新型冠狀病毒肺炎定點救治醫(yī)院呼吸治療設備管理現(xiàn)狀分析

高勝浩，忽新剛，程劍劍，李軒軒，王東平，李震宇，宋利敏，張文杰，馬利軍，王凱，劉豹，劉智達，張曉菊

河南省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，河南 鄭州 450003

引言

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID‐19），以肺功能損害、呼吸窘迫、低氧血癥為主，部分可迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征[1]，在當前缺乏特效藥的情況下，呼吸支持治療在COVID‐19治療過程中意義重大，尤其是在危重癥患者搶救[2‐3]。但由于重型、危重型COVID‐19患者缺氧、肺順應性差，往往存在較強呼吸驅(qū)動，對呼吸支持模式參數(shù)調(diào)試要求極高，人機協(xié)調(diào)性差，易導致呼吸支持治療失敗及機械通氣相關并發(fā)癥[4]。目前常用呼吸支持設備包括有創(chuàng)、無創(chuàng)呼吸機，高流量濕化治療儀等[5]。研究顯示對危重癥呼吸支持患者，由專職技術人員管理呼吸治療設備和規(guī)范操作，可有效降低呼吸機相關并發(fā)癥，提高呼吸治療設備的使用有效率[6]。為了解我省定點救治醫(yī)院呼吸治療設備管理與使用現(xiàn)狀，本文通過問卷調(diào)查形式對河南省147家COVID‐19定點救治醫(yī)院進行調(diào)查分析，希望為國內(nèi)其他定點救治醫(yī)院提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

將河南省衛(wèi)健委公布的COVID‐19定點救治醫(yī)院呼吸治療設備作為研究對象[7]，對全省范圍內(nèi)的147家定點救治醫(yī)院呼吸治療設備管理人員進行呼吸治療設備管理現(xiàn)狀問卷調(diào)查。參與本次調(diào)查的定點救治醫(yī)院共147家，其中省級醫(yī)院有6家（3%），市級醫(yī)院有24家（16%），縣級醫(yī)院117家（79.5%）。這147家定點救治醫(yī)院中三甲醫(yī)院有23家，三乙醫(yī)院有6家，二甲醫(yī)院有103家，二乙醫(yī)院15家。

1.2 方法

由經(jīng)過專業(yè)培訓考試合格的調(diào)查員設計呼吸治療設備管理問卷，并通過問卷星平臺發(fā)布，由各定點救治醫(yī)院呼吸治療設備管理人員進行填寫。然后由數(shù)據(jù)收集員對問卷的準確性、完整性及可靠性等情況進行檢驗，對漏填或未填寫的醫(yī)院進行電話反饋，督促其完成問卷。呼吸治療設備管理問卷的設計內(nèi)容涵蓋了填寫人員的基本情況，如職業(yè)類型、從事呼吸治療設備管理工作年限、學歷、職稱、對當前從事工作滿意度等，以及COVID‐19定點救治醫(yī)院在呼吸治療設備類型、數(shù)量、操作流程、日常維護、使用、院感控制等方面。最終收到126家定點救治醫(yī)院的合格調(diào)查問卷，其中省級醫(yī)院有5家（4.0%），市級醫(yī)院有23家（18.2%），縣級醫(yī)院98家（77.8%）。

1.3 統(tǒng)計學分析

由數(shù)據(jù)收集員通過Excel表格將呼吸治療設備管理調(diào)查問卷數(shù)據(jù)錄入，然后采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，由數(shù)據(jù)分析員對數(shù)據(jù)進行交叉/獨立分析及描述統(tǒng)計。

2 研究結果

2.1 省內(nèi)COVID-19定點救治醫(yī)院呼吸治療設備管理現(xiàn)狀

經(jīng)過對省內(nèi)126家COVID‐19定點救治醫(yī)院的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，39家（30.9%）醫(yī)院實施了呼吸治療設備統(tǒng)一管理，即醫(yī)院成立呼吸治療科（組）或設備科承擔全院呼吸治療設備管理與調(diào)配使用；48家（38.1%）醫(yī)院對呼吸治療設備采取了部分統(tǒng)一的管理，即全院ICU和急診室呼吸治療設備由本科室設備小組管理支配，普通科室統(tǒng)一由醫(yī)學裝備部管理；6家（4.8%）醫(yī)院對呼吸治療設備采取了其他管理方式，即由科室成員、醫(yī)學裝備部工程師及設備廠家共同承擔呼吸治療設備的管理；另外有 19家（15.1%）醫(yī)院配備了有創(chuàng)、ICU無創(chuàng)呼吸機、高流量濕化治療儀，48家（38.1%）醫(yī)院配備了有創(chuàng)呼吸機、高流量濕化治療儀，32家（25.4%）醫(yī)院配備了有創(chuàng)呼吸機、ICU無創(chuàng)呼吸機，27家（21.4%）醫(yī)院配備了ICU無創(chuàng)呼吸機、高流量濕化治療儀。呼吸治療設備管理維護員是呼吸治療師的有14家（11.1%）、醫(yī)生的有39家（30.9%）、護士的有47家（37.3%）、醫(yī)學裝備部技術員有22家（17.5%）。86家（68.3%）醫(yī)院制定了對呼吸治療設備定期預防性維護，98家（77.8%）醫(yī)院每日對呼吸治療設備進行表面擦拭消毒，82家（65.1%）家醫(yī)院定期對呼吸治療設備采集標本進行培養(yǎng)（表1）。

表1 省內(nèi)COVID‐19定點救治醫(yī)院呼吸治療設備管理現(xiàn)狀

2.2 省內(nèi)COVID-19不同等級定點救治醫(yī)院呼吸治療操作員現(xiàn)狀

省內(nèi)COVID‐19定點救治醫(yī)院呼吸治療設備操作應用，省級60%是呼吸治療師，40%是醫(yī)生；市級42.9%是醫(yī)生，33.3%是呼吸治療師，23.8%是護士；縣級29.2%是醫(yī)生，43.7%是護士，22.9%是醫(yī)學裝備部技術員，4.2%是呼吸治療師（表2）。從以上調(diào)查分析數(shù)據(jù)來看不同等級定點救治醫(yī)院，等級越高的醫(yī)院，各專業(yè)技術人員配備越完整，呼吸治療設備操作管理在省級定點救治醫(yī)院由專職呼吸治療師負責，市級定點救治醫(yī)院主要由呼吸治療師和醫(yī)生負責，縣級定點救治醫(yī)院主要由護士、醫(yī)生及醫(yī)學裝備部負責。

表2 省內(nèi)COVID‐19不同等級定點救治醫(yī)院呼吸治療操作員[n (%)]

不同等級定點救治醫(yī)院，呼吸治療設備操作員認為掌握的呼吸治療設備操作技能有待提高的比例，省級、市級、縣級分別是 40%、66.7%、65.3%，認為掌握的呼吸治療理論知識有待提高的比例，省級、市級、縣級分別是 60%、78.2%、69.4%（表3）。參與COVID‐19救治，戰(zhàn)斗在疫情一線的專職呼吸治療師比例分別是省級3位（ 60%）、市級7位（30.4%）、縣級4位（4.1%）。

表3 省內(nèi)COVID‐19不同等級定點救治醫(yī)院呼吸治療操作員自評[n (%)]

呼吸治療操作員不僅要會安裝設備與操作使用，還要進行肺復張、呼吸力學監(jiān)測、設備故障報警處理等。這部分工作當前主要由醫(yī)師、護士、呼吸治療師共同承擔完成（表4）。

表4 省內(nèi)COVID‐19定點救治醫(yī)院呼吸治療操作員日常[n (%)]

2.3 省內(nèi)COVID-19不同級別定點救治醫(yī)院呼吸治療設備使用現(xiàn)狀

省、市、縣級定點救治醫(yī)院使用呼吸治療設備的差異較大，在使用呼吸治療設備前常規(guī)進行自檢的比例分別為80%、76.2%、80.2%；認為所在醫(yī)院的儀器設備缺乏的比例分別是60%、52.4%、86.5%；COVID‐19患者使用無創(chuàng)呼吸機時加過濾器且位置正確的比例分別是100%、71.4%、60.4%；使用有創(chuàng)呼吸機時加過濾器且位置正確的比例分別是100%、90.5%、82.3%（表5）。從數(shù)據(jù)趨勢可以看出，在儀器設備方面縣級最缺，其次是省級，影響因素可能是縣級醫(yī)院設備本身就缺乏，突然爆發(fā)的疫情導致高端設備不夠用，省級醫(yī)院設備相對比較高端，但是面對全省各地轉運過來的危重癥患者，一時間導致設備缺乏。通過對COVID‐19機械通氣使用過程中增加過濾器保護醫(yī)務人員的趨勢進行分析，說明市、縣級醫(yī)院對無創(chuàng)呼吸機的正確使用有待進一步加強。

表5 省內(nèi)COVID‐19不同級別定點救治醫(yī)院呼吸治療設備使用現(xiàn)狀[n(%)]

參與研究的省內(nèi)COVID‐19定點救治醫(yī)院，在為機械通氣患者實施霧化時選擇的方式中，18.3%為定量吸入式，9.5%為震蕩篩孔霧化器，54%為小容量霧化器。呼吸治療設備使用完畢后終末處理方法中，60.3%的醫(yī)院采用75%酒精擦拭設備表面并放置三天，18.3%的醫(yī)院使用含氯消毒劑擦拭設備表面（表6）。

表6 省內(nèi)COVID‐19定點救治醫(yī)院呼吸治療相關日常應用實況

3 討論

經(jīng)過前段時間的努力，新增COVID‐19確診病例明顯下降，但隨著時間的推移，危重癥患者明顯增多，加大了患者救治難度，從疫情前線反饋得知，危重癥患者的明顯增多導致呼吸治療設備缺乏[8]。因此精細化管理呼吸治療設備，提高使用有效率、降低損耗，就成了當前臨床所需面對的重要問題。研究顯示醫(yī)院呼吸治療設備統(tǒng)一集中管理可有效提高醫(yī)院呼吸治療設備的利用率，減少呼吸治療設備的故障與維修次數(shù)[9]。呼吸治療支持設備的統(tǒng)一集中管理，即從安裝調(diào)試—設備協(xié)調(diào)—人員配比—臨床應用—預防性維護—日常保養(yǎng)—終末消毒等方面，保證呼吸治療設備正常運行，提高搶救成功率[10]。本研究中，30.9%與38.1%的定點救治醫(yī)院實施了呼吸治療設備統(tǒng)一管理與部分統(tǒng)一管理，徐暉等[11]對全國286家不同等級醫(yī)院呼吸機管理的研究結果顯示，分別有33.57%和38.11%的醫(yī)院對呼吸機實施了集中和部分集中管理，兩者的研究表明呼吸治療設備統(tǒng)一管理是當前醫(yī)院的大趨勢。而在呼吸治療設備配置上，本文僅有15.1%的定點救治醫(yī)院配置了有創(chuàng)、ICU無創(chuàng)呼吸機和高流量濕化治療儀，說明部分定點救治醫(yī)院呼吸治療設備單一、配置不完全?？赡茉蚴潜敬味c救治醫(yī)院以縣級醫(yī)院居多（77.8%），而在縣級定點救治醫(yī)院中以呼吸與危重癥醫(yī)學科病房為救治主戰(zhàn)場，具備呼吸重癥監(jiān)護室的相對較少，呼吸治療設備無儲備。

呼吸治療設備的管理維護工作，復雜而又龐大，不僅需要呼吸治療設備管理員，還需要院領導、科主任、醫(yī)生、護士、醫(yī)學裝備部多方人員共同參與。本研究中，呼吸治療設備管理員分別有11.1%、30.9%、37.3%和17.5%的定點救治醫(yī)院，是由呼吸治療師、醫(yī)生、護士和醫(yī)學裝備部技術員承擔。而省、市、縣級定點救治醫(yī)院呼吸治療設備在臨床中的操作應用，呼吸治療師分別占60%、33.3%和4.2%。表明省級定點救治醫(yī)院各技術人員配比更加完善，呼吸支持治療管理工作由呼吸治療師專門負責，在市、縣級定點救治醫(yī)院多由醫(yī)生、護士兼職呼吸治療師的角色，間接反映了目前我省醫(yī)療機構呼吸治療的臨床現(xiàn)狀。本問卷調(diào)查顯示在關于呼吸治療知識與操作技能自測中發(fā)現(xiàn)，省、市、縣級定點救治醫(yī)院分別由40%、66.7%、65.3%認為掌握的呼吸治療技術不完整，需要進一步提高，他們多數(shù)是醫(yī)生、護士及經(jīng)過短期培訓上崗的呼吸治療師，反映出我省缺乏可以熟練操作管理呼吸治療設備的專職技術人員，即呼吸治療師，尤其是市、縣級定點救治醫(yī)院。

危重癥呼吸支持患者，需每日進行肺復張、呼吸力學監(jiān)測與評估，對機械通氣模式、參數(shù)進行個體化調(diào)整，保證有效通氣和降低肺損傷[12]。本研究中，省、市、縣級定點救治醫(yī)院分別有100 %、52.15%和36.15%的呼吸治療操作員同時進行肺復張與呼吸力學監(jiān)測。從總體看省級主要是由呼吸治療師，市、縣級主要是醫(yī)生和護士進行呼吸治療操作，但獨立分析后發(fā)現(xiàn)，市、縣級進行肺復張與呼吸力學測試較少，主要有醫(yī)生、護士承擔，導致醫(yī)生、護士在完成本職工作的同時又分擔了呼吸治療工作，無法做到個體、同質(zhì)化管理。王麗娟等[13]對呼吸治療師在ICU患者治療中的臨床作用觀察研究得出，呼吸治療師與醫(yī)生、護士相比在縮短機械通氣時間、減少呼吸機相關性肺炎方面有著獨特的作用。呼吸治療職業(yè)定位在我國一直處于未分化狀態(tài)，呼吸治療工作主要由在呼吸與危重癥醫(yī)學科及ICU工作的醫(yī)生和護士共同承擔[14]，調(diào)查顯示我國專業(yè)呼吸治療師從業(yè)人員不足1000人，遠遠無法滿足臨床需求[15]。而美國呼吸治療已經(jīng)有五十多年的歷史，組織較完備，體制較健全，學科發(fā)展較成熟，已有呼吸治療從業(yè)人員十幾萬，遍布在各個醫(yī)療機構和社區(qū)、家庭等，北美、亞洲的菲律賓及中國臺灣地區(qū)，已基本按照美國模式相繼成立呼吸治療隊伍[16]。另外，本研究顯示在儀器設備的管理、維護及臨床常見問題的處理成功率方面，省、市、縣級定點救治醫(yī)院存在明顯差距，這可能與市、縣級定點救治醫(yī)院缺乏專業(yè)呼吸治療師和未實施設備統(tǒng)一管理相關。深圳重癥（重型/危重型）新型冠狀病毒肺炎診療指引（共識版）[17]指出，應將重型COVID‐19患者及時轉移到有重癥救治團隊的定點醫(yī)院ICU診治，重癥救治團隊應由重癥醫(yī)生與護士、呼吸治療師等專業(yè)專家共同構成，明確了呼吸治療師在COVID‐19中的地位。因此，在配備有呼吸治療師的醫(yī)院，無論在機械通氣管理、呼吸力監(jiān)測還是降低呼吸機相關性事件等指標的監(jiān)測，均明顯優(yōu)于尚未配備呼吸治療師的醫(yī)院。

COVID‐19因傳染力強，可經(jīng)呼吸道飛沫與密切接觸傳播，存在氣溶膠傳播的可能[18]，因此COVID‐19患者臨床霧化治療時應選擇對周圍釋放氣溶膠少的霧化方式，并加用病毒過濾器，以減少醫(yī)務人員感染的風險[19]。本研究中，COVID‐19機械通氣患者實施霧化時分別有18.3%、9.5%、53.9%的定點救治醫(yī)院選擇定量吸入式、震蕩篩孔霧化器、小容量霧化器；而有創(chuàng)機械通氣時增加過濾器且位置正確的，省、市、縣級定點救治醫(yī)院分別是100%、90.5%、82.3%；無創(chuàng)通氣時增加過濾器且位置正確的省、市、縣級定點救治醫(yī)院分別是100%、71.4%、60.4%。反映出等級越高的定點救治醫(yī)院病毒過濾器使用率和正確率越高，且有創(chuàng)機械通氣高于無創(chuàng)通氣。因此，應加強市、縣級定點救治醫(yī)院宣傳與指導，提高過濾器臨床正確使用率，降低呼吸機相關并發(fā)癥和醫(yī)務人員感染風險。

呼吸治療師起源于美國，是介于醫(yī)生與護士之間的一類新興職業(yè)。2019年7月我國就業(yè)培訓技術指導中心、人力資源和社會保證部職業(yè)技能鑒定中心公布的新職業(yè)中，將呼吸治療師定義為：使用呼吸機、多導睡眠圖儀、肺功能儀、霧化裝置等呼吸治療設備，從事心肺和相關臟器功能的評估、診斷與康復以及健康教育、咨詢指導等工作的人員[20]。從本次問卷調(diào)查及國內(nèi)報道發(fā)現(xiàn)[17]，呼吸治療師在重癥、危重癥COVID‐19患者的呼吸支持治療中發(fā)揮了巨大的作用，尤其是提供適合、優(yōu)質(zhì)的呼吸治療方案，提高危重癥患者的搶救成功率。呼吸治療設備是危重癥患者呼吸支持的關鍵救治設備，但設備只是基礎，如何精準、規(guī)范的運用，在達到治療效果的同時將附加損傷和相關并發(fā)癥的風險降到最低才是關鍵。呼吸治療師越來越顯示出其重要性，未來如何建設呼吸治療隊伍、發(fā)揮其作用和價值，是一個亟需解決的問題，尤其是地市級醫(yī)院。