新型冠狀病毒流行期間的病案管理

鄧梅君 李燕菁 關(guān)小倩

摘要：2019年底至2020年初爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情，短短數(shù)月時間，造成了全球的大流行，對醫(yī)院管理等全社會諸多方面工作都提出了新的挑戰(zhàn)。病案作為患者就醫(yī)期間診療全過程的唯一記錄，為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供了寶貴的第一手資料，因此病案管理工作需最大限度地保證病案的完整性、發(fā)揮病案的功能，同時盡量避免病案相關(guān)院內(nèi)感染的發(fā)生。這對醫(yī)院的病案管理工作提出了新的要求。為了進(jìn)一步規(guī)范新型冠狀病毒流行期間病案的管理，現(xiàn)對新型冠狀病毒流行期間的病案管理進(jìn)行如下總結(jié)和探討。

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒;新型冠狀病毒肺炎;病案管理

【中圖分類號】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-380-02

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）是由一種新的冠狀病毒，即2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）所致的急性感染性肺炎，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，嚴(yán)重者發(fā)生嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征，甚至死亡。新冠肺炎流行期間，發(fā)熱定點(diǎn)醫(yī)院都不可避免接診新冠肺炎相關(guān)病例，這對醫(yī)院的管理工作提出了新的要求和挑戰(zhàn)。病案管理是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，根據(jù)新冠肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)、新型冠狀病毒的理化性質(zhì)等，結(jié)合我院病案室的實(shí)踐，現(xiàn)對新冠肺炎流行期間的病案管理工作總結(jié)和探討如下。

1制定科室應(yīng)急預(yù)案和工作流程

病案管理部門要嚴(yán)格按照國家、省、市及本單位疫情防控指揮部的相關(guān)要求，建立科室預(yù)警機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行應(yīng)急演練，熟練掌握應(yīng)急處置流程。

2科室員工管理

2.1 制定科室培訓(xùn)計劃 所有科室員工須參加新冠肺炎防控培訓(xùn)，包括新冠肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)、診療方案、感染防控原則、消毒方法、院內(nèi)新冠肺炎患者就診和治療流程等，并在培訓(xùn)后進(jìn)行考核，須全員考核合格。

2.2 實(shí)行員工健康檢查和登記工作 對員工進(jìn)行體溫監(jiān)測，實(shí)行健康報告制度，隨時掌握員工的健康狀態(tài)。

2.3 實(shí)行員工流行病學(xué)追蹤摸排工作 對員工有無新冠肺炎流行地區(qū)暴露史、乘坐的交通工具有無確診病例、近期有無離開單位所在地等情況進(jìn)行摸排，并對存在上述情況的人員重點(diǎn)關(guān)注、詳細(xì)了解情況，進(jìn)行跟蹤或處理。

2.4 做好工作人員安全防護(hù) 員工做好新冠疫苗接種。按院感防護(hù)要求，穿好工作服，正確佩戴口罩、手套和帽子，必要時穿隔離衣、戴護(hù)目鏡，把握手衛(wèi)生指征。

2.5員工行為管理 員工之間盡量保持1米以上距離，且不觸碰彼此身體。嚴(yán)禁聚餐，進(jìn)行分餐管理。

3病案室環(huán)境管理

3.1 做好科室區(qū)域劃分 根據(jù)區(qū)域是否直接接觸病案和外來人員，對病案科室的區(qū)域進(jìn)行相對的劃分，包括清潔區(qū)、緩沖區(qū)、潛在污染區(qū)，清潔區(qū)主要包括飲水區(qū)、未接觸病案的辦公室，潛在污染區(qū)主要包括接觸病案的辦公室、復(fù)印接待區(qū)等，緩沖區(qū)主要為洗手區(qū)、更衣區(qū)等。

3.2 做好科室環(huán)境消毒 病案科室屬于醫(yī)院內(nèi)院感低度風(fēng)險區(qū)域，可按以下要求進(jìn)行消毒。

3.2.1 空氣管理和消毒 要開窗通風(fēng)，保持空氣流通，必要時可使用過氧化氫空氣消毒機(jī)噴霧終末消毒。

3.2.2 物體表面消毒 可使用含有效氯500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒，后用清水擦拭;每天2次。對不耐腐蝕的物體表面，如電腦等，用75%乙醇消毒液噴灑至表面濕潤，或用一次性使用消毒濕巾擦拭。

3.2.3 地面消毒 可使用含有效氯500mg/L的含氯消毒劑濕式拖地消毒，每天2次，遇污染隨時消毒。

3.3 醫(yī)療廢物管理 嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》將生活垃圾與醫(yī)療廢物區(qū)分開來。使用后的一次性口罩、手套、帽子、隔離衣等防護(hù)用品屬于醫(yī)療廢物，須放入帶蓋的醫(yī)療廢物桶內(nèi)。

4病案管理

4.1病案回收、整理 研究顯示新型冠狀病毒在不銹鋼、塑料及玻璃等常見生活物品表面可存活2天以上，在打印紙或紙巾上可持續(xù)存在3 h[1]。接觸被新冠病毒污染的物品也可造成感染。因此病案管理盡可能使用無紙化管理，如沒有無紙化病案的條件，對于除涉及患者簽字等必須在污染區(qū)域內(nèi)完成的病歷外，其他病歷應(yīng)在指定的清潔區(qū)域打印或書寫，以減少紙質(zhì)病歷污染。

4.2特殊病案標(biāo)識和集中管理 特殊病案是指形成于某一特定時期、符合某種特定條件或具有某種特殊意義的病案?，F(xiàn)階段，新型冠狀病毒感染患者的病案就是一種特殊病案，在病案書寫時給予特殊標(biāo)識，并進(jìn)行集中單獨(dú)存放。例如，可在病案首頁條形碼附近添加星號圖案標(biāo)識，病案科室可在病案封面做標(biāo)識，方便分類處理和存儲[2]。

4.3 病案消毒 對可能存在污染的紙質(zhì)病歷，在臨床科室消毒后，回收至病案室需再次集中消毒。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》，新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。結(jié)合紙張及墨跡的理化性質(zhì)等，可選用以下消毒方式：（1） 高溫消毒?？墒褂酶邷叵竟?，溫度要高于56℃，不高于100℃，時間大于30分鐘。（2）微波消毒。首先要取出病歷資料中的金屬物件， 如曲別針、訂書釘?shù)龋缓笥冒准垖⒉“纲Y料松松卷起，外用濕毛巾包裹，微波中火3分鐘即可。（3）紫外線消毒。將紙張各面均勻平鋪、充分暴露在紫外線照射消毒的范圍內(nèi)，時間為1小時。（4）福爾馬林熏箱消毒。用40%福爾馬林40ml/m3，熏蒸12小時。（5）過氧乙酸熏蒸消毒。將盛有2%過氧乙酸的杯子放入容器底部，然后放入病案，密閉容器，持續(xù)熏蒸2～3h。[3]（6）臭氧消毒法。臭氧消毒房在150mg/m3～300mg/m3的范圍，處理60分鐘。[4]

4.4病案質(zhì)控

4.4.1新型冠狀病毒流行病學(xué)史 每位患者就診前都需完成《新型冠狀病毒流行病學(xué)史篩查表》，詳細(xì)填寫患者的基本信息及流行病學(xué)史情況，包括旅居出行史、新冠肺炎流行地區(qū)人員接觸史、新冠肺炎疑似或確診患者接觸史、家族史、有無新冠肺炎相關(guān)癥狀等情況。該篩查表在患者填寫并確認(rèn)后，接診醫(yī)生需再次確認(rèn)。此外，在入院記錄、首次病程記錄中也需詳細(xì)記錄患者的基本信息和流行病學(xué)史相關(guān)情況。

4.4.2 新冠肺炎相關(guān)診療活動 在入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、出院記錄等中需詳細(xì)記錄患者是否有新冠肺炎相關(guān)癥狀，排查新冠肺炎的檢查結(jié)果（如新冠病毒核酸檢測、新冠病毒抗體檢測、肺部CT等），診療意見，是否排除、懷疑或確診新冠肺炎等。

4.5病案編碼 2020年2月初，世界衛(wèi)生組織建議，在ICD-10中使用U07.1作為新型冠狀病毒所致的急性呼吸道疾病的緊急臨時編碼，在ICD-11中使用RA01.0。之后國家衛(wèi)生健康委發(fā)文進(jìn)一步規(guī)范了我國新型冠狀病毒感染相關(guān)ICD-10代碼。詳見表1。

文件明確了新冠肺炎確診及疑似病例的編碼規(guī)則，那么對于部分特殊患者的編碼以及對于部分篩查或者隔離患者編碼，可參考表2編碼。

4.6病案數(shù)字化 如歸檔病案為紙質(zhì)病案，為了減少反復(fù)接觸紙質(zhì)病案，建議對病案進(jìn)行數(shù)字化處理，如翻拍、掃描等。在病案借閱、病案復(fù)制等服務(wù)中則可使用數(shù)字化病案代替紙質(zhì)病案，以減少接觸紙質(zhì)病案原件感染的風(fēng)險。

4.7病案復(fù)印

4.7.1 網(wǎng)上預(yù)約復(fù)印或者自助打印 大力推廣使用零接觸的模式進(jìn)行病案復(fù)印，如網(wǎng)上預(yù)約復(fù)印、快遞到家[5]，或者自助打印[6]，減少人員的流動和聚集。

4.7.2 現(xiàn)場復(fù)印 對于在院患者、或者已經(jīng)來到病案科室，強(qiáng)烈要求現(xiàn)場復(fù)印的人員。需對復(fù)印申請人員做好體溫監(jiān)測和流行病學(xué)篩查，復(fù)印過程中做好院感防護(hù)。

4.8病案借閱 盡量使用網(wǎng)上預(yù)約借閱，數(shù)字化病案服務(wù)。借閱人員通過網(wǎng)上申請借閱，病案管理員線上審核，符合條件的開放數(shù)字化病案查看功能，借閱人在線上進(jìn)行查看，借閱結(jié)束后再將數(shù)字化病案收回。

5對未來病案管理工作的展望

在新冠疫情期間的病案管理工作中，重點(diǎn)在于提高病案管理人員的院感防控能力以及病案管理全流程的無紙化、信息化。因此未來病案管理的發(fā)展方向，一是病案管理人員要進(jìn)一步提升自身能力。除掌握傳統(tǒng)病案管理技能外，還需努力學(xué)習(xí)多學(xué)科的知識，提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。二是加快病案無紙化進(jìn)程。紙質(zhì)病案不僅存在耗材及空間成本大、儲存風(fēng)險高、查找利用不方便等突出問題，還存在病案管理效率低下、紙質(zhì)病案流通造成院內(nèi)感染等風(fēng)險。[7]在此次新冠肺炎流行期間，無紙化病案和零接觸病案服務(wù)更是展現(xiàn)了極大的優(yōu)勢，主要包括以下方面：（1）共享性好，傳遞速度快，容易保存和備份，使用方便、快捷。極大地提高醫(yī)護(hù)工作效率;可加快醫(yī)院與科研機(jī)構(gòu)、管理部門的信息共享。（2）存儲量大，記錄內(nèi)容完整。電子病案能記錄傳統(tǒng)紙質(zhì)病案記錄不了的聲音、影像等信息。（3）自動進(jìn)行檢索、查錯、統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)處理。（4）切斷了傳播途徑，避免了紙張和人員在各環(huán)節(jié)流動造成的感染風(fēng)險，切斷了傳播途徑。（5）節(jié)省人力、物力、財力。電子病案節(jié)約了病案紙墨、庫房空間等支出，提高了病案管理效率，節(jié)省了人力支出。

綜上所述，在新冠肺炎流行期間，病案管理人員通過做好病案相關(guān)院感防控工作，避免病案管理和服務(wù)過程中病毒傳播的可能;通過病案的無紙化、信息化，從根源上切斷傳播途徑，提高服務(wù)效率，改善病案服務(wù)體驗(yàn);通過專人管理、專柜存放新冠肺炎患者病案，保護(hù)好這些特殊病案的完整性，為人類探索新冠肺炎、最終戰(zhàn)勝新冠肺炎保存豐富、詳實(shí)、完整、寶貴的第一手資料。

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[7]王小樂， 張國標(biāo).無紙化病案管理的優(yōu)勢與建議[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2017， 27（2）：180-181.