以“同質(zhì)化”為導(dǎo)向的規(guī)范化培訓(xùn)入科教育模板建立的探索

朱曉丹，周林玉，胡 瑛，蔣天安，2

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,浙江 杭州 310006； 2.浙江省脈沖電場技術(shù)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化重點實驗室，浙江 杭州 310006)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱為“住培”)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要部分，培養(yǎng)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院未來的醫(yī)療質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展[1]。通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)多年的發(fā)展，目前住培工作已開始由“制度體系建設(shè)”向“質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)”轉(zhuǎn)變，要求實現(xiàn)不同區(qū)域、不同培訓(xùn)基地的“同質(zhì)化”[2]。同時住培工作最根本的要求是“規(guī)范化”，只有做到規(guī)范化，才能保證每一名住院醫(yī)師在任何一家培訓(xùn)基地，任何一個輪轉(zhuǎn)科室都能得到標(biāo)準化的培訓(xùn)，從而做到“出口同質(zhì)”。因此規(guī)范化、標(biāo)準化的要求應(yīng)該貫穿住培工作的全過程。入科教育作為住培工作開展的第一站，絕不只是簡單的宣教或者走流程，入科教育的培訓(xùn)質(zhì)量以及規(guī)范化與否將直接影響后續(xù)住培工作的開展。成功的入科教育肩負著承前啟后的重任，除了需要充分展示科室臨床特點和要求外，還要為住院醫(yī)師在未來的工作和學(xué)習(xí)中奠定良好的基礎(chǔ)和積極的心態(tài)[3]。雖然國家住培基地對入科教育內(nèi)容有明確要求：包括科室情況、工作流程、規(guī)章制度、培養(yǎng)計劃與要求、臨床基礎(chǔ)知識培訓(xùn)和技能訓(xùn)練以及出科考核等六方面。但由于所有住院醫(yī)師在進入臨床后均會輪轉(zhuǎn)不同的科室，而不同的科室病種不同且各具特點，因此如何克服各個科室間的差異將規(guī)范化入科教育同質(zhì)化并全面推廣是目前住培工作中較迫切的需求。同時探索適合本科室的“個性化入科教育”則是推行規(guī)范化入科教育的重點和難點。

本研究對浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院目前聯(lián)盟內(nèi)超聲科在培的住院醫(yī)師進行調(diào)查，分析目前入科教育的現(xiàn)狀和存在問題，并結(jié)合5年來超聲住培基地住院醫(yī)師入科教育實踐經(jīng)驗，為規(guī)范化入科教育模板的建立提供依據(jù)。同時在此基礎(chǔ)上探索基于不同科室特色的“個性化入科教育”的可行性和多樣性，以提高入科教育的質(zhì)量和效果。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

依托浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院聯(lián)盟單位，對目前聯(lián)盟內(nèi)超聲科在培的住院醫(yī)師入科教育的基本需求進行調(diào)查。

1.2 問卷設(shè)計

自行設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)員基本信息，關(guān)于入科教育的必選項和可選項以及其他建議等。通過問卷星平臺向目前聯(lián)盟內(nèi)在培的超聲科輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師手機端發(fā)放問卷，共有112名超聲科在培學(xué)員不記名填寫并提交了問卷；經(jīng)檢查，所得問卷有效率達 100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比描述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

參加調(diào)查的112名住培學(xué)員中男性24名、女性88名；學(xué)員類別、年級及培訓(xùn)專業(yè)構(gòu)成情況見表1。從培訓(xùn)學(xué)科看，有6個不同專業(yè)基地的學(xué)員參與調(diào)查，學(xué)員人數(shù)較多的專業(yè)有內(nèi)科、放射科、超聲科和外科。

表1 112名參與調(diào)查學(xué)員的一般情況

2.2 入科教育內(nèi)容需求度

根據(jù)112名調(diào)查對象的投票結(jié)果，投票率超過60%的項目列為入科教育模板中的必選項目，包括科室介紹、培訓(xùn)計劃、出科考核、科室規(guī)則制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及醫(yī)患溝通。投票率低于60%的項目則列為可選項目，包括醫(yī)學(xué)素養(yǎng)與人文、新老學(xué)員經(jīng)驗交流會(見表2)。

表2 入科教育內(nèi)容需求度調(diào)查

3 討論

2014年2月原國家衛(wèi)生計生委正式啟動了住培制度建設(shè)，并在培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準、基地認定標(biāo)準等方面出臺了一系列文件，標(biāo)志著我國住培制度的正式建立。我國住培工作開展至今，已取得明顯成效，但目前主要研究仍集中在住培管理制度和教學(xué)模式探索等方面，關(guān)于入科教育的探索和研究較少。在已有的研究中[4-6]，探索如何制定實操性較高的適用于臨床各科室的規(guī)范化入科教育標(biāo)準仍有很大空白。以超聲醫(yī)學(xué)科為例，超聲醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性強、技術(shù)發(fā)展迅速、臨床涉及面廣泛的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。同時，超聲醫(yī)學(xué)又是一門理論與實踐高度融合的學(xué)科，扎實的理論知識與規(guī)范的操作技能互為依托，相輔相成，因此超聲醫(yī)學(xué)科既有相似于其他臨床科室的培養(yǎng)模式，又有其自身鮮明的特點，而如何結(jié)合學(xué)科特點將入科教育規(guī)范化、同質(zhì)化對后續(xù)住培工作的順利開展具有重要的意義。

3.1 現(xiàn)行入科教育模式存在的問題和探討

3.1.1 入科教育和崗前培訓(xùn)的概念混淆

崗前培訓(xùn)是以培訓(xùn)基地/醫(yī)院的教學(xué)部和人事部作為主管部門，組織相關(guān)職能科室和相關(guān)醫(yī)技科室緊密配合，多部門聯(lián)動共同完成的一系列培訓(xùn)活動的總稱，培訓(xùn)時間多為1～2周[7]。而入科教育則是以各個輪轉(zhuǎn)科室為單位，教學(xué)秘書作為宣教人員為每個月新入科的住院醫(yī)師進行本科室住培相關(guān)內(nèi)容宣教的活動。如果將崗前培訓(xùn)比喻為“學(xué)前教育”，入科教育就是組成“學(xué)前教育”的各個學(xué)科。兩者是整體和局部的關(guān)系，缺一不可，且不能互相替代。

3.1.2 入科教育缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準和模式

一直以來入科教育均無固定模式和標(biāo)準內(nèi)容可言，基本都是各個科室在國家住培入科教育大綱基礎(chǔ)上自行安排。因此，很多管理人員和帶教教師對入科教育如何規(guī)范化或標(biāo)準化都存在困惑，從而導(dǎo)致各個臨床科室對入科教育的內(nèi)容把握不一，無法達到“同質(zhì)化”培訓(xùn)要求。而目前承擔(dān)住培工作的醫(yī)院多為各大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，各個科室除了日常繁忙的工作外，還有科研教學(xué)等工作同步開展，精力和時間有限。毫無疑問，統(tǒng)一入科教育的標(biāo)準和模式能為工作繁重的臨床科室在提升工作效率的同時，保證入科教育質(zhì)量，達到“同質(zhì)化”培訓(xùn)要求。

3.1.3 缺乏“個性化入科教育”的探索

不同的臨床科室病種不同，各具特色，且住院醫(yī)師個人基礎(chǔ)和經(jīng)驗水平也參差不齊。因此很多科室普遍存在入科教育時“教什么”“如何教”等困惑，長此以往將導(dǎo)致帶教教師和學(xué)員對入科教育興趣缺失。因此，在統(tǒng)一入科教育標(biāo)準和模式的基礎(chǔ)上如何最大程度展現(xiàn)科室特點，探索適合不同臨床科室和住院醫(yī)師的“個性化入科教育”，并激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)和工作熱情是成功推行入科教育的難點和重點。

3.1.4 帶教教師的綜合素質(zhì)和教學(xué)積極性有待提升

作為住培工作中最重要的角色之一，帶教教師的綜合素質(zhì)以及工作的熱情是成功推行規(guī)范化入科教育的強有力保障，對學(xué)員住培質(zhì)量有著巨大的影響[8]。由于目前從事住培教育的帶教教師基本都是來自各大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生，臨床及科研工作繁重，如何激發(fā)帶教教師教學(xué)積極性并提升其綜合素質(zhì)是目前各臨床科室需要積極面對的問題。

3.1.5 入科教育未得到足夠重視

目前住培研究工作多聚焦在更容易出成績的教學(xué)模式評估或住培管理等方面，入科教育相關(guān)研究不多。很多臨床科室并沒有充分認識到入科教育的重要性，入科教育往往被認為“不重要”或“沒什么內(nèi)容好宣教”，從而被大部分科室所忽視，導(dǎo)致入科教育更多時候流于形式，成為住培各環(huán)節(jié)中最容易被忽視的一環(huán)，進一步導(dǎo)致住院醫(yī)師對新科室的感受大打折扣。

3.2 建立規(guī)范化入科教育模板的探索

在基于國家住培基地入科教育要求的基礎(chǔ)上，我們根據(jù)不同專業(yè)，不同類型醫(yī)院住院醫(yī)師的入科教育需求，結(jié)合此次問卷調(diào)查分析，將得票率占比60%以上的選項列入規(guī)范化入科教育模板的必選項目，得票率占比60%以下的選項列入規(guī)范化入科教育模板的可選項目，并以超聲科為范例，初步建立了規(guī)范化入科教育模板(見表3)。明確必選項目可以為工作繁重的臨床科室節(jié)約大量時間，并提升工作效率?？蛇x項目作為必選項目的補充，既能查漏補缺，又能讓各個科室根據(jù)自身特點自主選擇相應(yīng)的項目，讓入科教育效果達到最優(yōu)化。

表3 超聲科規(guī)范化入科教育模板

3.2.1 規(guī)范化入科教育模板的必選項目

①培訓(xùn)科室簡介：包括科室結(jié)構(gòu)，學(xué)科建設(shè)以及師資人員介紹。②工作流程介紹：以書面介紹和實地參觀兩種形式介紹超聲醫(yī)學(xué)科日常工作流程。③住培內(nèi)容宣教：包括培養(yǎng)計劃與要求、臨床基礎(chǔ)知識培訓(xùn)和技能訓(xùn)練。超聲醫(yī)學(xué)科非超聲專業(yè)學(xué)員工作時間內(nèi)以報告書寫為主，課余時間參加超聲基礎(chǔ)理論知識授課。超聲專業(yè)學(xué)員在貫穿整個住培階段的臨床基礎(chǔ)知識和技能訓(xùn)練培訓(xùn)計劃的基礎(chǔ)上進行工作安排。以住培三年級學(xué)生為例：每天工作時間按時到崗后按科室排班上機操作；下班后根據(jù)排班輪流參與科室夜門診以針對薄弱環(huán)節(jié)重點培訓(xùn)；每周二、四晚上參加科室理論培訓(xùn)課程；每周一晚上參加病例回顧討論或教學(xué)查房。④出科考核：非超聲專業(yè)學(xué)員以超聲基礎(chǔ)理論考核、超聲常見病及多發(fā)病病例讀片及報告書寫為主。超聲專業(yè)學(xué)員考核則分年級進行，以住培二年級學(xué)生為例，考核內(nèi)容包括獨立上機考核、獨立值班考核、年度模擬考核、每日晨讀理論考核。⑤科室規(guī)章制度：包括科室工作紀律和考勤制度、值班交接班制度、三級醫(yī)生查房制度、病歷書寫制度、醫(yī)院感染控制制度及獎懲制度等。超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師在此基礎(chǔ)上還需要了解三級會診制度、危急值制度和報告書寫質(zhì)量控制制度等。⑥醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及醫(yī)患溝通須知：作為住院醫(yī)師入門的必修課程，我們請醫(yī)院相關(guān)部門教師以及科內(nèi)醫(yī)患溝通技巧較好的醫(yī)師向?qū)W員進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)患溝通技巧的宣教。

3.2.2 規(guī)范化入科教育模板的可選項目

①培訓(xùn)時長：根據(jù)問卷調(diào)查，學(xué)員對培訓(xùn)時長需求度從一個小時到一個工作日時不等，此部分可結(jié)合各臨床科室具體情況酌情安排最優(yōu)培訓(xùn)時長。②醫(yī)學(xué)素養(yǎng)：此部分包括文獻檢索及基礎(chǔ)應(yīng)用、優(yōu)良課件制作、心肺復(fù)蘇及急救管理等培訓(xùn)。授人以魚不如授人以漁，我們始終貫徹培養(yǎng)一名優(yōu)秀的住院醫(yī)師一定是從理論到實踐的融會貫通的理念，學(xué)員學(xué)會主動思考并學(xué)習(xí)是我們希望達到的目的。③新老學(xué)員經(jīng)驗交流會：此部分主要針對專業(yè)學(xué)員。

3.3 推行“個性化入科教育” 的必要性

目前入科教育模式普遍存在流于“形式化”、各個科室特色模糊和入科教育重點不突出等問題。因此推行“個性化入科教育”是各個科室入科教育成功與否的關(guān)鍵。如何在規(guī)范化入科教育模板的基礎(chǔ)上展示自己的臨床特色和要求，并充分調(diào)動學(xué)員的興趣和積極性是“個性化入科教育”的重點和難點。超聲科“個性化入科教育”采用的是目前國際醫(yī)學(xué)教育通用的以學(xué)員為中心，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法 (Problem-based Learning,PBL)[9]，并結(jié)合超聲基礎(chǔ)知識或經(jīng)典病例對學(xué)員進行示范教學(xué)。教學(xué)中遵循深入淺出和逐層遞進的原則，有技巧性地將超聲科室醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識融入其中，既能創(chuàng)造輕松活躍的氛圍，又能引導(dǎo)學(xué)員在此過程中快速了解科室的臨床特點和學(xué)習(xí)要求。隨后還可通過標(biāo)準切面學(xué)習(xí)或模擬人操作等多種方式將理論轉(zhuǎn)化為實踐，并在實踐中繼續(xù)采用PBL教學(xué)模式，使學(xué)員進一步加深理解疾病知識并提升臨床思維能力。因此各個臨床科室需要根據(jù)自身不同特點采用合適的教學(xué)模式[10-11]，如案例教學(xué)法(Case-based Learning,CBL)、同伴互助學(xué)習(xí)(Peer-assisted Learning,PAL)、情景教學(xué)和角色扮演等。相信在入科教育階段既能向?qū)W員充分展示科室特色，又能在帶教教師的引導(dǎo)下提

升對問題認識的廣度和深度，并激發(fā)學(xué)員對新科室臨床特點的學(xué)習(xí)興趣。

3.4 本研究的局限性

因不同住培基地有不同視角和標(biāo)準，且完善的入科教育體系構(gòu)成要素較多。本研究以超聲住培基地為視角調(diào)查了部分要素，不能全面客觀地反映目前全國住培基地的入科教育現(xiàn)狀和需求。我們需要進一步擴大樣本量，同時借鑒國內(nèi)外住培經(jīng)驗，進一步明確住院醫(yī)師規(guī)范化入科教育的目標(biāo)和意義，加強規(guī)范化入科教育制度建設(shè)，為培養(yǎng)具備高質(zhì)量住院醫(yī)師繼續(xù)努力。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)一名合格住院醫(yī)師的必需階段，培養(yǎng)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院未來的醫(yī)療質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展。提高入科教育質(zhì)量并將之規(guī)范化、同質(zhì)化能為之后的規(guī)范化培訓(xùn)打下了良好的基礎(chǔ)。本研究在借鑒目前已有的入科教育經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，以超聲醫(yī)學(xué)科為切入點，通過問卷調(diào)查法等確定不同專業(yè)住院醫(yī)師入科教育的基本需求，構(gòu)建規(guī)范化入科教育模板，并進一步探索基于不同科室特色的“個性化入科教育”，希望能將之全面推廣。在教學(xué)改革的今天，為培養(yǎng)醫(yī)教研全面發(fā)展的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才奠定夯實的基礎(chǔ)。