慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定840例韌帶損傷類型的超聲評估

單潔玲 李倩茹 蔡葉華 阮婷婷 李宏云

踝關節(jié)扭傷是最常見的下肢運動損傷之一，多見于運動活躍人群［1-2］。流行病學調(diào)查顯示，發(fā)病率為1/10 000，為家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔［3］。踝關節(jié)扭傷常常導致踝關節(jié)外側(cè)韌帶撕裂，最常累及的是距腓前韌帶，其次是跟腓韌帶，距腓后韌帶撕裂較為少見［4］。扭傷發(fā)生后，很大一部分受傷者會出現(xiàn)踝關節(jié)反復扭傷并合并疼痛、持續(xù)腫脹、“打軟腿”、關節(jié)不穩(wěn)定等后遺癥狀，即慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定（chronic lateral ankle instability，CAI）［5］。雖然保守治療可以取得顯著的療效，仍有10%～30%的踝不穩(wěn)患者保守治療后失敗，需要進行手術治療。手術術式的選擇依據(jù)主要基于韌帶的損傷類型、數(shù)目及嚴重程度等。高頻超聲可以通過與健側(cè)對應韌帶對比，動態(tài)掃查足內(nèi)、外旋及內(nèi)外翻時韌帶的張力及活動度，觀察韌帶的形態(tài)、回聲、厚度、連續(xù)性以及止點處骨皮質(zhì)有無撕脫、周圍軟組織有無腫脹及關節(jié)腔積液［6］。本研究擬調(diào)查CAI中踝關節(jié)外側(cè)韌帶損傷的超聲圖像表現(xiàn)，總結(jié)其流行病學數(shù)據(jù)，從而為臨床制訂手術方案提供數(shù)據(jù)支持及參考依據(jù)。

方 法

1.研究對象

選取復旦大學附屬華山醫(yī)院2016年1月至2018年2月間行超聲檢查的916例踝關節(jié)韌帶損傷患者為統(tǒng)計和研究對象。納入標準：①清晰顯示踝關節(jié)外側(cè)的韌帶結(jié)構(gòu)；②包含橫斷面和縱斷面兩個截面；③有踝關節(jié)扭傷史。排除標準：①既往踝關節(jié)外側(cè)副韌帶手術史；②不合并踝關節(jié)外側(cè)韌帶損傷的單純下脛腓聯(lián)合或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；③單純踝關節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷。一共840例圖像滿足標準的踝關節(jié)韌帶損傷病例被納入本研究。本研究經(jīng)復旦大學附屬華山醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準.

2.檢查方法

采用荷蘭飛利浦公司IU 22超聲診斷儀、5～17 MHz寬頻線陣探頭對門診及住院部要求行超聲檢查的患者進行檢查。檢查時，患者坐位，保持檢查側(cè)的小腿處于直立狀態(tài)，足踝稍內(nèi)旋，拉緊踝關節(jié)外側(cè)的韌帶。距腓前韌帶走向約呈水平，探頭位置略與足底平行作縱向檢查，在掃查過程中探頭需要沿著腓骨頭做旋轉(zhuǎn)，多角度、多切面掃查，以正確顯示距腓前韌帶的聲像圖特征。需注意保持超聲波束垂直于韌帶以避免各向異性引起的偽影；檢查跟腓韌帶時，探頭置于外踝斜冠狀切面，上緣與外踝尖部平齊，其下略微向后，略與足底成垂直，行縱向檢查。必要時進行雙側(cè)檢查，定性評估損傷韌帶的部位、回聲、厚度、連續(xù)性以及是否存在骨性撕脫、鈣化和周圍軟組織水腫。

3.損傷分類

根據(jù)韌帶損傷的部位和嚴重程度分為以下4種類型：①韌帶起點處損傷（距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶在腓骨連接處的損傷），包括增厚、部分撕裂、完全撕裂以及膠原纖維排列不齊；②韌帶止點處損傷（距腓前韌帶和距腓后韌帶在距骨連接處的損傷，跟腓韌帶在跟骨連接處的損傷），包括增厚、部分撕裂、完全撕裂以及膠原纖維排列不齊；③韌帶體部損傷，包括增厚、瘢痕化以及膠原纖維排列不齊；④韌帶結(jié)構(gòu)完全消失（圖1）。

圖1 各類型距腓前韌帶損傷的典型超聲表現(xiàn)

4.一般資料

收集840例超聲圖像所對應患者的性別、年齡、傷側(cè)信息納入分析。

5.統(tǒng)計學分析

使用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。規(guī)定P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。對于性別、傷側(cè)等定性資料采用Fisher精確檢驗；對于年齡等定量資料采用成組t檢驗；韌帶損傷類型使用百分比呈現(xiàn)。

結(jié) 果

1.一般信息

840幀超聲影像來自840例不同患者，年齡11～71歲，平均（32.3±9.3）歲。其中450例為男性，390例為女性，統(tǒng)計學證據(jù)不足夠支持男性比女性更易罹患踝關節(jié)外側(cè)韌帶撕裂（P=0.157）。傷側(cè)信息顯示414例傷在左側(cè)，426例傷在右側(cè)，分布無統(tǒng)計學差異（P=0.807）。

2.損傷類型

840例損傷病例中，402例（47.9%）為單純距腓前韌帶損傷，68例（8.1%）為距腓前韌帶損傷合并脛腓韌帶損傷，370例（44.0%）為距腓前韌帶損傷合并跟腓韌帶損傷。見圖2。

圖2 踝關節(jié)外側(cè)韌帶損傷類型分布

3.單純距腓前韌帶損傷

在402例單純距腓前韌帶損傷的病例中，損傷在起點處、止點處、體部、韌帶結(jié)構(gòu)完全消失的數(shù)量及占比（圖3）分別為105例（26.1%）、22例（5.5%）、247例（61.4%）和28例（7.0%）。

圖3 單純距腓前韌帶損傷類型分布

4.距腓前韌帶損傷合并跟腓韌帶損傷

近一半（370例，44.0%）的病例除距腓前韌帶損傷外，還合并跟腓韌帶的損傷。這370例患者年齡為11～67歲，平均（31.2±9.8）歲。其中233例為男性，137例為女性，數(shù)據(jù)顯示男性患者比女性患者更易出現(xiàn)合并損傷，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；合并損傷病例中，左側(cè)169例，右側(cè)201例，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.270）。

在370例合并損傷病例中，距腓前韌帶的損傷表現(xiàn)在起點處、止點處、體部或韌帶結(jié)構(gòu)完全消失的數(shù)量及占比（圖4）分別為104例（28.1%）、30例（8.1%）、174例（47.0%）和62例（16.8%）。較單純距腓前韌帶損傷的類型分布，合并跟腓韌帶損傷的患者，距腓前韌帶體部損傷占比明顯降低（從61.4%降至47.0%），韌帶結(jié)構(gòu)完全消失的比例明顯增高（從7.0%升至16.8%）。

圖4 距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷病例中距腓前韌帶損傷類型分布

在370例合并損傷病例中，跟腓韌帶的損傷表現(xiàn)在起點處、止點處、體部或韌帶結(jié)構(gòu)完全消失的數(shù)量及占比 （圖5） 分別為11例 （3.0%）、67例（18.1%）、267例（72.2%）和25例（6.8%）?？梢钥闯觯诤喜p傷的病例中，跟腓韌帶損傷的表現(xiàn)形式七成以上（72.2%）為體部的增厚、瘢痕或膠原纖維排列不齊，跟腓韌帶完全消失的病例僅占6.8%。

圖5 距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷病例中跟腓韌帶損傷類型分布

5.踝關節(jié)外側(cè)韌帶損傷病例中跟腓韌帶的損傷情況

當考慮所有踝關節(jié)外側(cè)韌帶損傷病例中跟腓韌帶的損傷情況時，僅有3.0%（25/840）的病例表現(xiàn)為跟腓韌帶結(jié)構(gòu)的完全消失（圖6），在術中需要進行跟腓韌帶重建。

圖6 踝關節(jié)外側(cè)韌帶損傷病例中跟腓韌帶損傷類型分布

6.距腓前韌帶完全消失病例中跟腓韌帶的損傷情況

在距腓前韌帶完全消失病例中，大部分（69.4%）的跟腓韌帶僅僅表現(xiàn)為韌帶體部的增厚、瘢痕及纖維排列不齊，僅不到1/5（19.4%）的跟腓韌帶結(jié)構(gòu)完全消失（圖7），需要進行距腓前韌帶和跟腓韌帶的同時重建。

圖7 距腓前韌帶完全消失病例中跟腓韌帶損傷類型分布

討 論

對于踝關節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的診斷，常用影像學檢查方式較多，例如MRI、X線片、關節(jié)鏡等。但是，X線檢查不能顯示軟組織周圍病變，檢查無法直接觀察韌帶的損傷情況，只能通過距骨移位情況間接推斷韌帶的損傷情況，診斷存在局限性。MRI檢查對軟組織成像好，但韌帶走行復雜、形態(tài)各異，需實施多層面的檢查，檢查時間長，增加患者痛苦，易出現(xiàn)偽影，且受體內(nèi)金屬異物限制。關節(jié)鏡檢查屬于侵入性操作，易引起感染，多用于治療。高頻超聲可以選擇適合的角度重復、連續(xù)、全面掃查，根據(jù)韌帶走行動態(tài)追蹤觀察韌帶全程，顯示韌帶改變及動態(tài)觀察韌帶張力變化，可雙側(cè)對比，不易引起漏診，為臨床手術方式的選擇以及療效評估提供較可靠的影像學依據(jù)［7-8］。

在保守治療失敗病例中，踝關節(jié)外側(cè)韌帶的修補或重建手術就成為解決患者病痛的首選治療方法。關于手術方案的制訂除了需要考慮開放或微創(chuàng)、修補或重建、自體或異體移植物的選擇等問題。如何做到在最小手術創(chuàng)傷及醫(yī)療費用負擔的情況下使患者獲得最大臨床收益及功能恢復，還應當借助超聲診斷韌帶損傷類型的客觀流行病學數(shù)據(jù)進行輔助評估，綜合考量后做出最優(yōu)化合理的手術方案。目前治療慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定的的外科手段主要包括非解剖重建、解剖修復以及解剖重建等。

非解剖重建后的韌帶止點和原有韌帶的止點位置不一致，最常見的手術包括Watson-Jones手術、Evans手術、Chrisman-Snook手術以及改良術式［9-11］。非解剖重建術雖可以使患者獲得相對較好的療效，但因為改變了踝關節(jié)及距下關節(jié)的生物力學機制，可能加速其退行性變的發(fā)生，從而導致骨關節(jié)炎的出現(xiàn)，此外還促進了骨贅形成，影響遠期療效?；谝陨峡紤]，目前不推薦將踝關節(jié)非解剖重建作為首選治療方法［12-14］。

Brostr?m手術是解剖修復治療踝關節(jié)不穩(wěn)定的經(jīng)典術式，是應用最早且最廣泛的緊縮縫合踝關節(jié)外側(cè)副韌帶的手術。該術式主張將陳舊性撕裂或松弛的韌帶在體部切斷，將韌帶斷端重疊縫合，來提高踝關節(jié)的穩(wěn)定性，因其在原位修補韌帶，不需要另取移植物且不改變韌帶的解剖相對位置，減少了由下肢生物力學機制改變導致的并發(fā)癥的發(fā)生率，患者恢復更快，踝關節(jié)功能更好。但是能否選擇進行Brostr?m手術需要考慮患者受傷或殘存韌帶的情況、體重、活動要求等限制因素［10-11］。

如果患者殘存韌帶質(zhì)量較差或者已完全被吸收，則需要考慮解剖重建手術。由于距腓后韌帶極少損傷，解剖重建手術主要分單純距腓前韌帶重建和距腓前韌帶與跟腓韌帶同時重建。一項基于國際著名足踝醫(yī)生的專家共識顯示60%的醫(yī)生會在術中常規(guī)同時重建距腓前韌帶與跟腓韌帶，即使跟腓韌帶可能并沒有損傷或者被吸收［15］。有學者對此持反對態(tài)度，并通過回顧性病例對照研究及前瞻性隊列研究證實單純重建距腓前韌帶和同時重建距腓前韌帶及跟腓韌帶可獲得無統(tǒng)計學差別的良好療效［16-18］。

除了生物力學研究和臨床研究之外，在選擇踝關節(jié)外側(cè)修補/重建手術時還應該將流行病學研究作為一個重要的考量因素。本研究納入了本院840名患者踝關節(jié)外側(cè)韌帶損傷的超聲圖像，結(jié)果顯示在距腓前韌帶出現(xiàn)損傷的患者中，44.0%的病例會同時合并跟腓韌帶損傷（圖2），提示手術醫(yī)生在術中需要留意檢查跟腓韌帶的完整性。單純距腓前韌帶損傷的病例中，61.4%表現(xiàn)為體部的增厚和瘢痕形成（圖3），這部分患者大多不需要手術治療，即使需要進行手術，韌帶修補術也可以提供很好的臨床效果。此外，本研究最重要的結(jié)果指出，即使接近一半的病例會合并跟腓韌帶損傷，大部分病例的韌帶質(zhì)量尚可，其中出現(xiàn)距腓前韌帶吸收和跟腓韌帶吸收的比例分別為16.8%和6.8%（圖4、5），提示需要重建距腓前韌帶的患者可能只占不到全部病例的五分之一。跟腓韌帶消失的情況在全部踝關節(jié)外側(cè)韌帶損傷病例中僅占3.0%（圖6）。即使需要術中進行重建處理，在距腓前韌帶被吸收的病例中跟腓韌帶也被吸收的比例僅為19.4%（圖7），只有這部分病人具備同時重建距腓前韌帶和跟腓韌帶的損傷基礎。而距腓前韌帶吸收合并跟腓韌帶完全或部分斷裂時，臨床僅需重建距腓前韌帶同時修復跟腓韌帶。這些結(jié)果表明，常規(guī)同時重建距腓前韌帶和跟腓韌帶的手術操作可能是不合理的，手術醫(yī)生應在術中仔細檢查，明確韌帶是否真的出現(xiàn)需要干預的損傷，避免過度操作給患者帶來身體和經(jīng)濟的雙重負擔。

此外，本研究的患者一般信息統(tǒng)計結(jié)果顯示，不論在單純距腓前韌帶損傷病例中，還是距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷病例中，患者的傷側(cè)沒有出現(xiàn)和人群性別分布的統(tǒng)計學差異傾向，但在距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷病例中，男性比例大于女性，差異和人群性別分布出現(xiàn)統(tǒng)計學差異，說明合并損傷更易出現(xiàn)在男性患者中，提示手術醫(yī)生在碰到男性患者時，要格外留意跟腓韌帶的損傷情況，以免漏診。需要提出的是，本次調(diào)查中缺少跟腓韌帶吸收但距腓前韌帶未吸收的病例，臨床上亦罕見，針對這類病例應選擇何種手術方式更有利仍需進一步探討。

綜上，高頻超聲檢查作為一種實時、經(jīng)濟、可重復的影像診斷技術，在檢測踝關節(jié)韌帶損傷方面具有令人滿意的靈敏度和特異性，可在術前有效評價韌帶損傷的類型及程度。本研究通過回顧本院840例踝關節(jié)外側(cè)韌帶損傷病例的超聲表現(xiàn)，揭示了距腓前韌帶損傷在踝關節(jié)外側(cè)韌帶損傷病例中的類型分布情況，有助于足踝醫(yī)生更客觀地認識踝關節(jié)外側(cè)韌帶損傷，為制定更科學合理的手術方案提供參考信息。