“平戰(zhàn)結(jié)合”型介入手術(shù)室建筑布局設(shè)計(jì)思考

張 勤， 喬繼紅

2019年新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）所致肺炎已發(fā)展為全球性大流行。在當(dāng)前疫情防控形勢(shì)復(fù)雜情況下，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)要求［1-3］，介入手術(shù)的開(kāi)展參照外科手術(shù)圍術(shù)期管理規(guī)定執(zhí)行，主要包括急診手術(shù)和明顯影響預(yù)后的限期手術(shù)［4-5］。從2003年SARS到2019年SARS-CoV-2，國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)傳染程度高、危害大的傳染病患者介入手術(shù)布局流程設(shè)計(jì)與感染控制管理的指南和共識(shí)，本文結(jié)合疫情期間介入手術(shù)室感染控制管理，從“平戰(zhàn)結(jié)合”角度，思考建筑設(shè)計(jì)布局對(duì)感染控制的影響。

1 介入手術(shù)室建設(shè)現(xiàn)狀

1.1 缺乏介入手術(shù)室建設(shè)布局標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范

目前尚無(wú)國(guó)家層面出臺(tái)的介入手術(shù)室建筑設(shè)計(jì)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。近10年來(lái)，我國(guó)相繼出臺(tái)了一系列醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)管理相關(guān)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，僅2012年出臺(tái)的《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》中提及導(dǎo)管室空氣凈化方法，其余如《醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（參考版2010版）》《醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實(shí)踐指引（2013）》《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范（2013）版》《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范（2015）》《傳染病醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》等標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范中均未提及介入手術(shù)室建筑布局要求。毛燕君［6］在《美國(guó)心導(dǎo)管室感染控制指南修訂版》解讀中，明確了導(dǎo)管室環(huán)境要求，但亦未涉及布局標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。因此各級(jí)醫(yī)院新建或改建介入手術(shù)室時(shí)，尤其對(duì)于突發(fā)SARS及SARS-CoV-2等傳染病患者需介入手術(shù)時(shí)，缺乏具有實(shí)際指導(dǎo)作用、專(zhuān)業(yè)明確的管理標(biāo)準(zhǔn)，只能參照相近規(guī)范實(shí)施。

1.2 介入手術(shù)室建筑布局設(shè)計(jì)水平參差不齊

胡雪慧等［7］對(duì)全國(guó)介入手術(shù)室調(diào)查結(jié)果顯示，介入手術(shù)室大多集中在三甲醫(yī)院，其中有層流裝置占比25.7%，無(wú)層流者占58.7%。通道設(shè)置單通道占比達(dá)32%、雙通道占40%、多通道僅占13%。普遍存在規(guī)模較小，室內(nèi)空氣未行凈化過(guò)濾，潔污路線無(wú)嚴(yán)格區(qū)分等問(wèn)題。劉偉賓等［8］調(diào)研68所三級(jí)醫(yī)院，介入手術(shù)室均無(wú)空氣負(fù)壓功能設(shè)計(jì)，不具備呼吸道傳染病專(zhuān)業(yè)防護(hù)條件。周靜文［9］認(rèn)為傳染病醫(yī)院在建筑規(guī)劃中對(duì)于CT、X線等放射治療和放射診斷用房，應(yīng)設(shè)置房間防護(hù)層，并配備專(zhuān)用通風(fēng)、凈化設(shè)施，避免有害、有毒氣體的排放和污染造成的傳播，但未提及具體設(shè)計(jì)要求。盧杉［10］在報(bào)道中提出現(xiàn)今全國(guó)3萬(wàn)多所醫(yī)院中只有167所傳染病專(zhuān)科醫(yī)院。專(zhuān)科醫(yī)院中設(shè)立獨(dú)立介入手術(shù)室為數(shù)較少，大多數(shù)傳染病醫(yī)院缺乏綜合介入手術(shù)能力，而綜合性醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)多數(shù)不符合傳染病管理要求。因此，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)可見(jiàn)，全國(guó)介入手術(shù)室在空間分區(qū)、氣體流向管理、人員動(dòng)線劃分等建筑設(shè)計(jì)方面水平參差不齊，應(yīng)急狀態(tài)下很難收治急需介入手術(shù)的傳染病患者。

1.3 介入手術(shù)室與外科手術(shù)室的差異性

介入醫(yī)學(xué)作為21世紀(jì)并列于內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)三大支柱醫(yī)學(xué)，近年來(lái)各類(lèi)介入手術(shù)的開(kāi)展地開(kāi)拓了手術(shù)室管理領(lǐng)域，作為急性心肌梗死、急性腦卒中、創(chuàng)傷中心、重癥孕產(chǎn)婦中心等介入手術(shù)重要救治點(diǎn)，已成為需配備正規(guī)場(chǎng)所、手術(shù)室化管理、醫(yī)療設(shè)備、服務(wù)質(zhì)量、人員調(diào)配等各方面保障的手術(shù)機(jī)構(gòu)［11］。其與外科手術(shù)室建筑設(shè)計(jì)不同點(diǎn)主要為以下三方面。

1.3.1 輻射防護(hù)設(shè)計(jì) 介入診療操作X線曝光量大、歷時(shí)長(zhǎng)，導(dǎo)致機(jī)房輻射劑量超出了普通X線檢查的數(shù)十倍甚至數(shù)百倍。因此介入手術(shù)室的設(shè)計(jì)不僅需關(guān)注感控問(wèn)題，還需關(guān)注輻射防護(hù)，遵從《醫(yī)用X射線診斷放射防護(hù)要求（GBZ130-2013）》，并符合《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB18871-2002）［12］。在現(xiàn)有建筑設(shè)計(jì)中，除手術(shù)間墻面、房頂、地面、觀察窗、防護(hù)門(mén)等采用規(guī)范防護(hù)外，影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）設(shè)備、實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)等硬件設(shè)備使用雙屏監(jiān)護(hù)，通過(guò)加設(shè)控制室以滿足放射防護(hù)管理原則［13］，這是與外科手術(shù)室最大區(qū)別點(diǎn)。目前大多數(shù)醫(yī)院在建設(shè)介入手術(shù)室時(shí)采用的是控制廊，設(shè)置聯(lián)排觀察窗，或是兩間介入手術(shù)室共用一間控制室，便于醫(yī)護(hù)人員交流、示教。但如此便捷、間間相通的建筑設(shè)計(jì)布局無(wú)法開(kāi)展經(jīng)飛沫或空氣傳播傳染病患者的介入手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)間空間設(shè)計(jì) 介入術(shù)中帶C臂的DSA機(jī)（數(shù)字平板血管機(jī)）需要運(yùn)轉(zhuǎn)，因此設(shè)計(jì)中提出了對(duì)空間及高度的要求。各種設(shè)備如吊塔、無(wú)影燈的安裝等需根據(jù)DSA機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)范圍定位放置，符合方便、安全、無(wú)菌原則，避免梁、柱沖突，確保所有設(shè)備正常使用［13］。因此在空間面積上普通介入手術(shù)室一般建議50 m2，復(fù)合手術(shù)室最好面積為70 m2［14］；高度設(shè)計(jì)目前參照《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》不應(yīng)低于2.7 m，同時(shí)考慮血管機(jī)的運(yùn)動(dòng)高度和手術(shù)燈和吊塔的運(yùn)動(dòng)高度，一般在2.7～2.9 m［15］。

1.3.3 設(shè)備間溫濕度設(shè)計(jì) DSA機(jī)需配備專(zhuān)用設(shè)備間，主要放置DSA機(jī)柜、信息系統(tǒng)機(jī)柜、隔離變壓器等設(shè)備，工作環(huán)境要求溫度18～22℃，濕度為30%～70%，不能有冷凝水［16］。因此介入手術(shù)室溫濕度設(shè)計(jì)需要兩套獨(dú)立空間系統(tǒng)，設(shè)備間空調(diào)要求制冷，保證各種高壓部件、控制部件的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而手術(shù)間空調(diào)一般是制熱與制冷功能隨時(shí)切換，保證病人和手術(shù)人員體感舒適。

由于缺乏專(zhuān)業(yè)的規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)無(wú)論是新建或改建介入手術(shù)室參照的是2013版《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》，加之醫(yī)院布局、場(chǎng)地限制、經(jīng)費(fèi)預(yù)算等相關(guān)影響，導(dǎo)致介入手術(shù)室建筑設(shè)計(jì)上的缺陷仍，無(wú)法滿足平戰(zhàn)切換時(shí)介入手術(shù)管理要求。

2 “平戰(zhàn)結(jié)合”型介入手術(shù)室建筑設(shè)計(jì)思考

2.1 “平戰(zhàn)結(jié)合”概念及內(nèi)容

“平戰(zhàn)結(jié)合”最初是人民防空建設(shè)中的概念，以“立足戰(zhàn)備，著眼平時(shí)，服務(wù)社會(huì)，造福人民”為基本特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)備效益、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一。在抗擊非典后，中國(guó)發(fā)布了《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，正式將平戰(zhàn)結(jié)合的概念引入醫(yī)院［17］。“平戰(zhàn)結(jié)合”即要求醫(yī)療系統(tǒng)在“平時(shí)”應(yīng)建立相應(yīng)的訓(xùn)練有素的指揮、管理、技術(shù)、保障隊(duì)伍，構(gòu)筑大量的專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療物資、專(zhuān)業(yè)救護(hù)技術(shù)等，以及相應(yīng)的建筑工程、配套設(shè)備，并預(yù)留臨時(shí)發(fā)展用地。“戰(zhàn)時(shí)”，應(yīng)該以應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件為根本宗旨［18］。

2.2 亟待出臺(tái)介入手術(shù)室建筑設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)范

隨著介入診療技術(shù)的迅速發(fā)展，介入手術(shù)已由單一的心腦血管及外周血管介入導(dǎo)管室向綜合性介入手術(shù)室或復(fù)合手術(shù)室方向發(fā)展［19-20］。由于當(dāng)前缺乏專(zhuān)業(yè)化指導(dǎo)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致新建或改建后的介入手術(shù)室驗(yàn)收重輻射防護(hù)輕布局管理。因此無(wú)論是平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，介入手術(shù)室建筑設(shè)計(jì)布局理念的改變及相關(guān)規(guī)范的出臺(tái)已成當(dāng)務(wù)之急。建議國(guó)家層面全面調(diào)研了解我國(guó)介入手術(shù)室發(fā)展現(xiàn)狀，引入“平戰(zhàn)結(jié)合”相關(guān)理念，結(jié)合放射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，借鑒潔凈手術(shù)部建筑設(shè)計(jì)規(guī)范，盡快出臺(tái)介入手術(shù)室建筑技術(shù)及管理規(guī)范。

2.3 “平戰(zhàn)結(jié)合”型介入手術(shù)室建筑設(shè)計(jì)建議

2.3.1 介入手術(shù)間與控制室的設(shè)計(jì) 介入手術(shù)間在遵從放射防護(hù)要求基礎(chǔ)上，建議參照《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》“負(fù)壓手術(shù)室及感染手術(shù)室在出入口處應(yīng)設(shè)準(zhǔn)備室作為緩沖室，負(fù)壓手術(shù)室有獨(dú)立出入口”要求，在手術(shù)間醫(yī)務(wù)人員出入口處，采用透明鉛板在手術(shù)間內(nèi)加設(shè)前后緩沖間。前緩沖間內(nèi)安裝影像傳輸及對(duì)講系統(tǒng)，通過(guò)自動(dòng)感應(yīng)門(mén)與手術(shù)區(qū)相通，便于手術(shù)醫(yī)師同步觀看術(shù)中影像，減少術(shù)中射線輻照量，方便進(jìn)出手術(shù)間。后緩沖間與手術(shù)間以透明鉛門(mén)為隔斷，作為醫(yī)療廢物暫存地，與醫(yī)療廢物運(yùn)送通道相通，可避免清理醫(yī)療廢物人員受到意外輻射風(fēng)險(xiǎn)。此種設(shè)計(jì)在“平時(shí)”，利于規(guī)范手術(shù)醫(yī)師行為、減少意外輻射、有效感染控制。一旦“戰(zhàn)時(shí)”出現(xiàn)突發(fā)公共應(yīng)急事件，前后緩沖間可作為緩沖區(qū)，給醫(yī)務(wù)人員預(yù)留足夠空間更換防護(hù)用品，迅速實(shí)現(xiàn)空間劃分上的切換，避免人員走動(dòng)致使傳染性空氣污染相鄰區(qū)域。

與外科手術(shù)室相比，介入手術(shù)室最大的區(qū)別在于控制室的設(shè)計(jì)與管理。為節(jié)約成本，便于交流與管理，可采用共用控制室的建筑設(shè)計(jì)模式，如兩間手術(shù)室共用一間控制室或采用控制長(zhǎng)廊設(shè)計(jì)，但一定需備有一間獨(dú)立介入手術(shù)室。有條件的醫(yī)院可將復(fù)合手術(shù)室作為正負(fù)壓切換百級(jí)凈化手術(shù)室，一旦突發(fā)公共衛(wèi)生事件，可將獨(dú)立的手術(shù)間作為“感染手術(shù)室”專(zhuān)用。如此布局可將“平戰(zhàn)結(jié)合”的建筑設(shè)計(jì)理念詮釋得更為科學(xué)、合理，從根本上實(shí)現(xiàn)流程管理的可行性，減少院感管理者及護(hù)理管理者的人為管理負(fù)擔(dān)。

2.3.2 空氣凈化方式的選擇 介入手術(shù)室是否需要安裝空氣凈化層流在業(yè)界一直處于爭(zhēng)議階段。據(jù)調(diào)查，全國(guó)介入手術(shù)室無(wú)層流裝置的占58.7%。凈化級(jí)別以30萬(wàn)級(jí)［21］到萬(wàn)級(jí)不等，復(fù)合手術(shù)室一般均為百級(jí)凈化［19］?！夺t(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》2012版（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》）提及，導(dǎo)管室可選用能使消毒后空氣中的細(xì)菌總數(shù)≤4 CFU/（15 min·直徑9 cm平皿）、獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的空氣消毒產(chǎn)品即可。有呼吸道傳染病患者所處場(chǎng)所受客觀條件限制，可采取自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)，或是負(fù)壓裝置或安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調(diào)新風(fēng)系統(tǒng)。因此介入手術(shù)室空氣凈化方式的選擇可依據(jù)《規(guī)范》實(shí)施，采取哪種方式則根據(jù)醫(yī)院實(shí)力、規(guī)模而定。學(xué)者于璽華認(rèn)為［22］，當(dāng)前許多醫(yī)務(wù)人員對(duì)層流與空氣凈化概念并不清楚，把凈化空調(diào)統(tǒng)稱(chēng)層流，概念錯(cuò)誤。層流屬高端潔凈技術(shù)，我國(guó)目前尚無(wú)按《規(guī)范》建的醫(yī)院是采用全室層流，并不是手術(shù)室一定都要采用層流，當(dāng)前手術(shù)室已不像過(guò)去那樣迫切需要采用層流，可由醫(yī)院自行評(píng)估采用與否。因此目前認(rèn)為根據(jù)國(guó)家規(guī)范要求，介入手術(shù)室只要是獲得國(guó)家消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的空氣消毒產(chǎn)品，能使消毒后的空氣細(xì)菌總數(shù)達(dá)標(biāo)都可以實(shí)現(xiàn)空間凈化管理，達(dá)到醫(yī)院感染控制目的。如采用層流凈化系統(tǒng)，后期的維護(hù)應(yīng)是重中之重，否則花費(fèi)巨大而仍無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果。建議介入手術(shù)室設(shè)置獨(dú)立空調(diào)新風(fēng)系統(tǒng)，避免采用醫(yī)院中央空調(diào)系統(tǒng)，對(duì)新風(fēng)進(jìn)行初效及中效濾過(guò)，可大大降低維護(hù)成本。同時(shí)由于DSA設(shè)備機(jī)組的特殊性，即使冬天，設(shè)備也需制冷運(yùn)行，以充分保障DSA設(shè)備的正常運(yùn)作。一旦遇有突發(fā)應(yīng)急公共衛(wèi)生事件時(shí)，可單獨(dú)啟用或關(guān)閉，減少傳染病源擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。有條件的醫(yī)院可設(shè)置正負(fù)壓介入手術(shù)室，適用于空氣傳播疾病如肺結(jié)核大咯血、突發(fā)重大疫情時(shí)的介入治療，可提高介入手術(shù)室利用率，但須做好正負(fù)壓切換手術(shù)室流程布局、空調(diào)方案設(shè)計(jì)、排風(fēng)系統(tǒng)設(shè)置、循環(huán)空調(diào)機(jī)組與排風(fēng)機(jī)啟停順序。

2.3.3 三通道與區(qū)域的設(shè)置 介入手術(shù)室實(shí)行三區(qū)劃分、三通道設(shè)計(jì)是實(shí)現(xiàn)有效醫(yī)院感染管理的硬件基礎(chǔ)。目前全國(guó)介入手術(shù)室發(fā)展不均衡，相當(dāng)一部分醫(yī)院介入手術(shù)室是在原有建筑的基礎(chǔ)上進(jìn)行改建，因此受空間限制無(wú)法實(shí)現(xiàn)三區(qū)、三通道管理，非常危險(xiǎn)。一旦在突發(fā)重大疫情時(shí)，會(huì)導(dǎo)致傳染源擴(kuò)散。因此無(wú)論改建還是新建，介入手術(shù)室潔凈物品、污物、人員動(dòng)線流的基本原則不能改變，該原則應(yīng)作為強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)納入驗(yàn)收環(huán)節(jié)。在患者通道入口處建議設(shè)計(jì)緩沖區(qū)，在正常工作狀態(tài)下可作為恢復(fù)留觀室，一旦出現(xiàn)突發(fā)公共應(yīng)急事件時(shí)，可作為急救轉(zhuǎn)診專(zhuān)用通道，為各類(lèi)搶救及設(shè)備預(yù)留足夠轉(zhuǎn)運(yùn)空間。

2.3.4 數(shù)字化信息系統(tǒng)的集成 介入手術(shù)涉及到輻射防護(hù)、隔離防護(hù)、學(xué)術(shù)交流及遠(yuǎn)程手術(shù)會(huì)診、教學(xué)培訓(xùn)等，建設(shè)中應(yīng)充分考慮手術(shù)導(dǎo)播和數(shù)字化信息建設(shè)的需求，尤其視頻監(jiān)控及呼叫對(duì)講系統(tǒng)在實(shí)際工作中應(yīng)用廣泛，既方便臺(tái)上臺(tái)下術(shù)者的討論與交流，也便于術(shù)中與患者家屬的溝通。尤其在重大疫情情況下，控制室醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)呼叫對(duì)講系統(tǒng)與術(shù)者、患者進(jìn)行及時(shí)溝通和交流，便于隨時(shí)觀察病情變化，避免人員反復(fù)進(jìn)出介入手術(shù)室。同時(shí)建議與患者家屬溝通采取視頻對(duì)講電子簽字形式，簽字信息上傳關(guān)聯(lián)至電子病歷系統(tǒng)，避免與家屬直接接觸，降低醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此在介入手術(shù)室建筑設(shè)計(jì)中建議應(yīng)前瞻性將DSA搭配的工作站、各類(lèi)數(shù)據(jù)線、監(jiān)控視頻連線等提前預(yù)埋，實(shí)現(xiàn)DSA與醫(yī)院PACS、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HISH）、實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)科）信息系統(tǒng)（LIS）、監(jiān)控對(duì)講等系統(tǒng)相連與集成，利于實(shí)現(xiàn)數(shù)字化技術(shù)下的“平戰(zhàn)”資源集約，以滿足不同狀態(tài)下的需求。

綜上所述，由于感染源不斷變異的特性，人類(lèi)與病毒的戰(zhàn)爭(zhēng)或?qū)㈤L(zhǎng)期客觀存在。未來(lái)，圍繞“平戰(zhàn)結(jié)合”，樓控的改造和升級(jí)將成為醫(yī)院建設(shè)的重要方向之一。筆者針對(duì)當(dāng)前嚴(yán)峻疫情形勢(shì)，重點(diǎn)從“平戰(zhàn)結(jié)合”角度，兼顧“人、空間與建筑科技三位一體”原則，結(jié)合目前全國(guó)介入手術(shù)室現(xiàn)狀，探討了建筑設(shè)計(jì)布局對(duì)介入手術(shù)室感染控制的影響，思考平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)基礎(chǔ)建筑設(shè)施的設(shè)計(jì)、常態(tài)管理與使用。呼吁國(guó)家層面盡快出臺(tái)介入手術(shù)室相關(guān)建筑設(shè)計(jì)與管理規(guī)范，從醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)設(shè)計(jì)角度預(yù)留足夠空間和相應(yīng)基礎(chǔ)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)平時(shí)高效利用、戰(zhàn)時(shí)迅速啟用，常態(tài)管理與應(yīng)急管理的有效銜接。鑒于筆者水平的局限性，如何通過(guò)建筑科技推動(dòng)資源使用的優(yōu)化和空間效率的提升，實(shí)施過(guò)程中是否考慮到潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)，尚有待于進(jìn)一步思考與探索。