二尖瓣置換術(shù)中左心耳閉合預(yù)防中風(fēng)的療效評估

龍駒 方恒曉 羅磊

摘要：目的 研究二尖瓣置換手術(shù)中左心耳閉合預(yù)防中風(fēng)的近中期療效。方法 回顧性分析本單位2017.05-2019.05間70例接受二尖瓣置換手術(shù)的患者病案資料作為研究樣本，基于患者手術(shù)差異進(jìn)行分組，其中35例納入實(shí)驗(yàn)組（接受左心耳閉合處理），另35例納入對照組（未接受左心耳閉合處理）;比較兩組近中期療效差異。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組ESRS評分與實(shí)際中風(fēng)發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 予接受二尖瓣置換手術(shù)治療者左心耳閉合干預(yù)，能夠有效降低患者術(shù)后近中期中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，且不會影響圍術(shù)期安全性。

關(guān)鍵詞：二尖瓣置換手術(shù);左心耳閉合;中風(fēng);預(yù)防

【中圖分類號】R255.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-163-01

“中風(fēng)”即缺血性腦卒中，是心臟手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其心臟瓣膜手術(shù)，另外合并心房纖顫的患者，發(fā)生中風(fēng)的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)更高。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，二尖瓣置換術(shù)中絕大多數(shù)血栓發(fā)生于左心耳內(nèi)[1]?；谏鲜霭l(fā)現(xiàn)，學(xué)者們提出觀點(diǎn)，在二尖瓣置換術(shù)中嘗試左心耳閉合干預(yù)，或可有效降低此類患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[2]。為進(jìn)一步論證上述觀點(diǎn)的正確性，同時(shí)也為本單位更好地積累臨床工作經(jīng)驗(yàn)，本文進(jìn)行一項(xiàng)回顧性分析，將2017.05-2019.05間符合本次研究的70例患者病案資料納入，探討在二尖瓣置換術(shù)中采取左心耳閉合處理，對此類患者術(shù)后近中期中風(fēng)并發(fā)癥的預(yù)防作用?，F(xiàn)整理研究結(jié)果，攜研究結(jié)論作以下論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本單位2017年05月至2019年05月間70例接受二尖瓣置換手術(shù)的患者病案資料作為研究樣本，基于患者手術(shù)差異進(jìn)行分組，其中35例納入實(shí)驗(yàn)組，另35例納入對照組。前組中男女比例18：17，年齡42～74歲，平均（58.61±7.65）歲;其中合并高血壓10例，糖尿病9例，心肌梗死病史6例，頸動脈狹窄6例，其他4例。前組中男女比例17：18，年齡43～75歲，平均（58.94±7.88）歲;其中合并高血壓10例，糖尿病9例，心肌梗死病史7例，頸動脈狹窄6例，其他3例。上述資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①已接受二尖瓣置換手術(shù);②實(shí)驗(yàn)組患者同期進(jìn)行左心耳閉合干預(yù);③依從性好，配合度高;④可耐受相應(yīng)治療者。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①病案資料不全者;②合并其他嚴(yán)重臟器疾病者;③認(rèn)知功能障礙或精神類疾病者;④嚴(yán)重全身性感染。

1.2 方法

常規(guī)建立心肺轉(zhuǎn)流，通過房間隔切口查探左心房情況，當(dāng)有血栓存在，直接予以清除。實(shí)驗(yàn)組接受左心耳閉合處理，對照組未接受左心耳閉合處理。

心耳閉合：順著二尖瓣后瓣環(huán)向左心耳開口方向縫合，左心房部分折疊，左心耳開口封閉處理。左心耳閉合（雙層縫合法）各項(xiàng)操作在心內(nèi)開展，以平行褥式縫合（3-0可吸收線）行左心耳縫合處理，后再以連續(xù)縫合法將該吻合口進(jìn)一步加固，保持5mm左右針距。當(dāng)上述左心耳閉合干預(yù)完成后，予以瓣膜置換術(shù)。

術(shù)后：術(shù)后第1d，指導(dǎo)患者華法林（企業(yè)：上海福達(dá)制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字：H31020993）2.5mg口服治療，同時(shí)根據(jù)每日國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR，合理范圍1.8～2.0）調(diào)整華法林劑量;在INR控制在合理范圍之前，需要予以患者肝素鈉1mg/kg抗凝，靜脈給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)指標(biāo)，并在術(shù)后建立為一年的隨訪，對比兩組缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評估量表（ESRS）與實(shí)際中風(fēng)發(fā)生率差異，詳情見下。

（1）手術(shù)指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間;②術(shù)后住院時(shí)間;③術(shù)后并發(fā)癥（急性腎功能衰竭、肺部感染、低心排血量綜合征）。

（2）ESRS：用于評估患者術(shù)后缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，滿分9分，分值越高代表患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)越高[3]。

（3）中風(fēng)：根據(jù)患者局灶性神經(jīng)功能缺損情況、機(jī)體體征與癥狀、顱腦CT檢查等多重評估，并邀請2名神經(jīng)內(nèi)科專家在雙盲原則下參與患者的術(shù)后隨訪，以專家會診結(jié)果作為患者中風(fēng)病發(fā)的評估依據(jù)（排除出血性腦卒中及短暫性腦缺血）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，x2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（）表示，t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組ESRS評分與實(shí)際中風(fēng)發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組ESRS評分與實(shí)際中風(fēng)發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

臨床研究證實(shí)，瓣膜置換術(shù)后存在較高的栓塞風(fēng)險(xiǎn)，其中尤以中風(fēng)最為常見與典型。關(guān)于二尖瓣置換手術(shù)后近中期栓塞的原因，與動脈粥樣硬化、血小板激活、凝血功能紊亂、心房纖顫等因素有關(guān)。

為進(jìn)一步降低接受二尖瓣置換手術(shù)的患者術(shù)后栓塞風(fēng)險(xiǎn)，臨床將華法林長期給藥作為一項(xiàng)針對性策略。但該藥的抗凝效果治療窗窄，且極易受其他藥物甚至食物的影響，進(jìn)而導(dǎo)致抗凝效果不佳，加重接受瓣膜置換術(shù)治療患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，找尋一種華法林抗凝替代方案，成為臨床改善二尖瓣置換手術(shù)患者術(shù)后栓塞并發(fā)癥的重要課題。

臨床已經(jīng)證實(shí)，在二尖瓣置換手術(shù)中，絕大對數(shù)患者的栓塞源于左心耳[5]。因此專家學(xué)者們紛紛倡議，通過人工閉合左心耳的方式干預(yù)、下調(diào)栓塞風(fēng)險(xiǎn)，或可顯著降低此類患者預(yù)后。大量文獻(xiàn)報(bào)道也證實(shí)了這一觀點(diǎn)的可行性。本文以此作為理論依據(jù)，開展回顧性研究，發(fā)現(xiàn)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異不顯著;實(shí)驗(yàn)組ESRS評分與實(shí)際中風(fēng)發(fā)生率均低于對照組，差異顯著。這證實(shí)了上述觀點(diǎn)的科學(xué)性。

綜上，予接受二尖瓣置換手術(shù)治療者左心耳閉合處理，能夠有效降低患者術(shù)后近中期中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，且不會影響圍術(shù)期安全性，值得應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉勝中，譚今，于濤，等.二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)中閉塞左心耳預(yù)防風(fēng)濕性心房顫動患者腦栓塞的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（3）：115-119.

[2]張林，姜勝利，任重雷，等.房顫患者二尖瓣生物瓣置換及左心耳閉合后的抗栓治療[J].中華胸心血管外科雜志，2016，32（5）：289-290，301.

[3]龔志云，姜勝利，任崇雷，等.二尖瓣置換術(shù)中閉合左心耳預(yù)防心房顫動中風(fēng)的作用[J].中華胸心血管外科雜志，2015，31（8）：457-461.

[4]王嵩，謝于峰，顏大亮，等.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并左心房血栓55例治療經(jīng)驗(yàn)[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（99）：4-6.

[5]杜洋.二尖瓣置換術(shù)同期閉合左心耳對心房顫動中風(fēng)的預(yù)防作用評價(jià)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2018，18（13）：86-87.