基于感恩拓延—建構(gòu)理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者感恩水平、復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)及負(fù)性情緒的影響

吳靜 張昊 劉小娜 李潔瓊

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.腫瘤外科；2.乳腺外科； 3.護(hù)理部，陜西 西安 710061)

乳腺癌是女性常見(jiàn)腫瘤性疾病，在全球女性惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率均排名第一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)乳腺癌年發(fā)病人數(shù)高達(dá)30.4萬(wàn)人，死亡人數(shù)約7萬(wàn)人[2]，且發(fā)病率以每年3%的增速增長(zhǎng)[3]。近年來(lái)，隨著手術(shù)、放化療等治療手段的進(jìn)步和發(fā)展，乳腺癌5年生存率已達(dá)到80%以上[4]。但有研究[5]顯示，乳腺癌患者在治療期間，常常會(huì)出現(xiàn)對(duì)乳腺癌進(jìn)展或復(fù)發(fā)的擔(dān)憂(yōu)和困擾，即癌癥復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)或癌癥復(fù)發(fā)恐懼，嚴(yán)重的復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)不僅會(huì)影響患者疾病恢復(fù)進(jìn)程，還會(huì)進(jìn)一步降低其生活質(zhì)量，影響其社會(huì)功能[6]。此外，在疾病的發(fā)現(xiàn)和診治階段，乳腺癌患者還需承受疾病帶來(lái)的困擾，以及社會(huì)和家庭等各方面的壓力，極易產(chǎn)生焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者治療依從性和疾病預(yù)后[7]。目前，針對(duì)乳腺癌患者復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)、焦慮、抑郁干預(yù)的主要方法有正念減壓[8]、團(tuán)體認(rèn)知行為治療[9]等，尚存在缺乏多中心、大樣本調(diào)查，干預(yù)療效不確切，疾病針對(duì)性不強(qiáng)等問(wèn)題。感恩拓延—建構(gòu)理論(Gratitude broaden-build theory)[10]是由心理學(xué)家Fredrickson提出的一種積極心理學(xué)范疇的心理干預(yù)理論，該理論認(rèn)為感恩是一種積極的心理情緒反應(yīng)，具有其獨(dú)特的適應(yīng)性，不僅能夠拓延個(gè)體瞬間的思維及行為，糾正和緩釋消極情緒，還具有建構(gòu)個(gè)體積極心理資本的長(zhǎng)期作用，能夠有效提高個(gè)體的抗挫折能力和社會(huì)、環(huán)境適應(yīng)性，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于恐懼、焦慮、抑郁等心理疾病的治療中[11]，并在重大軀體疾病、慢性疾病所伴發(fā)的情緒障礙的干預(yù)中展現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[12]。本研究擬探究基于感恩拓延—建構(gòu)理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者感恩水平、復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)及負(fù)性情緒的影響，以期為其針對(duì)性心理干預(yù)提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2020年9月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科住院治療的乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲。(2)經(jīng)臨床及病理確診為乳腺癌。(3)無(wú)其他臟器轉(zhuǎn)移灶。(4)行手術(shù)治療。(5)術(shù)后病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚、溝通交流能力正常。(6)知情同意并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)乳腺癌非原發(fā)病灶。(2)既往有神經(jīng)精神疾病史，或患有嚴(yán)重心理、認(rèn)知功能障礙。(3)合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。最終納入140例患者，以患者ID號(hào)后3位為編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)表法，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各70例。兩組患者一般資料比較， 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 入院后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理、宣教及針對(duì)性治療，出院時(shí)進(jìn)行常規(guī)宣教和指導(dǎo)，具體包括疾病知識(shí)宣教、用藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、圍術(shù)期注意事項(xiàng)、傷口護(hù)理、健康行為指導(dǎo)、飲食宣教、定期電話(huà)隨訪(fǎng)等。每日護(hù)理查房時(shí)及時(shí)與患者及其家屬溝通，主動(dòng)解答其疑問(wèn)，滿(mǎn)足其合理需求。

1.2.2干預(yù)組 在對(duì)照組常規(guī)治療、護(hù)理、宣教的基礎(chǔ)上實(shí)施基于感恩拓延—建構(gòu)理論的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1干預(yù)小組的成立與培訓(xùn) 成立包括1名腫瘤外科主任醫(yī)師、1名副主任護(hù)士、1名心理治療師和4名主管護(hù)師在內(nèi)的干預(yù)小組。邀請(qǐng)本院精神心理衛(wèi)生科教授對(duì)干預(yù)小組成員進(jìn)行感恩拓延—建構(gòu)理論培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：(1)積極心理學(xué)基礎(chǔ)。(2)感恩拓延—建構(gòu)理論的內(nèi)涵。(3)感恩拓延—建構(gòu)理論的功能。(4)感恩拓延—建構(gòu)理論的臨床應(yīng)用案例。(5)感恩拓延—建構(gòu)理論干預(yù)方案的構(gòu)建與實(shí)施。(6)實(shí)施干預(yù)中常見(jiàn)問(wèn)題及處理。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論及實(shí)踐考核，小組成員考核成績(jī)?yōu)椋簝?yōu)秀4人，良好3人，均具備參與干預(yù)小組資格。干預(yù)小組成員共同討論制定感恩拓延—建構(gòu)理論干預(yù)方案，并分工實(shí)施方案內(nèi)容。

1.2.2.2基于感恩拓延—建構(gòu)理論護(hù)理干預(yù)的實(shí)施 實(shí)施分為出院前和出院后2個(gè)階段，其中出院前干預(yù)1周，出院后干預(yù)12周。實(shí)施計(jì)劃，見(jiàn)表2。

表2 基于感恩拓延—建構(gòu)理論的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃

1.2.3評(píng)價(jià)工具

1.2.3.1一般資料調(diào)查問(wèn)卷 自行編制，包括年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、病變部位、術(shù)式。

1.2.3.2感恩水平問(wèn)卷(The gratitude quesionnaire-6，GQ-6) 由McCullough等[13]于2002年編制，用于評(píng)估個(gè)體感恩特質(zhì)的個(gè)體差異，Cronbach′s α系數(shù)為0.853，魏昶等[14]于2011年將其漢化修訂，并用于評(píng)估青少年的感恩特質(zhì)情況，Cronbach′s α系數(shù)為0.810。本研究采用魏昶版問(wèn)卷，共包含6個(gè)題項(xiàng)，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從 “非常的不同意”至“非常的同意”分別賦分1～7分，其中3、6題反向記分，總分范圍為6～42分，評(píng)分越高說(shuō)明個(gè)體越具有感恩特質(zhì)，即感恩水平越高。本研究干預(yù)前后問(wèn)卷總Cronbach′s α系數(shù)分別為0.812和0.837。

1.2.3.3癌癥復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)量表(Concerns about recurrence scale，CARS) 由Vickberg[15]于2003編制，用于評(píng)估女性癌癥患者復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)情況，Cronbach′s α系數(shù)為0.870，蔡建平等[16]于2018年將其漢化修訂，用于評(píng)估乳腺癌患者復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)情況，Cronbach′s α系數(shù)為0.922。本研究采用蔡建平版量表，共包含治療的擔(dān)憂(yōu)(5個(gè)條目)、女性特征的擔(dān)憂(yōu)(7個(gè)條目)、死亡的擔(dān)憂(yōu)(3個(gè)條目)、健康的擔(dān)憂(yōu)(6個(gè)條目)、角色的擔(dān)憂(yōu)(3個(gè)條目)，共5個(gè)維度24個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“一點(diǎn)也不”至“非?！狈謩e賦分0～4分，各維度分及總分范圍分別為0～20分、0～28分、0～12分、0～24分、0～12分和0～96分，評(píng)分越高說(shuō)明患者癌癥復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)水平越高。本研究干預(yù)前后量表總Cronbach′s α系數(shù)分別為0.863和0.857。

1.2.3.4焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale，SAS) 由Zung[17]于1971年編制，用于測(cè)評(píng)普通人群焦慮發(fā)病情況，Cronbach′s α系數(shù)為0.801，陶明等[18]于1994年將其漢化修訂，并用于測(cè)評(píng)我國(guó)神經(jīng)癥病人的焦慮發(fā)病情況，Cronbach′s α系數(shù)為0.816。本研究采用陶明等漢化修訂版量表，共包含20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“沒(méi)有或很少時(shí)間”至“絕大部分或全部時(shí)間”分別賦分1～4分，其中5、9、13、17、19題反向計(jì)分。最終得分×系數(shù)1.25為量表總分，總分越高說(shuō)明受試對(duì)象焦慮癥狀越嚴(yán)重。本研究干預(yù)前后量表總Cronbach′s α系數(shù)分別為0.832和0.821。

1.2.3.5抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale, SDS) 由Zung[19]于1965年編制，用于測(cè)評(píng)普通人群抑郁發(fā)病情況，Cronbach′s α系數(shù)為0.769，王春芳等[20]于1986年將其漢化，并用于測(cè)評(píng)我國(guó)普通人群抑郁發(fā)病情況，Cronbach′s α系數(shù)為0.824。本研究采用王春芳等漢化版量表，共包含20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“沒(méi)有或很少時(shí)間”至“絕大部分或全部時(shí)間”分別賦分1～4分，其中2、5、6、11、12、14、16、17、18、20題反向計(jì)分。最終得分×系數(shù)1.25為量表總分，總分越高說(shuō)明受試對(duì)象抑郁癥狀越嚴(yán)重。本研究干預(yù)前后量表總Cronbach′s α系數(shù)分別為0.805和0.819。

1.2.4質(zhì)量控制 (1)嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象。(2)為避免沾染，對(duì)照組、干預(yù)組患者分別在一、二病區(qū)接受治療和護(hù)理，干預(yù)組團(tuán)體干預(yù)在二病區(qū)會(huì)議室進(jìn)行，住院期間患者不得外出，避免兩組患者發(fā)生接觸。(3)由于干預(yù)組干預(yù)時(shí)間較長(zhǎng)，為提高研究對(duì)象的配合程度和保證干預(yù)效果，出院前干預(yù)部分，要求患者每次干預(yù)后記錄干預(yù)日記，出院后干預(yù)部分，要求患者將每次感恩活動(dòng)的進(jìn)行情況以照片或文字的形式上傳至微信群聊。

1.2.5資料收集方法 采用問(wèn)卷調(diào)查的方法，應(yīng)用問(wèn)卷星電子問(wèn)卷于干預(yù)前后分別進(jìn)行1次調(diào)查，問(wèn)卷前的指導(dǎo)語(yǔ)部分向研究對(duì)象解釋本研究目的、意義、知情同意書(shū)及問(wèn)卷填寫(xiě)方法，問(wèn)卷內(nèi)容包括一般資料調(diào)查問(wèn)卷(僅在第1次問(wèn)卷中填寫(xiě))、感恩水平問(wèn)卷、癌癥復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)量表、焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表。由研究對(duì)象自行掃描二維碼進(jìn)行匿名填寫(xiě)，為保證結(jié)果的可靠性和完整性，后臺(tái)設(shè)置“同一手機(jī)只能填寫(xiě)1次，所有題目全部完成方可提交”。共發(fā)放問(wèn)卷140份，回收有效問(wèn)卷140份，問(wèn)卷有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組患者感恩水平評(píng)分比較 干預(yù)前，對(duì)照組和干預(yù)組患者感恩水平評(píng)分分別為(16.31±4.26)分和(17.19±4.34)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.211，P=0.228)；干預(yù)后，干預(yù)組患者感恩水平評(píng)分為(23.47±5.15)分，顯著高于對(duì)照組(18.74±4.64)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.709，P<0.001)。

2.2干預(yù)前后兩組患者癌癥復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

分

2.3干預(yù)前后兩組患者焦慮和抑郁評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者焦慮和抑郁評(píng)分比較 分

3 討論

3.1基于感恩拓延—建構(gòu)理論的護(hù)理干預(yù)能夠提高乳腺癌術(shù)后患者感恩水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者感恩水平評(píng)分顯著高于對(duì)照組的評(píng)分(t=5.709，P<0.001)，與龔文姜等[21]對(duì)腹膜透析患者的研究結(jié)果相似，說(shuō)明基于感恩拓延—建構(gòu)理論的護(hù)理干預(yù)能夠提高乳腺癌術(shù)后患者感恩水平?？赡艿脑蚴?，在本研究的護(hù)理干預(yù)中，通過(guò)觀(guān)看感恩視頻環(huán)節(jié)的干預(yù)，乳腺癌術(shù)后患者能夠?qū)ι钪辛钇涓袆?dòng)、感恩的瞬間產(chǎn)生回憶，有利于其當(dāng)前積極心理情緒的建構(gòu)；而當(dāng)患者意識(shí)到生活中的感動(dòng)回憶源自于他人的幫助和恩惠后，就會(huì)對(duì)身邊的家人、朋友和醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生感恩認(rèn)知和感恩意識(shí)，進(jìn)而又重拾起戰(zhàn)勝疾病的決心和積極生活的希望[22]。感恩雜記環(huán)節(jié)中，通過(guò)記錄令其感動(dòng)的人和事，進(jìn)一步深化了患者的感恩意識(shí)，同時(shí)還培養(yǎng)了一種常思感恩的習(xí)慣和樂(lè)觀(guān)積極的感恩情緒，將情感付諸文字的方法，也讓使患者的感恩情緒有了寄托[23]。感恩意識(shí)強(qiáng)調(diào)知恩，而感恩情緒則強(qiáng)調(diào)感恩，知恩和感恩的共同作用減少了罹患乳腺癌的負(fù)性事件對(duì)患者生活態(tài)度的影響[24]。最后，感恩表達(dá)和感恩拜訪(fǎng)的干預(yù)則將患者知恩和感恩的內(nèi)化情感外顯為報(bào)恩行動(dòng)，產(chǎn)生感恩行為，從而使得患者感恩水平整體提升。

3.2基于感恩拓延—建構(gòu)理論的護(hù)理干預(yù)能夠降低乳腺癌術(shù)后患者復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)評(píng)分顯著低于對(duì)照組評(píng)分(t=10.470，P<0.001)，說(shuō)明基于感恩拓延—建構(gòu)理論的護(hù)理干預(yù)能夠降低乳腺癌術(shù)后患者復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)水平。其可能的原因是，該理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)提高了乳腺癌術(shù)后患者的感恩水平。而Johnson等[25]的研究表明，感恩是心理彈性的重要組成部分，心理彈性越好的癌癥患者，其復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)水平越低[26]。此外，罹患乳腺癌并進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)于患者來(lái)說(shuō)也是一種創(chuàng)傷事件，而感恩是個(gè)體創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的重要輔助因素，對(duì)經(jīng)歷創(chuàng)傷的個(gè)體發(fā)揮著緩沖和保護(hù)作用，感恩體驗(yàn)越強(qiáng)的個(gè)體，越能發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷中的益處，其獲得的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)就越多[27]，姚玲玉等[28]的研究還進(jìn)一步表明創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高的乳腺癌患者，其癌癥復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)水平越低。近期的研究還發(fā)現(xiàn)，基于感恩拓延—建構(gòu)理論的護(hù)理干能夠提高癌癥患者總體幸福感[29]，而總體幸福感水平越高的患者越能感受到滿(mǎn)足和希望，越對(duì)未來(lái)充滿(mǎn)美好的預(yù)期，故其復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)水平也越低。

3.3基于感恩拓延—建構(gòu)理論的護(hù)理干預(yù)能夠降低乳腺癌術(shù)后患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者焦慮、抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組(t=8.960，P<0.001；t=10.540，P<0.001)，與王瑾[30]對(duì)擴(kuò)心病患者的研究結(jié)果相似，說(shuō)明基于感恩拓延—建構(gòu)理論的護(hù)理干預(yù)能夠降低乳腺癌術(shù)后患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒水平。感恩拓延—建構(gòu)理論有三大功能，即拓展功能、建構(gòu)功能和緩釋功能，而對(duì)于負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)作用多與其建構(gòu)功能和緩釋功能有關(guān)。在其建構(gòu)功能的作用發(fā)揮中，通過(guò)勵(lì)志講座和興趣培養(yǎng)，建構(gòu)了乳腺癌術(shù)后患者的正性心理資本，幫助患者接受患癌的事實(shí)，增強(qiáng)其抵抗病魔的信心，促進(jìn)其心理成長(zhǎng)，增加其獲得感和幸福感[31]，從而降低了焦慮、抑郁等負(fù)性情緒水平。而其緩釋功能的作用發(fā)揮則依賴(lài)于其感恩水平的提高，感恩水平的提高能夠緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒滯留對(duì)乳腺癌術(shù)后患者帶來(lái)的影響，還能對(duì)負(fù)性情緒起到修復(fù)、糾正和緩釋的作用[32]，使患者感受到更多的積極情緒，用積極情緒的獲得去抵抗因?yàn)轭净既橄侔┒鴮?dǎo)致的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提升其對(duì)康復(fù)的希望和對(duì)生活的信心。

4 小結(jié)

本研究以感恩拓延—建構(gòu)理論為基礎(chǔ)，建構(gòu)護(hù)理干預(yù)方案并應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者，研究結(jié)果顯示基于感恩拓延—建構(gòu)理論的護(hù)理干預(yù)能夠通過(guò)提高乳腺癌術(shù)后患者感恩水平，減少其復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)，緩解其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。不足之處在于單中心研究、樣本量偏少，僅對(duì)干預(yù)前后進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)價(jià)，未能探討該方案是否對(duì)患者產(chǎn)生遠(yuǎn)期效果，其遠(yuǎn)期效果仍有待繼續(xù)研究討論。