三種不同術(shù)式矯正白內(nèi)障合并角膜散光的臨床療效觀察

郝澤宇，王劍鋒，蔡金彪，朱夢(mèng)云，崔雙慧

（蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233000）

0 引言

目前，白內(nèi)障手術(shù)已從復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)化為提高視覺(jué)質(zhì)量的屈光性手術(shù)，如何矯正術(shù)前已有的角膜散光或減少術(shù)源性散光，已成為關(guān)注的焦點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此做了大量研究[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，大約95.8%的白內(nèi)障患者術(shù)前存在不同程度散光，角膜散光大于0.75 D即可引起患者視物模糊、眩光、重影等癥狀[3]。而研究表明[4-5]，植入散光型人工晶狀體(Toric IOL)，行透明角膜松解切開(kāi)術(shù)（corneal relaxing incision，CRIS）以及行陡峭軸主切口均具有良好的矯正術(shù)前散光的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月至2020年12月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的白內(nèi)障合并角膜散光患者分為3組，均行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，其中聯(lián)合Toric人工晶體植入術(shù)Toric組25例(25眼)，透明角膜松解切開(kāi)術(shù)CRIS組25例(25眼)和行陡峭軸透明角膜切口組25例(25眼)。三組患者術(shù)前的一般情況均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。入選標(biāo)準(zhǔn)：確診為老年性白內(nèi)障，符合白內(nèi)障手術(shù)指征，散光≥1.50D，角膜形態(tài)規(guī)則并愿意配合術(shù)后隨訪3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中、重度干眼導(dǎo)致散光測(cè)量不穩(wěn)定；②術(shù)前合并其他眼前段、眼底和屈光間質(zhì)的器質(zhì)性病變；③術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究遵循赫爾辛基宣言，已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

表1 術(shù)前患者的一般情況

1.2 方法

1.2.1 散光軸向標(biāo)記

使用IOL Mater700和角膜地形圖準(zhǔn)確測(cè)量患者角膜曲率及散光軸向（兩種儀器測(cè)得的結(jié)果相差不大時(shí)以角膜地形圖為準(zhǔn)，相差較大時(shí)不選入本研究）。術(shù)前30min鹽酸奧布卡因滴眼液行患眼表面麻醉后，患者靜坐于裂隙燈前，平視正前方，根據(jù)術(shù)前測(cè)得角膜散光的陡峭軸位用角膜標(biāo)記筆(Alcon公司)標(biāo)記散光陡峭軸的位置或Toric晶體的預(yù)設(shè)軸位（小瞳孔下），標(biāo)記后滴加左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)方法

①Toric組：鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，在標(biāo)記的陡峭軸上行2.8mm的透明角膜切口，2點(diǎn)半處行角膜緣輔助切口，注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5.5～6.0mm，水分離后，超聲乳化晶狀體核，清除殘余皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入特殊制定的Toric 人工晶體，并將晶體調(diào)至預(yù)先計(jì)算的軸向，吸出粘彈劑，使用平衡液水密切口。②CRIS組：根據(jù)術(shù)前IOL Mater700和角膜地形圖測(cè)得的角膜曲率，代入透明角膜松解切口計(jì)算公式（網(wǎng)頁(yè)版），得出最佳主切口位置及對(duì)向角膜松解切口的弧度，切口位于角膜緣內(nèi)1mm處，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，首先使用角膜松解馬尼刀（500um）行對(duì)向角膜松解切口，其余步驟同陡峭軸切口組。③陡峭軸切口組：鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，在標(biāo)記的陡峭軸上行2.8mm的透明角膜切口，2點(diǎn)半處行角膜緣輔助切口，注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5.5～6.0mm，水分離后，超聲乳化晶狀體核，清除殘余皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入折疊式單焦點(diǎn)人工晶體，調(diào)至位正，吸出粘彈劑，使用平衡液水密切口。三組患者術(shù)后均予典必殊滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液均4次/日，其中典必殊滴眼液每4天減少1次，至術(shù)后16天；普拉洛芬、玻璃酸鈉用至術(shù)后4周。手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。

1.2.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后1周、1月和3月的總散光、角膜散光、裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA），Toric組需觀察晶體軸位旋轉(zhuǎn)度。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0軟件分析，數(shù)據(jù)表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析，用Least-SignificantDifference（LSD-t）方法進(jìn)行組內(nèi)兩兩比較。配對(duì)t檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)行組間比較，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

三組患者的術(shù)前數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.1 總散光值的變化

三組患者術(shù)后的總散光值均較術(shù)前顯著減少（P<0.01）。Toric組術(shù)后3個(gè)月總散光量明顯低于CRIS組和陡峭軸切口組，Toric組對(duì)散光的矯正量最大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），CRIS組總散光量較陡峭軸切口組相比較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 患者術(shù)前與術(shù)后總散光值的變化[()D]

表2 患者術(shù)前與術(shù)后總散光值的變化[()D]

3.2 角膜散光值的變化

與術(shù)前相比，Toric組術(shù)后角膜散光值基本無(wú)變化(P>0.05)。CRIS組和陡峭軸切口組的角膜散光值在術(shù)后均呈下降趨勢(shì)，與術(shù)前相比均大幅度減小（P<0.01），并于術(shù)后1月時(shí)基本趨于穩(wěn)定。CRIS組術(shù)后3個(gè)月角膜散光與術(shù)前相比平均減少1.07D，陡峭軸切口組術(shù)后3個(gè)月角膜散光與術(shù)前相比平均減少0.71D (表3)。

表3 患者術(shù)前與術(shù)后角膜散光值的變化[()D]

表3 患者術(shù)前與術(shù)后角膜散光值的變化[()D]

3.3 視力的變化

三組患者術(shù)后UCVA與BCVA均較術(shù)前大幅提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，Toric組中，有23只眼(92%)UCVA達(dá)到0.6及以上，25只眼(100%)BCVA達(dá)到0.6及以上。CRIS組中，有19只眼(76%)UCVA達(dá)到0.6及以上，有22只眼(88%)BCVA達(dá)到0.6及以上。陡峭軸切口組中，有13只眼(64%)UCVA達(dá)到0.6及以上，有20只眼(80%)BCVA達(dá)到0.6及以上。Toric組術(shù)后3月時(shí)的UCVA優(yōu)于CRIS組和陡峭軸切口組（P<0.05），而三組間術(shù)后3月時(shí)的BCVA相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4，表5）。

表4 術(shù)前術(shù)后裸眼視力（UCVA）的變化

表5 術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力（BCVA）的變化

3.4 Toric 人工晶體旋轉(zhuǎn)度

Toric人工晶體在術(shù)后3個(gè)月時(shí)平均旋轉(zhuǎn)度數(shù)為(3.13±2.03)°(范圍0°～9°)。25例患者中有3例維持在設(shè)定軸位，7例發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，15例發(fā)生逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，且所有患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)軸位基本穩(wěn)定。

4 討論

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)以其切口小、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床中，隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)白內(nèi)障手術(shù)的要求已不再是恢復(fù)客觀的視力，而是要求有更好的視覺(jué)質(zhì)量[6-7]。想要擁有最佳的術(shù)后效果，角膜散光則是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后需要矯正的主要原因之一[8]。

透明角膜松解切開(kāi)術(shù)以角膜陡峭軸向?yàn)橹髑锌?，?duì)向的角膜行松解切開(kāi)，使陡峭軸向的角膜更為平坦，從而降低患者術(shù)前的角膜散光，也可減少手術(shù)源性散光[9]。研究顯示：角膜松解切開(kāi)的角膜越深、弧度越長(zhǎng)，角膜散光的矯正量越大[10]。但該術(shù)式存在明顯的缺點(diǎn)，由于角膜切開(kāi)時(shí)的不穩(wěn)定性和定位的不完全精確性，使最終矯正量不可預(yù)知。陡峭軸透明角膜主切口的手術(shù)方式應(yīng)用了相同的原理，但操作起來(lái)更為簡(jiǎn)單、便捷，切口的減少降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后感染的幾率。

研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，CRIS組角膜平均散光矯正量為1.07D，陡峭軸切口組角膜平均散光矯正量0.71D，CRIS組和陡峭軸切口組術(shù)后UCVA、BCVA均較術(shù)前明顯提高，雖UCVA的值低于Toric組，但也使患者獲得了比常規(guī)手術(shù)時(shí)較好的視覺(jué)質(zhì)量。說(shuō)明行透明角膜松解切開(kāi)術(shù)和陡峭軸透明角膜主切口均能有效矯正角膜散光，降低患者術(shù)后的戴鏡率，且手術(shù)方式安全有效。

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)在透明角膜的切口及范圍較小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，且術(shù)前的預(yù)測(cè)性準(zhǔn)確度較高[11]。Toric組術(shù)后總散光量較術(shù)前減少較為顯著（P<0.01），且總散光矯正量?jī)?yōu)于CRIS組和陡峭軸切口組（P<0.05），在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，總散光平均矯正量可達(dá)到1.89D。Toric組術(shù)后UCVA逐漸接近BCVA，術(shù)后3個(gè)月時(shí)的UCVA明顯高于CRIS組和陡峭軸切口組（P<0.05）。說(shuō)明白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)使患者獲得更佳的術(shù)后裸眼視力，不僅有效且安全的矯正白內(nèi)障的術(shù)前散光，減低手術(shù)源性散光，而且散光的矯正效果與術(shù)后的裸眼視力均具有優(yōu)勢(shì)。然而，當(dāng)Toric IOL在眼內(nèi)的軸向發(fā)生旋轉(zhuǎn)時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致散光矯正量下降，相關(guān)研究表明：每10°的軸向偏差會(huì)降低33%左右的散光矯正量，當(dāng)偏差超過(guò)30°時(shí)，反而會(huì)加重患者散光，并可能伴隨復(fù)視、炫光、視疲勞等眼部不適癥狀[12]，因此，術(shù)后需密切隨訪Toric IOL人工晶體的軸向位置。本研究顯示，Toric IOL術(shù)后的晶體軸向偏差均在9°以?xún)?nèi)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，平均晶體旋轉(zhuǎn)度為(3.13±2.03)°。該研究結(jié)果與Mendicute J等[13-14]保持一致。該結(jié)果表明白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)可預(yù)測(cè)性準(zhǔn)確度高，風(fēng)險(xiǎn)較小。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)、聯(lián)合透明角膜松解切開(kāi)術(shù)和聯(lián)合陡峭軸主切口三種術(shù)式均對(duì)白內(nèi)障患者的術(shù)前散光有矯正效果，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)矯正散光的效果最佳且預(yù)測(cè)性較好。三種術(shù)式均可提高患者術(shù)后的脫鏡率，減輕患者的視力負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。本研究旨在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下,為白內(nèi)障醫(yī)生提供更多的手術(shù)方式，為術(shù)后患者帶來(lái)更好的裸眼視覺(jué)質(zhì)量。