腹腔鏡下清掃No.8p組淋巴結(jié)對(duì)遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)進(jìn)程的影響

朱暢，傅宇翔，劉賢明，夏利剛，李方，張世派

作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，D2根治術(shù)已得到廣泛認(rèn)可，根據(jù)第5版日本《胃癌治療指南》，遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍不包括No.8p組淋巴結(jié)。但亦有研究表明，No.8p組淋巴結(jié)陽性患者生存率顯著低于陰性組，可能由于No.8p淋巴結(jié)位于背側(cè)系膜較深處，一旦轉(zhuǎn)移，易擴(kuò)散至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，影響患者預(yù)后［1］；尤其腫瘤侵及十二指腸或N分期偏晚的遠(yuǎn)端胃癌，建議清掃包括No.8p組淋巴結(jié)的D2+手術(shù)，可減少局部復(fù)發(fā)，且可以提高淋巴結(jié)檢出率，以便術(shù)后更精確地分期為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，從而使患者生存獲益［2］。

而我們?cè)趯?shí)際手術(shù)過程應(yīng)用胰頸上三角間隙入路顯露肝總動(dòng)脈后方和門靜脈前方，便于立體清掃No.8p組淋巴結(jié)。本研究通過隨機(jī)對(duì)照研究，探討腹腔鏡下清掃No.8p組淋巴結(jié)對(duì)遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)進(jìn)程的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年3月在我科住院的中遠(yuǎn)端胃癌患者200例，接受腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)的患者200例，分為清掃No.8p組和常規(guī)組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～79歲；②進(jìn)展期中下部胃癌；③術(shù)前評(píng)估可進(jìn)行腹腔鏡D2根治性切除；④一般情況可耐受手術(shù)；⑤自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞80歲；②既往或同時(shí)罹患其他腫瘤；③已知的免疫缺陷病史（如HIV感染）等；④女性妊娠或哺乳期患者。其中部分患者因術(shù)中探查后行D1或姑息手術(shù)予以排除，最終完成D2及D2+No.8p手術(shù)的患者一共182例，其中清掃組89例，常規(guī)組93組。兩組一般資料的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清掃No.8p組 結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右血管清掃No.6組淋巴結(jié)后，顯露胃十二指腸動(dòng)脈，于其內(nèi)側(cè)切開胰腺包膜，于包膜下進(jìn)入胰頸上三角間隙，

由外向內(nèi)、由下向上顯露間隙，暴露門靜脈，由門靜脈前分離肝總動(dòng)脈后方，將No.8p組淋巴結(jié)連同前方的No.8a淋巴結(jié)完整清掃，通過門靜脈前壁與肝總動(dòng)脈投影的交點(diǎn)作一平行于肝總動(dòng)脈的虛擬線，位于此線以前者為第8a組淋巴結(jié)，以后者為第8p組淋巴結(jié)。沿門靜脈前方分離，清掃門靜脈與肝固有動(dòng)脈間淋巴結(jié)。沿門靜脈內(nèi)緣向上分離至肝門部。將肝總動(dòng)脈向右下牽拉，清掃肝固有動(dòng)脈內(nèi)側(cè)及門靜脈內(nèi)側(cè)淋巴脂肪組織。余步驟同常規(guī)D2根治術(shù)，見圖1。

1.2.2 常規(guī)組 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)步驟按照標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡手術(shù)操作，切斷十二指腸后，將胃組織向左上翻轉(zhuǎn)，暴露胰腺上方區(qū)域，從肝總動(dòng)脈發(fā)出肝固有動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈分叉處開始，清掃肝總動(dòng)脈前方淋巴結(jié)，不顯露胰頸上三角間隙，不清掃No.8p組淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)Ⅲ級(jí)以上術(shù)后并發(fā) 癥例數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)量（包括各組淋巴結(jié)數(shù)量）及No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)。

表1 清掃組和常規(guī)組患者一般臨床資料的比較［例（%）］

圖1 清掃組淋巴結(jié)清掃質(zhì)量控制

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t或t采檢驗(yàn)；記數(shù)資料以頻數(shù)（百分率）表示，采用χ2或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 清掃組和常規(guī)組患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較

清掃No.8p組和常規(guī)組患者均順利完成手術(shù)，其中清掃組89例患者中No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅5例（5.6%）。兩組在出血量、lavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)Ⅲ級(jí)以上術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），清掃組所需手術(shù)時(shí)間較長（P=0.021）且有更多的術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)量（P=0.006），見表2。

2.2 清掃組和常規(guī)組各組淋巴結(jié)檢出數(shù)量的比較

按照第15版《日本胃癌胃癌處理規(guī)約》要求遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍內(nèi)各組淋巴結(jié)數(shù)量比較：兩組在No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.11p組淋巴結(jié)撿出數(shù)量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而清掃組有更多的No.12a組淋巴結(jié)檢出數(shù)量，見表3。

表2 清掃組和常規(guī)組患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較

表3 清掃組和常規(guī)組患者術(shù)后各組淋巴結(jié)檢出數(shù)量的比較

3 討論

No.8組淋巴結(jié)位于肝總動(dòng)脈周圍，根據(jù)部位不同分為兩組：肝總動(dòng)脈前方和上方為No.8a、肝總動(dòng)脈后方為No.8p。根據(jù)第5版日本《胃癌治療指南》，遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍不包括No 8p組淋巴結(jié)［3］。在本研究中清掃組89例患者中No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅5例（5.6%），也表明No.8p組淋巴結(jié)在進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌中轉(zhuǎn)移率低，不應(yīng)作為遠(yuǎn)端胃癌D2手術(shù)常規(guī)清掃范圍。但近年來的研究表明：對(duì)于進(jìn)展期局部晚期的遠(yuǎn)端胃癌如：腫瘤直徑≥5 cm、侵及十二指腸、N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)端胃癌，建議清掃No.8p、No.12b、No.13和No.16等“后方”淋巴結(jié)使得患者獲益［4-6］。合理的淋巴結(jié)清掃范圍，依賴于術(shù)前術(shù)中對(duì)腫瘤浸潤深度和淋巴可能的轉(zhuǎn)移范圍作出較為準(zhǔn)確的判斷，這既依賴于各種輔助檢查手術(shù)，也是對(duì)手術(shù)醫(yī)生的臨床判斷提出更高的要求［7］。

現(xiàn)有No.8p組淋巴結(jié)的清掃的方法由肝總動(dòng)脈向后方分離、顯露，而且須處理細(xì)小動(dòng)脈分支［8］，存在操作較為復(fù)雜、易出血的缺點(diǎn)，尤其在腹腔鏡下存在視野盲區(qū)，以致限制了臨床工作的開展。而我們?cè)趯?shí)際手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)胰腺頸部被膜下方存在由十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈及胰頸上緣構(gòu)成的一個(gè)潛在的、無血管的三角間隙，該間隙后方為門靜脈，通過該間隙可以安全快速的顯露肝總動(dòng)脈后方和門靜脈前方。我們將其命名為胰頸上三角間隙（Superior pancreatic neck triangle space）。鑒于胰頸上三角間隙的解剖發(fā)現(xiàn)，我們?cè)谖赴└涡g(shù)中應(yīng)用該間隙入路顯露肝總動(dòng)脈后方和門靜脈前方，方便有效的立體清掃No.8p組淋巴結(jié)。在本研究中清掃No.8p組淋巴結(jié)雖然延長了部分手術(shù)時(shí)間，但出血量、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及術(shù)后住院天數(shù)與常規(guī)手術(shù)無差異。表明通過胰頸上三角間隙入路清掃No.8p組淋巴結(jié)是安全可行的方法。

另外在本研究中我們發(fā)現(xiàn)在清掃No.8p組淋巴結(jié)同時(shí)可以清掃更多的No.12a組淋巴結(jié)，由于胰頸上三角間隙入路將肝總動(dòng)脈后方和門靜脈前方分離，方便“立體”清掃肝固有動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。而目前常規(guī)腹腔鏡下清掃12a組淋巴結(jié)多采用“平面”清掃的方法，既脈絡(luò)化肝固有動(dòng)脈前壁及內(nèi)側(cè)壁［9］。根據(jù)我國《中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識(shí)（2017）》中對(duì)No.12a組淋巴結(jié)的界定位于胰腺上緣以上、左右肝管匯合以下，肝固有動(dòng)脈周圍及門靜脈前方的淋巴結(jié)［10］。因此高質(zhì)量的No.12a組淋巴結(jié)清掃應(yīng)在“平面”清掃的基礎(chǔ)上進(jìn)一步清掃門靜脈前壁及內(nèi)側(cè)壁的淋巴結(jié)直到門靜脈。

綜上，我們認(rèn)為除非進(jìn)展期局部晚期的遠(yuǎn)端胃癌，否則遠(yuǎn)端胃癌D2手術(shù)無No.8p組淋巴結(jié)清掃必要；通過胰頸上三角間隙入路腹腔鏡下清掃No.8p組淋巴結(jié)安全可行，并可提高No.12a組淋巴結(jié)清掃質(zhì)量。