減輕下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后反應(yīng)的研究進(jìn)展

王 晶，張 凱

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科，安徽 蚌埠 233000）

第三磨牙存在率約90%，且阻生率高［1］，因此第三磨牙拔除術(shù)是口腔外科醫(yī)生最常見的手術(shù)之一［2］。下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后反應(yīng)大多表現(xiàn)為疼痛、腫脹和張口受限［3-4］。下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后反應(yīng)評估指標(biāo)主要包括：術(shù)后疼痛、術(shù)后腫脹程度、最大張口度、患者的主觀感受［5］。這些術(shù)后反應(yīng)一般持續(xù)時(shí)間短且都能自愈，但對患者的生活質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響。關(guān)于減輕術(shù)后反應(yīng)的相關(guān)研究逐漸增多，與手術(shù)相關(guān)的研究主要包括拔牙器械、切口設(shè)計(jì)及縫合方法。

1 拔牙器械

傳統(tǒng)拔牙器械主要有骨鑿、骨錘、劈冠器、牙挺等。傳統(tǒng)器械在使用過程中對患者造成的創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后反應(yīng)重，易致患者對拔牙產(chǎn)生恐懼感。微創(chuàng)拔牙器械主要有高速渦輪機(jī)、超聲骨刀、微創(chuàng)拔牙刀等。高速渦輪機(jī)噴出的無菌冷卻水呈氣狀向兩側(cè)分散，可使鉆磨的部位有效地冷卻且可避免空氣進(jìn)入創(chuàng)口造成不良反應(yīng)［6］。高速渦輪機(jī)和超聲骨刀能精準(zhǔn)地控制切割的方向和范圍［7］。李晨等［8］將70 例患者分為兩組，分別采用傳統(tǒng)器械和微創(chuàng)拔牙器械，其結(jié)果顯示微創(chuàng)拔牙組拔牙時(shí)間短、術(shù)后反應(yīng)輕及術(shù)后并發(fā)癥少。雖然微創(chuàng)拔牙器械優(yōu)于傳統(tǒng)拔牙器械，但微創(chuàng)拔牙器械各有優(yōu)缺點(diǎn)。SRIVASTAVA P 等［9］對使用渦輪機(jī)和超聲骨刀患者分別進(jìn)行術(shù)后反應(yīng)程度評估，評估內(nèi)容主要包括術(shù)后疼痛、腫脹、張口受限、感覺異常、干槽癥等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲骨刀手術(shù)時(shí)間較渦輪機(jī)法長，但是可減輕術(shù)后反應(yīng)程度。BHATI B 等［10］認(rèn)為，超聲骨刀可以保護(hù)軟組織，而且可以減少術(shù)中出血和神經(jīng)損傷，減少振動(dòng)和噪音，在醫(yī)生操作時(shí)保持術(shù)野的清晰，增加患者的舒適度。BASHEER SA 等［11］發(fā)現(xiàn)術(shù)后第4天，高速渦輪機(jī)組的疼痛程度更大，至術(shù)后第7 天，超聲骨刀組的張口度明顯優(yōu)于渦輪機(jī)組。高速渦輪機(jī)在去骨過程中產(chǎn)生高溫致產(chǎn)生不規(guī)則的骨創(chuàng)面和邊緣骨壞死，超聲骨刀能最大限度地提高手術(shù)精度，保持術(shù)野的清晰。因此，超聲骨刀法對提高拔牙窩內(nèi)骨密度，減少鄰牙遠(yuǎn)端骨質(zhì)丟失有重要作用。BADENOCH-JONES EK 等［12］認(rèn)為超聲骨刀在拔牙過程中不破壞軟組織，故在促進(jìn)組織愈合方面優(yōu)于渦輪機(jī)。PIPPI R 等［13］認(rèn)為往往舌側(cè)異位的第三磨牙根尖距離下牙槽神經(jīng)管較近，而超聲骨刀可以減少神經(jīng)損傷，故超聲骨刀較渦輪機(jī)更適用于拔除舌側(cè)異位的下頜阻生第三磨牙。綜上所述，為了提高手術(shù)效果，我們可以聯(lián)合使用高速渦輪機(jī)和超聲骨刀，用高速渦輪機(jī)去除牙體組織，超聲骨刀去除牙槽骨。

近年有學(xué)者［14］使用內(nèi)窺鏡輔助拔除異位的下頜阻生第三磨牙，此法適用于拔除異位且牙根解剖形態(tài)復(fù)雜的第三磨牙，尤其是舌側(cè)異位第三磨牙。內(nèi)窺鏡可以精確定位距離下牙槽神經(jīng)管近的牙根，減少神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。正如LIAU I 等［15］所說“術(shù)中最好的可視化是保持高水平手術(shù)所必需的”。內(nèi)窺鏡的引入為臨床醫(yī)生提供了較好手術(shù)視野。但此法需術(shù)者參加專業(yè)培訓(xùn)，手術(shù)成本高，臨床應(yīng)用仍較少。

2 切口設(shè)計(jì)

下頜阻生第三磨牙拔除時(shí)常需輔助切開翻瓣才能完成，翻瓣后對局部軟組織產(chǎn)生的創(chuàng)傷是引起術(shù)后反應(yīng)的原因之一。臨床醫(yī)生不斷研究如何設(shè)計(jì)切口減輕患者術(shù)后反應(yīng)，目前，應(yīng)用最多的就是Ward 切口（亦稱角形切口）和改良Ward 切口。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對上述兩種切口所產(chǎn)生的術(shù)后反應(yīng)的程度進(jìn)行評估和分析，但結(jié)果截然不同。DOLANMAZ D 等［16］認(rèn)為兩種翻瓣方法對術(shù)后反應(yīng)的影響無明顯差異。KORKMAZ YT等［17］認(rèn)為，Ward切口設(shè)計(jì)能促進(jìn)第二磨牙牙周組織早期愈合，但術(shù)后反應(yīng)重。張睿等［18］和王凌霄等［19］認(rèn)為與Ward 切口相比，改良Ward 切口的術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥輕。KOYUNCU B? 等［20］也進(jìn)行了類似研究，發(fā)現(xiàn)改良Ward 切口患者術(shù)后反應(yīng)較重。喬峰等［21］對使用角形瓣和封套瓣的患者進(jìn)行術(shù)后反應(yīng)的比較，發(fā)現(xiàn)封套瓣在術(shù)后早期并發(fā)癥的控制優(yōu)于三角瓣，但兩者遠(yuǎn)期效果無明顯差異。何錦泉等［22］對400例下頜水平阻生患者隨機(jī)分組，分別采用遠(yuǎn)中切口和Ward切口翻瓣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)中切口法在減輕患者術(shù)后腫脹及張口受限方面優(yōu)于Ward 切口。KUMAR BS 等［23］提出一種新的切口，即逗號(hào)切口（圖1），從下頜第二磨牙遠(yuǎn)中根所對應(yīng)黏骨膜處開始向近中根方向切，至第二磨牙頰面的中線處，然后轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)中頰角所對應(yīng)的牙齦處，再繞第二磨牙遠(yuǎn)中面至遠(yuǎn)中舌角所對的黏骨膜處，形成一個(gè)形似逗號(hào)的黏膜瓣。此切口可減輕術(shù)后疼痛、腫脹程度以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。上述學(xué)者研究結(jié)果的差異可能與樣本量大小及選擇偏倚、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的差異、阻生牙類型、臨床工作環(huán)境及醫(yī)生操作有關(guān)。

圖1 逗號(hào)形切口示意圖

除了以上切口外，有學(xué)者［24］提出咬合面微型瓣，僅在第三磨牙咬合面做切口，將第三磨牙暴露在內(nèi)窺鏡下，創(chuàng)建一個(gè)中央空腔，然后向內(nèi)破碎和去除牙冠，最后通過所創(chuàng)造的空間去除牙根。此法可減少術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，降低下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但是此法手術(shù)時(shí)間長，只適用于部分萌出的阻生牙，不適用于完全骨埋伏的阻生牙，且對術(shù)者要求高。

3 縫合方法

下頜第三磨牙拔除術(shù)后的縫合方法會(huì)影響術(shù)后的引流，若引流不暢，導(dǎo)致局部液體積聚會(huì)加劇疼痛、腫脹和張口受限的程度。拔牙術(shù)后創(chuàng)口有兩種愈合方式，即一期愈合和二期愈合［25］。一期愈合是指沿著創(chuàng)口進(jìn)行嚴(yán)密縫合，二期愈合是指將翻開黏骨膜瓣復(fù)位，不做嚴(yán)密縫合。GAY-ESCODA C等［26］對40例患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示兩種方法術(shù)后反應(yīng)的程度無差異，但是二期愈合時(shí)間短。OSUNDE OD等［27］在術(shù)后第1、2、3、5 和7 天分別對兩種縫合方法進(jìn)行評估，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后前3天，一期封閉組的疼痛、腫脹、張口受限程度高，在術(shù)后第5天和第7天，兩組間無顯著性差異。ALKADI S等［28］和DAMODAR ND等［29］在不同時(shí)間對不同人群進(jìn)行類似實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)二期愈合可減少術(shù)后疼痛且在早期可促進(jìn)傷口愈合，但未減輕術(shù)后腫脹。上述學(xué)者研究結(jié)果之間的差異可能與樣本量差異、樣本選擇標(biāo)準(zhǔn)不同以及術(shù)者操作熟練度等有關(guān)，想要得出最終定論仍需進(jìn)一步大樣本的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證。

除了改進(jìn)縫合方法外，LADEGA AA 等［30］還提出了一種生物科技產(chǎn)品，即氰基丙烯酸酯組織膠。將其涂在創(chuàng)口上10～15 s，創(chuàng)口即可粘接復(fù)位，7～10 d可自動(dòng)脫落。氰基丙烯酸酯組織膠不僅使用方便且大大縮短了手術(shù)時(shí)間，且具有止血和抑菌作用，但不適用于大面積、有感染或者無法進(jìn)行有效隔濕的創(chuàng)口。

綜上所述，下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后反應(yīng)對患者語言功能、面部形態(tài)、咀嚼功能、精神狀況等產(chǎn)生不同程度影響。因此，牙槽外科臨床醫(yī)生以尋求創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后反應(yīng)輕、患者可耐受的手術(shù)方式為方向，從拔牙器械改進(jìn)、切口設(shè)計(jì)優(yōu)化及縫合方法選擇等方面進(jìn)行臨床應(yīng)用研究。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷研究，拔牙技術(shù)已從傳統(tǒng)錘鑿進(jìn)入微創(chuàng)拔牙、大范圍切口轉(zhuǎn)向微型切口。微創(chuàng)技術(shù)在拔牙中的運(yùn)用，可縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)精度，促進(jìn)患者創(chuàng)口恢復(fù)。因此，運(yùn)用微創(chuàng)拔牙技術(shù)可明顯減輕患者術(shù)后反應(yīng)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，為患者提供更舒適、安全的治療服務(wù)。