超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢操作技巧經(jīng)驗(yàn)分析

張美華，臧秀娟（通訊作者）

（1上海市松江區(qū)中心醫(yī)院超聲科 上海 201600）

（2上海市松江區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科 上海 201600）

經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是目前臨床上廣泛應(yīng)用的穿刺技術(shù)，其對(duì)彌漫性腎臟疾病的病理分型、繼發(fā)性腎病的鑒別，治療方案及其療效判定具有重要意義[1]。但作為一種有創(chuàng)性技術(shù)，腎穿刺活檢術(shù)仍能產(chǎn)生血尿和腎周血腫等并發(fā)癥[2]。本文回顧分析586例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，旨在總結(jié)探討穿刺操作技巧經(jīng)驗(yàn)，以提高腎穿刺成功率及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文586例腎病患者，均為2009年12月—2020年12月我院腎內(nèi)科住院患者，其中男332例，女254例，年齡17～81歲，平均43歲。所有患者排除穿刺禁忌證。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 檢查血常規(guī)、凝血功能和腎功能，排除凝血功能障礙；尿常規(guī)，懷疑有尿路感染時(shí)應(yīng)行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.2 患者準(zhǔn)備 告知患者穿刺目的、存在的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥的防范等，令其簽署知情同意書(shū)。訓(xùn)練患者呼吸屏氣動(dòng)作，有嚴(yán)重高血壓時(shí)先控制血壓，接受透析的患者穿刺前后3天暫時(shí)停用抗凝血藥物。

1.2.3 儀器與裝置 采用Aloka prosound α10彩超儀，意大利百勝M(fèi)yLab90彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為3.5C凸陣探頭，頻率2 MHz～5 MHz凸陣探頭，自動(dòng)活檢槍采用BARD型可調(diào)式，射程1.5～2.2 cm。選用一次性活檢針16G或18G，長(zhǎng)度16 cm或20 cm。

1.2.4 超聲檢查及定位 了解雙側(cè)腎大小及腎內(nèi)結(jié)構(gòu)，排除穿刺活檢禁忌，測(cè)量腎皮質(zhì)厚度、腎下極至皮膚的距離。

1.2.5 操作方法 患者取俯臥位，腹部墊一硬枕，壓迫固定腎臟，避免穿刺時(shí)腎臟退讓移位。腎穿刺活檢一般先選右腎，穿刺點(diǎn)一般選在右腎下極皮質(zhì)較寬厚處并避開(kāi)腎竇回聲，確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑后，做好體表標(biāo)志。

常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因做穿刺點(diǎn)浸潤(rùn)局麻，之后用尖刀破皮，將皮膚戳一深2 mm小口。

彩超定位引導(dǎo)下實(shí)時(shí)監(jiān)視穿刺針沿引導(dǎo)線(xiàn)斜角進(jìn)針，經(jīng)皮膚及腎周脂肪囊，當(dāng)針尖至腎下極包膜外囑患者屏氣再進(jìn)針，當(dāng)看到腎包膜受壓凹陷形成切跡后，立即發(fā)射活檢槍切割穿刺針進(jìn)入腎皮質(zhì)取材，然后迅速拔出針。一般穿刺2～3針。觀察穿刺標(biāo)本的顏色及長(zhǎng)度，判斷穿刺標(biāo)本中腎小球組織的量是否足夠。常規(guī)取材2條組織，長(zhǎng)度約1.0～1.5 cm，最多切割次數(shù)不超過(guò)4次，可見(jiàn)10個(gè)腎小球以上者為穿刺成功。

穿刺完畢后，穿刺點(diǎn)用碘伏消毒，加壓包扎，可用腹帶包扎腰腹部，平臥休息24 h。術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓、脈搏和尿液性狀等。有肉眼血尿時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，一般在24～72 h內(nèi)肉眼血尿可消失。

將穿刺標(biāo)本分為三等份，分別送光鏡（甲醛固定）、免疫熒光（生理鹽水處理）、電鏡檢查（戎二醛固定），送檢標(biāo)本需冷藏。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

586例患者中，穿刺取材成功率99%，只有4例出現(xiàn)并發(fā)癥為腎周少量血腫，幾周后自行吸收消失。582例腎組織穿刺均有明確的病理結(jié)果。

2.1 穿刺成功率

586例患者中，穿刺取材成功率99%，其中4例因腎小球數(shù)目＜10個(gè)不能滿(mǎn)足病理診斷要求，其余582例均有明確的病理診斷，穿刺針數(shù)最多4針，絕大多數(shù)穿刺2針，平均穿刺針數(shù)1.88針。

2.2 并發(fā)癥

并發(fā)癥極少，只有4例出現(xiàn)腎周少量血腫，幾周后自行吸收消失，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 病理診斷（見(jiàn)表1）

表1 腎小球疾病病理類(lèi)型分布

3 討論

控制好節(jié)奏和配合是穿刺活檢取得成功的核心。在開(kāi)始開(kāi)展腎穿刺項(xiàng)目前，相關(guān)超聲定位醫(yī)生和穿刺醫(yī)師去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，了解腎穿刺方法，基本固定專(zhuān)職超聲定位醫(yī)師及腎內(nèi)科醫(yī)生行腎穿刺術(shù)[3]。本組586例手術(shù)均是由固定的一位超聲醫(yī)生和一位腎內(nèi)科醫(yī)生操作完成的；術(shù)前對(duì)患者做好宣傳工作，訓(xùn)練患者俯臥位時(shí)呼吸和屏氣動(dòng)作及心理疏導(dǎo)也十分重要[4]。我們?cè)诒窘M586例患者中，尤其患者活動(dòng)度較大時(shí)，患者因緊張不能很好地做屏氣動(dòng)作，1～2針穿刺成功率大大降低，需要增加穿刺次數(shù)，但均未超過(guò)4針；穿刺定位和方法也是穿刺成功的關(guān)鍵[5]，本組586例穿刺目標(biāo)均選擇為右腎下極皮質(zhì)，因?yàn)樵撎幠I皮質(zhì)最多，腎小球密集，取材所得腎小球數(shù)目較多，并能避開(kāi)腎臟大血管且不易進(jìn)入腎盂、腎盞，減少了出血并發(fā)癥[6]。穿刺方法我們采用彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)皮腎斜行進(jìn)針式，斜行進(jìn)針?lè)椒梢栽黾哟┐提樈?jīng)過(guò)腎皮質(zhì)長(zhǎng)度，取得腎小球數(shù)目多，而不易損傷腎髓質(zhì)，成功率高，并發(fā)癥少[7]。每例穿刺時(shí)，一定要清晰顯示穿刺針，當(dāng)針尖至腎包膜外3 mm時(shí)囑患者屏氣，針尖再進(jìn)入腎包膜處向下輕壓，使腎包膜呈輕微凹陷狀時(shí)把握時(shí)機(jī)，及時(shí)擊發(fā)，迅速進(jìn)針至靶目標(biāo)內(nèi)部，在瞬間內(nèi)完成切割組織，快速拔出穿刺針，完成穿刺活檢過(guò)程，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。一定要看到局部腎包膜有凹陷后，才不易飄針，再發(fā)射自動(dòng)活檢槍?zhuān)@樣幾乎成功率100%，從而取得滿(mǎn)意的腎組織。如果雖然看到針尖到達(dá)腎包膜但腎表面沒(méi)有凹陷而發(fā)射槍?zhuān)@樣取材短不夠或者沒(méi)有取材，增加穿刺次數(shù)。穿刺次數(shù)的增加勢(shì)必加大組織損傷的程度，而且，增加穿刺次數(shù)對(duì)提高活檢成功率的意義也不大，因此，在實(shí)際操作過(guò)程中需要避免無(wú)謂的增加穿刺次數(shù)。因采用斜角進(jìn)針，針道與聲束成角，且針尖部經(jīng)過(guò)磨砂處理，對(duì)超聲波形成漫反射，因此穿刺針可在屏幕上顯示為強(qiáng)回聲，可以清晰觀察到針尖的位置，通過(guò)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，穿刺針逐層突破皮下脂肪、肌肉、腎周脂肪囊，到達(dá)距離腎包膜0.3 cm處時(shí)暫停繼續(xù)進(jìn)針，再次評(píng)估、確認(rèn)穿刺安全及成功率，并告知患者調(diào)整呼吸節(jié)奏，配合屏氣，繼續(xù)進(jìn)針至腎包膜后，快速激發(fā)活檢裝置，彈射切割，槍響后立即拔針，囑患者正常呼吸，整個(gè)過(guò)程應(yīng)流暢，手掌用力按壓穿刺部位。經(jīng)放大鏡初步評(píng)估取得腎組織標(biāo)本，術(shù)中根據(jù)需要決定是否再次穿刺，術(shù)后腎組織條固定、送病理。超聲定位醫(yī)師與穿刺醫(yī)生相對(duì)固定搭檔，配合熟練，可以使穿刺過(guò)程更順暢；肥胖、腎臟位置過(guò)高的患者，穿刺時(shí)需要患者大力吸氣，此時(shí)呼吸幅度難以控制，不容易獲得滿(mǎn)意的穿刺路徑，改變傳統(tǒng)穿刺目標(biāo)應(yīng)選擇肋間隙進(jìn)針穿刺側(cè)面腎皮質(zhì)，提高穿刺成功率減少并發(fā)癥的發(fā)生；高血壓和急性腎功能不全患者在穿刺活檢前必須糾正，有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，高血壓和急性腎功能不全是腎穿刺并發(fā)癥高危因素，本研究中有6例術(shù)前收縮壓大于160 mmHg，15例急性腎功能不全患者，均得到較好糾正，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

經(jīng)皮腎臟穿刺活檢可采用穿刺探頭或穿刺架進(jìn)行引導(dǎo)，也可采用未安裝穿刺架的普通探頭。前者雖然有很高的定位準(zhǔn)確性，但也有其不足，價(jià)格較貴，消毒費(fèi)時(shí)，靈活性較差，且影響直接觀察。本組病例均未安裝穿刺架的普通探頭引導(dǎo)穿刺活檢，不僅克服了專(zhuān)用穿刺探頭或者附加穿刺架的探頭帶束的不便，而且具有滿(mǎn)意的穿刺準(zhǔn)確性和低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是一種成功率高而且并發(fā)癥少的方法,但穿刺成功與否，在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并掌握好以上討論的幾點(diǎn)操作技巧經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其中精確定位引導(dǎo)，定位與穿刺醫(yī)生兩者熟練掌握穿刺操作并密切配合是穿刺成功的關(guān)鍵因素。