支架取栓聯(lián)合局部溶栓治療重型顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床研究

孫劉嚴(yán)， 郭新賓， 魏 森， 楊 震， 王晶晶， 管 生

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）臨床少見，占全部腦卒中0.5%～1%，好發(fā)于青年女性［1］。CVST臨床癥狀不一，易漏診和誤診［2］?？鼓鳛闃?biāo)準(zhǔn)治療方案，治療后仍有約13%患者臨床癥狀進一步惡化［3］。預(yù)后差的相關(guān)因素包括意識水平改變、昏迷、直竇血栓形成、大的空間占位性病變等［3］，早期血管內(nèi)治療對這部分患者更有益。既往研究顯示機械取栓聯(lián)合局部溶栓治療CVST安全有效［2］，而支架取栓聯(lián)合局部靜脈竇溶栓治療僅限于個案和小樣本臨床研究。本研究回顧性分析單中心26例重型CVST患者支架取栓聯(lián)合局部溶栓的安全性和有效性?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年10月至2019年8月經(jīng)磁共振靜脈造影（MRV）或DSA確診的26例重型CVST患者臨床資料。重型CVST定義參照既往文獻報道［4］，含以下1條或多條：①精神障礙；②昏迷；③深靜脈系統(tǒng)血栓形成；④顱內(nèi)出血。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果評估腦實質(zhì)病變、受累靜脈竇數(shù)量及位置?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述重型CVST定義；②術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①抗凝治療后臨床癥狀迅速改善；②嚴(yán)重心肝腎疾病；③即將發(fā)生腦疝期顱內(nèi)大血腫；④拒絕介入手術(shù)。

1.2 治療過程

患者仰臥位，局部麻醉下穿刺右股動脈，行全腦血管造影，確認(rèn)血栓存在及其位置；穿刺右股靜脈并置入8 F鞘管，導(dǎo)絲配合下將8 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于右頸靜脈孔處，支架導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管將Solitaire支架引至上矢狀竇前1/3處進行取栓；多次拉栓后造影證實閉塞靜脈竇有血流通過時，更換6 F導(dǎo)引導(dǎo)管至右頸內(nèi)靜脈，微導(dǎo)管置于上矢狀竇前中1/3處，固定鞘管、微導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)管，進行置管溶栓；尿激酶通過微導(dǎo)管以42 000 U/h持續(xù)灌注，每天總量達到100萬U，同時通過導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)泵入肝素鈉溶液。溶栓過程中，外周皮下注射低分子肝素（2次/d）。溶栓5～7 d后，復(fù)查腦血管造影或MRV證實閉塞靜脈竇再通，置管溶栓治療結(jié)束；閉塞靜脈竇未實現(xiàn)再通，則調(diào)整微導(dǎo)管位置繼續(xù)溶栓，待患者臨床癥狀改善后停止溶栓，改為口服抗凝藥（華法林）6個月，定期監(jiān)測凝血功能，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整華法林劑量，使INR維持在2～3。

1.3 療效評價和隨訪

根據(jù)文獻報道［5］將閉塞靜脈竇再通程度分為完全再通（竇腔內(nèi)無血栓殘留，血流無中斷）、部分再通（一竇腔內(nèi)血栓無殘留，其他竇腔內(nèi)血栓有殘留或至少一竇腔內(nèi)連續(xù)血流出現(xiàn)中斷）、再通失?。ǜ]腔內(nèi)血流完全中斷）。根據(jù)改良Rankin量表（mRS）評分評估術(shù)后臨床結(jié)果，良好預(yù)后定義為正?；蜉p度殘疾（mRS評分0～2），不良預(yù)后定義為殘疾或死亡（mRS評分＞2）。出血性腦梗死定義：CT或MRI證實有出血信號的腦損傷，病變＞15 cm2且出血面積＞50%為大的出血性腦梗死［4］。

術(shù)后通過門診或住院進行隨訪，復(fù)查DSA或MRV評估靜脈竇再通情況，同時檢查患者殘障情況，癲癇、頭痛、視力情況，有無癥狀性靜脈竇復(fù)發(fā)，其他血栓事件、妊娠、流產(chǎn)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料分析采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入26例重型CVST患者，其中男女各13例，年齡13～66歲，平均（30.0±13.0）歲。伴有靜脈性腦梗死3例（11.5%），腦出血9例（34.6%），其中大的出血性腦梗死2例。最常見臨床表現(xiàn)為頭痛（21/26），其次是癲癇（10/26）和意識障礙（7/26）；最常見高危因素為妊娠或產(chǎn)褥期（6/26）和乳突炎（6/26），見表1。上矢狀竇（25/26）和橫竇（17/26）最易受影響，累及2個及以上靜脈竇患者16例（61.5%），見表2。

26例患者支架取栓聯(lián)合局部靜脈竇溶栓治療均獲成功。25例植入Solitaire支架，1例植入Revive SE支架，平均拉栓3次。平均溶栓治療時間為（6.0±3.4）d，平均住院時間為（21.0±9.0）d。7例（26.9%）完全再通，19例（73.1%）部分再通。術(shù)后1例出現(xiàn)靜脈竇破裂，1例腦梗死，8例新發(fā)腦出血，其中2例為大的出血性腦梗死（1例硬膜外大血腫轉(zhuǎn)外科行去骨瓣減壓術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查時無任何不適，MRV示靜脈竇仍部分再通，伴皮層靜脈側(cè)支循環(huán)形成），無死亡患者。術(shù)后隨訪1～6個月，9例住院隨訪，MRV復(fù)查顯示8例完全再通，1例部分再通；17例門診隨訪，未見復(fù)發(fā)癥狀。入院、出院、隨訪時mRS評分分別為平均3.0±1.6、0.4±0.3、0.8±0.4，入院與出院mRS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），預(yù)后良好率為96.2%（25/26）。1例預(yù)后差患者存有危險因素包括大的出血性腦梗死和意識障礙。無復(fù)發(fā)患者。典型患者治療過程影像見圖1。

表1 26例患者臨床基本特征

表2 26例患者靜脈竇受累情況

圖1 重型CVST患者支架取栓聯(lián)合局部溶栓治療影像

3 討論

CVST是一種臨床少見但具潛在致命性疾病，抗凝治療為一線治療方案。然而抗凝治療并非對所有CVST患者有效，目前血管內(nèi)治療越來越多地應(yīng)用于抗凝治療后臨床癥狀惡化患者，尤其是有廣泛血栓形成或抗凝禁忌患者［5］。面對重型CVST，應(yīng)及時實施靜脈竇再通，防止疾病進展［6］，而單純抗凝治療可能難以實現(xiàn)良好預(yù)后。機械性血栓切除術(shù)主要通過物理方法破壞血栓，使之變得松解，可不應(yīng)用任何溶栓藥物實現(xiàn)靜脈竇再通。Solitaire支架有開環(huán)和閉環(huán)設(shè)計，可確保血凝塊取出和血流即刻恢復(fù)，同時能重復(fù)進行拉栓［7-8］。局部靜脈竇溶栓可使皮層靜脈或機械取栓裝置難以到達的更深靜脈竇實現(xiàn)再通，但溶栓藥物過度應(yīng)用會大大增加顱內(nèi)出血風(fēng)險［9］。支架取栓聯(lián)合局部靜脈竇溶栓，有助于增加溶栓藥物與血栓接觸面積，增加靜脈竇再通率，并降低溶栓藥物劑量。

血管內(nèi)治療常見并發(fā)癥為顱內(nèi)出血，主要與不斷升高的顱內(nèi)壓和靜脈管壁破裂有關(guān)［9］。有研究顯示，機械取栓聯(lián)合局部靜脈竇溶栓患者腦出血發(fā)生率約為11%［9］。本研究中腦出血發(fā)生率為30.8%，可能與患者癥狀出現(xiàn)至介入手術(shù)時間長（平均7.0±6.5 d）、長期處于高顱內(nèi)壓狀態(tài)有關(guān)，而且重型CVST患者術(shù)前更易伴發(fā)腦出血，聯(lián)合局部溶栓后增加了腦出血風(fēng)險；術(shù)后8例新發(fā)腦出血中2例為大的出血性腦梗死（1例行去骨瓣減壓術(shù)），出院時1例出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾，其余患者預(yù)后良好。不良預(yù)后可能與大的出血性腦梗死引起的空間占位效應(yīng)有關(guān)。對于空間占位效應(yīng)，F(xiàn)erro等［10］報道認(rèn)為對有腦疝前兆的顱內(nèi)靜脈血栓形成患者行去骨瓣減壓術(shù)，可能會有好的預(yù)后。本組患者術(shù)后靜脈竇完全再通率26.9%，其余患者均為部分再通，預(yù)后良好率達96.2%。有研究顯示，靜脈竇再通并非良好臨床預(yù)后的保證，部分再通可能不會改善受損靜脈竇血流，但代償部分血流可使患者免于發(fā)生更嚴(yán)重狀況，如血腫形成、昏迷等［11-12］。

綜上所述，支架取栓聯(lián)合局部靜脈竇溶栓治療重型CVST安全可行，對抗凝治療無效的重癥患者是一種可能的補救方法。本研究局限性在于，作為回顧性研究有一定選擇偏倚，仍需樣本量更大的前瞻性研究進一步分析此方法的可行性，為臨床診療提供更可靠的治療方案。