哟┐提樈?jīng)過(guò)腎皮質(zhì)長(zhǎng)度,取得腎小球數(shù)目多,而不易損傷腎髓質(zhì),成功率高,并發(fā)癥少[7]。每例穿刺時(shí),一定要清晰顯示穿刺針,當(dāng)針尖至腎包膜外3 mm時(shí)囑患者屏氣,針尖再進(jìn)入腎包膜處向下輕壓,使腎包膜呈輕微凹陷狀時(shí)把握時(shí)機(jī),及時(shí)擊發(fā),迅速進(jìn)針至靶目標(biāo)內(nèi)部,在瞬間內(nèi)完成切割組織,快速拔出穿刺針,完成穿刺活檢過(guò)程,做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。一定要看到局部腎包膜有凹陷后,才不易飄針,再發(fā)射自動(dòng)活檢槍?zhuān)@樣幾乎成功率100%,從而取得滿(mǎn)意的腎組織。如果雖然看到針尖到達(dá)腎包膜但腎表面沒(méi)有凹陷而發(fā)射槍?zhuān)@樣取材短不夠或者沒(méi)有取材,增加穿刺次數(shù)。穿刺次數(shù)的增加勢(shì)必加大組織損傷的程度,而且,增加穿刺次數(shù)對(duì)提高活檢成功率的意義也不大,因此,在實(shí)際操作過(guò)程中需要避免無(wú)謂的增加穿刺次數(shù)。因采用斜角進(jìn)針,針道與聲束成角,且針尖部經(jīng)過(guò)磨砂處理,對(duì)超聲波形成漫反射,因此穿刺針可在屏幕上顯示為強(qiáng)回聲,可以清晰觀察到針尖的位置,通過(guò)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo),穿刺針逐層突破皮下脂肪、肌肉、腎周脂肪囊,到達(dá)距離腎包膜0.3 cm處時(shí)暫停繼續(xù)進(jìn)針,再次評(píng)估、確認(rèn)穿刺安全及成功率,并告知患者調(diào)整呼吸節(jié)奏,配合屏氣,繼續(xù)進(jìn)針至腎包膜后,快速激發(fā)活檢裝置,彈射切割,槍響后立即拔針,囑患者正常呼吸,整個(gè)過(guò)程應(yīng)流暢,手掌用力按壓穿刺部位。經(jīng)放大鏡初步評(píng)估取得腎組織標(biāo)本,術(shù)中根據(jù)需要決定是否再次穿刺,術(shù)后腎組織條固定、送病理。超聲定位醫(yī)師與穿刺醫(yī)生相對(duì)固定搭檔,配合熟練,可以使穿刺過(guò)程更順暢;肥胖、腎臟位置過(guò)高的患者,穿刺時(shí)需要患者大力吸氣,此時(shí)呼吸幅度難以控制,不容易獲得滿(mǎn)意的穿刺路徑,改變傳統(tǒng)穿刺目標(biāo)應(yīng)選擇肋間隙進(jìn)針穿刺側(cè)面腎皮質(zhì),提高穿刺成功率減少并發(fā)癥的發(fā)生;高血壓和急性腎功能不全患者在穿刺活檢前必須糾正,有文獻(xiàn)報(bào)道[8],高血壓和急性腎功能不全是腎穿刺并發(fā)癥高危因素,本研究中有6例術(shù)前收縮壓大于160 mmHg,15例急性腎功能不全患者,均得到較好糾正,術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

    經(jīng)皮腎臟穿刺活檢可采用穿刺探頭或穿刺架進(jìn)行引導(dǎo),也可采用未安裝穿刺架的普通探頭。前者雖然有很高的定位準(zhǔn)確性,但也有其不足,價(jià)格較貴,消毒費(fèi)時(shí),靈活性較差,且影響直接觀察。本組病例均未安裝穿刺架的普通探頭引導(dǎo)穿刺活檢,不僅克服了專(zhuān)用穿刺探頭或者附加穿刺架的探頭帶束的不便,而且具有滿(mǎn)意的穿刺準(zhǔn)確性和低并發(fā)癥發(fā)生率。

    綜上所述,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是一種成功率高而且并發(fā)癥少的方法,但穿刺成功與否,在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),并掌握好以上討論的幾點(diǎn)操作技巧經(jīng)驗(yàn)總結(jié),其中精確定位引導(dǎo),定位與穿刺醫(yī)生兩者熟練掌握穿刺操作并密切配合是穿刺成功的關(guān)鍵因素。

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