右心聲學造影在隱源性卒中患者中的應用價值

李英華，笪應芬（通訊作者），朱 洋，梁新鳳，沈曉臨，王艷麗，吳建梅，卞春春，劉翠萍，陳繼萍

（1上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院超聲科 上海 200011）

（2上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200011）

腦卒中是目前中國居民的首位死因，其中69.6%～70.8%為缺血性腦卒中（ischemic stroke, IS）。IS的病因復雜多樣，研究表明，約1/3的IS患者病因未明，稱為隱源性卒中（cryptogenic stroke, CS）[1]。卵圓孔未閉（patent foramen ovale, PFO）在成人中的患病率約為20%～25%，目前認為PFO是導致CS的主要危險因素之一[2]。因此若能方便地檢測患者心臟是否存在PFO右向左分流（right-to-left shunts, RLS）并盡早實施干預措施，對臨床防治具有重要意義。右心聲學造影（contrast transthoracic echocardiography, cTTE）是一項相對較新的心臟超聲顯像方法，具有無創(chuàng)、快速、簡便等特點，本研究應用cTTE篩查PFO，探究PFO與CS的關(guān)系，為CS防治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2021年2月我院收治的42例CS患者，其中男性23例，女性19例，年齡為32～70歲，平均（54.34±4.81）歲。所有患者均行cTTE檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果分為陽性組及陰性組。納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）病歷數(shù)據(jù)、影像學資料記錄完整；（3）患者均知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）不能配合完成檢查者；（2）顱內(nèi)外動脈狹窄或閉塞性病變者；（3）合并二尖瓣病變、房顫、心臟黏液瘤及附壁血栓者。

1.2 儀器與方法

采用Philips公司EPIQ7C及GE公司 VIvid E95 彩色超聲診斷儀，探頭頻率2～5.0 MHz，造影劑使用5%碳酸氫鈉6 mL+維生素B66 mL充分混合。于患者右肘正中靜脈留置靜脈通路，囑患者取左側(cè)臥位，選取四腔心切面，迅速推注造影劑，觀察靜息狀態(tài)下及Valsava動作后左心腔有無微氣泡信號并記錄。選取微氣泡最多的切面評定RLS分級，無分流：無氣泡；Ⅰ級：1～10個氣泡；Ⅱ級：11～30個氣泡；Ⅲ級：＞30個氣泡[3]。若左心腔在3個心動周期內(nèi)出現(xiàn)5個及以上微氣泡信號，可診斷PFO右向左分流[4]。

1.3 臨床觀察指標

包括患者的一般資料年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI），既往史（吸煙史、飲酒史、糖尿病史、原發(fā)性高血壓病史、高脂血癥、偏頭痛、下肢深靜脈血栓形成、卒中史），此次發(fā)病的初始美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale,NIHSS）評分，影像學表現(xiàn)（最大病灶直徑、梗死病灶數(shù)目、累及的循環(huán)和區(qū)域）等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 cTTE檢查結(jié)果

42例CS患者中，cTTE檢出18例患者在3個心動周期內(nèi)左心腔出現(xiàn)≥5個微氣泡，即經(jīng)cTTE檢出PFO的陽性率為42.86%，其中10例Ⅰ級分流、5例Ⅱ級分流、3例Ⅲ級分流。即cTTE陽性組18例，cTTE陰性組24例。

2.2 兩組患者的臨床資料比較

兩組患者中，cTTE陽性組合并原發(fā)性高血壓病及糖尿病的比例、初始NIHSS評分、最大病灶直徑、病灶數(shù)目均顯著低于cTTE陰性組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），cTTE陽性組累及后循環(huán)、累及皮層下區(qū)域的比例均顯著高于cTTE陰性組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的臨床資料對比

表1（續(xù)）

3 討論

卵圓孔是胎兒進行血液循環(huán)的生理通道，出生后隨著肺循環(huán)建立逐漸閉合，若3歲以上仍未充分閉合，稱為PFO，其發(fā)生與CS、一過性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、減壓病等存在一定聯(lián)系[5]。研究表明，CS合并PFO者可達32%～50%，這與我們的研究一致。當右心壓力高于左心時，致使右心和靜脈系統(tǒng)的栓子或活性物質(zhì)通過卵圓孔進入左心，堵塞動脈系統(tǒng)，造成反常栓塞，此為PFO導致CS的病理基礎(chǔ)[6-7]。

本研究通過對CS患者的資料進行分析，發(fā)現(xiàn)患者的臨床特點和影像學特征可能為CS的病因研究提供線索。臨床特點方面，cTTE陽性組患者與陰性組相比，合并糖尿病、原發(fā)性高血壓病的比例較少，初始NIHSS評分較低。這說明無血管危險因素的CS患者PFO檢出率更高，且卒中發(fā)生后臨床癥狀相對較輕，這與Huber R等[8]的研究結(jié)果一致。影像學特征方面，cTTE陽性組患者的梗死病灶多為后循環(huán)及皮層下區(qū)域受累，病灶多為單發(fā)，最大病灶直徑較小，單個血管區(qū)域受累更為常見。Ryoo S等[9]的研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，PFO所致CS主要發(fā)生于血管危險因素較少和后循環(huán)受累的年輕患者。這就提示對具有上述臨床及影像學特征的CS患者應懷疑存在PFO右向左分流的可能，需要積極進行PFO相關(guān)篩查，以明確病因。

臨床決策時選擇合適的檢查方式，既能及時明確病因，又能降低檢查次數(shù)，減輕患者經(jīng)濟負擔。目前認為經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography,TEE）是診斷PFO的“金標準”，具有很高的準確性，并且能規(guī)避肺部氣體、胸壁等因素的影響，良好地顯示PFO的解剖特征，但TEE是半侵入性檢查，操作難度較高，患者需術(shù)前禁食、水及咽部麻醉，部分患者無法耐受，在急性腦卒中患者中的應用往往受到限制，且操作時患者難以完成Valsalva動作，因此可能會影響對RLS的觀察[10]。而非侵入性診斷技術(shù)—cTTE則可有效彌補TEE的局限性，具有經(jīng)濟安全、簡單靈敏、可重復操作等優(yōu)點。而且可利用cTTE進行RLS半定量分級，cTTE檢出左心內(nèi)微泡的多少，與分流量相關(guān)，微泡數(shù)量越多提示RLS分流越大，PFO內(nèi)徑可能越大，反常栓塞的風險就越高，這提示了cTTE檢查對CS患者具有更高的臨床價值。

綜上所述，PFO是CS 患者的重要危險因素，且PFO所致CS可表現(xiàn)出特異的臨床和影像學特征。cTTE有助于PFO由右向左分流的初步診斷，為臨床預防及診治提供依據(jù)。本研究的不足在于我們的研究數(shù)據(jù)有限，其結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)仍然需要通過大樣本多中心研究來完善結(jié)論。