轉復竇性心律對非缺血性心肌病合并非瓣膜病心房顫動患者左心室功能及結構的短期影響

沈才杰 陳曉敏 儲慧民 王健 符霞

心房顫動與心力衰竭常常形成惡性循環(huán)，可增加心臟全因死亡[1-2]。維持竇性心律（下稱竇律）可不同程度改善心房顫動合并心力衰竭患者左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）[3-5]。已有多個指南將LVEF≤35%作為非缺血性心肌?。╪onischemic cardiomyopathy，NICM）患者植入型心律轉復除顫器（implantable cardiovertor defibrillator，ICD）植入的主要參考指標之一[6-8]。假定成功轉復且維持竇律后患者的LVEF可在短期內改善，提示心房顫動致心動過速性心肌病，這部分患者可避免不必要的ICD植入。本研究對NICM（LVEF≤35%）合并非瓣膜病心房顫動（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者轉復維持竇律后超聲心動圖指標、紐約心臟病協(xié)會（New York heart association，NYHA）心功能分級等變化作一探討，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年5月至2020年9月寧波市第一醫(yī)院（11例）和寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院（20例）收治的LVEF≤35%的NICM合并NVAF患者31例為研究對象，其中隨訪第3、6個月均能維持竇律的18例患者為竇律組，兩期均無法維持竇律的13例患者為復發(fā)組。兩組患者復律前臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。排除標準：（1）陣發(fā)性心房顫動；（2）冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；（3）先天性心臟病；（4）瓣膜性心臟病或既往有瓣膜置換手術史；（5）嚴重的肝、腎功能不全；（6）甲狀腺功能亢進或出現(xiàn)藥物相關嚴重不良反應；（7）有抗凝禁忌證或心腔內存在血栓；（8）病竇綜合征，高度房室傳導阻滯及完全性左束支傳導阻滯；（9）NYHAⅣb級；（10）隨訪期間需要2次以上電復律才能維持竇律；（11）左心房內徑（left atrial diameter，LAD）＞55 mm。本研究經寧波市第一醫(yī)院倫理委員會審查通過（批準文號：2020-R276），所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 復律前治療 所有患者復律前接受至少3周華法林或新型口服抗凝藥物的標準化治療，并經食管超聲心動圖排除心腔內血栓。

1.2.2 資料收集（1）評估患者病程、體重指數、腦卒中風險評分（CHA2DS2VASc評分）、NYHA心功能分級，記錄β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blockers，ARB）及螺內酯等藥物服用情況。（2）經體表12導聯(lián)心電圖計算平均心室率，經超聲心動圖（IE33，荷蘭飛利浦公司）測定LVEF、左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）及LAD。

表1 兩組患者復律前臨床資料比較

1.2.3 藥物復律與電復律 在床邊心電及血壓監(jiān)護下，常規(guī)以20 mL的5%葡萄糖溶液稀釋胺碘酮針150 mg后，給予靜脈推注（10 min）；如未能復律，根據心室率及血壓水平以最低25 mg/h繼續(xù)靜脈維持泵入碘酮針，24 h總量≤1.2 g。對于血壓偏低患者，給予升壓藥物短時維持或改為電復律，轉復成功后繼續(xù)給予胺碘酮口服維持；對于24 h藥物轉復無效患者實施電復律，給予地西泮誘導進入鎮(zhèn)靜狀態(tài)后選擇同步電除顫（150～200 J），最多2次，終點為轉復竇律。

1.2.4 隨訪及觀察指標 在無禁忌證及可耐受的情況下，所有患者復律后給予β受體阻滯劑、ACEI/ARB及螺內酯口服并逐漸加量，在第3、6個月行24 h動態(tài)心電圖檢查，以明確心房顫動是否復發(fā)。對于可疑復發(fā)患者，至就近醫(yī)院盡快行體表心電圖檢查，如確診為心房顫動復發(fā)且持續(xù)時間＜24 h者，行電復律（最多2次），并在隨訪第3、6個月行經超聲心動圖復測LVEF、LVEDd及LAD。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內復律前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者隨訪第3個月超聲心動圖指標、NYHA心功能分級及電復律比例比較 隨訪第3個月，竇律組LVEF、LVEF＞35%比例、NYHAⅡ級比例均明顯高于復發(fā)組，而LVEDd、LAD、NYHAⅢ～Ⅳa級比例、電復律比例均明顯低于復發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；與復律前比較，竇律組LVEF及NYHAⅡ級比例明顯升高，LVEDd、LAD及NYHAⅢ～Ⅳa級比例明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者隨訪第3個月超聲心動圖指標、NYHA心功能分級及電復律比例比較

2.2 兩組患者隨訪第6個月超聲心動圖指標、NYHA心功能分級及電復律比例比較 隨訪第6個月，竇律組LVEF、LVEF＞35%比例、NYHAⅡ級比例均明顯高于復發(fā)組，而LVEDd、LAD、NYHAⅢ～Ⅳa級比例、電復律比例均明顯低于復發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；與復律前比較，竇律組LVEF及NYHAⅡ級比例明顯升高，LVEDd、LAD及NYHAⅢ～Ⅳa級比例明顯降低,差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者隨訪第6個月超聲心動圖指標、NYHA心功能分級及電復律比例標比較

3 討論

胺碘酮已成為心房顫動合并器質性心臟病患者轉律的首選藥物，尤其適用于未接受導管消融或ICD植入患者[9-10]。Di Biase等[11]對多中心隨機對照試驗中LVEF＜40%且NYHAⅡ～Ⅲ級的心房顫動患者進行亞組分析，結果發(fā)現(xiàn)接受胺碘酮治療后，34%的患者可維持竇律24個月。Galperin等[12]對51例初發(fā)心房顫動患者接受3個月胺碘酮聯(lián)合電復律的療效進行評估，發(fā)現(xiàn)在隨訪15個月時仍有81.5%的患者維持竇律。本研究復律策略與Galperin等報道一致，但短期隨訪時間內竇律維持水平相對較低，這可能與本研究對象為非陣發(fā)性NICM合并NVAF患者有關。另外，非陣發(fā)性心房顫動患者相對顯著的心臟電解剖重構，可導致轉復竇律后復發(fā)風險增加，同時在胺碘酮治療基礎上增加電復律次數[1]。

心動過速性心肌病為擴張型心肌病中非家族和非遺傳性心肌病[2]，最常見于快室率持續(xù)性心房顫動，發(fā)生率約14%[13-14]，發(fā)生機制涉及交感神經-交感腎上腺素醛固酮系統(tǒng)的激活、離子通道異常改變和細胞支架結構改變等[15]，臨床上診斷心房顫動致心動過速性心肌病主要依據控制節(jié)律后LVEF及LVEDd是否可以完全或部分逆轉，而逆轉程度與是否合并器質性心臟病、隨訪時間、治療策略及LVEF測定準確性等因素有關[3-5，16-17]。目前指南對于NICM患者ICD植入的一級預防指征主要依據LVEF≤35%[6-8]。有研究證實，心房顫動合并心力衰竭患者接受導管消融治療后預期6～36個月內ICD植入量減少30%～68%[3，5]，提示在NICM合并NVAF患者中心動過速性心肌病并不少見。另有對6項關于接受導管消融或胺碘酮治療心房顫動的隨機對照試驗進行Meta分析，結果證實導管消融后維持竇律能使患者在多方面獲益，可使LVEF提高5.6%，且在減少住院比例、提高生活質量、降低中期病死率等方面優(yōu)于胺碘酮[18]。筆者也發(fā)現(xiàn)，短期內超過半數維持竇律的NICM合并NVAF患者在LVEF＞35%比例及心功能分級方面均得到明顯改善，LVEF升高且LVEDd及LAD降低，此類患者首先考慮為心動過速性心肌病，可暫緩ICD植入；而對于維持竇律后LVEF及LVEDd無明顯改善者，則需要考慮其他類型心肌病并發(fā)心房顫動，需積極給予ICD植入。

綜上所述，LVEF≤35%的NICM合并NVAF患者維持竇律后，LVEF及LVEDd短期內得到明顯改善，臨床上需重新評估ICD植入指征。但本研究也存在一定的局限性，如僅使用動態(tài)心電圖評估竇律維持水平，可能遺漏部分心房顫動復發(fā)患者；心房顫動時測定LVEF、LVEDd等指標，可能與竇律時測定存在誤差；樣本量小等。