改良術(shù)野皮膚清潔方法預(yù)防手術(shù)部位感染的效果分析

章文軍，章明陽，羅小平

（廣東省中山市人民醫(yī)院手術(shù)麻醉一科，廣東中山，528403）

手術(shù)部位感染（SSI）是外科手術(shù)的最主要并發(fā)癥之一，約占所有住院患者感染的14.0%～16.0%［1］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道脊柱外科術(shù)后SSI感染率為0.70%～12.00%［2-3］。SSI是骨科手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，感染的發(fā)生會延長使用抗生素的時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)，延長住院日，還可致內(nèi)固定失敗、再次手術(shù)、甚至敗血癥、危及生命［4-5］。因此預(yù)防SSI在骨科手術(shù)的整個(gè)圍術(shù)期過程都非常關(guān)鍵，其中術(shù)前皮膚準(zhǔn)備是不容忽視、必不可少的一步。有研究報(bào)道術(shù)前患者皮膚準(zhǔn)備充分，經(jīng)過沐浴、氯已定擦洗等均可以降低SSI［6-7］；也有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前使用酒精清潔手術(shù)部位皮膚后能有效降低患者的SSI［8］。采取有效措施降低患者SSI的發(fā)生率是保障手術(shù)成功非常關(guān)鍵的一步。

在實(shí)際臨床工作中，由于臨床醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，患者的術(shù)前皮膚準(zhǔn)備情況通常由患者自行清潔沐浴或由陪護(hù)人員協(xié)助清潔。同時(shí)有研究［9］表明患者對術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的依從性不高，或陪護(hù)人員工作的疏忽，再加上醫(yī)護(hù)人員對患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備情況的干預(yù)度不夠，是導(dǎo)致SSI感染率高的原因之一。因此為了保障術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的有效性，達(dá)到降低SSI的目的，在進(jìn)行手術(shù)部位常規(guī)消毒前，再次使用“潔膚柔”抗菌洗手液和手消毒凝膠對手術(shù)部位皮膚清潔的方法，能起到降低SSI發(fā)生率的目的。本研究對術(shù)野皮膚清潔方法進(jìn)行改良，在術(shù)前常規(guī)沐浴清潔的基礎(chǔ)上，在手術(shù)消毒前再次使用“潔膚柔”抗菌洗手液和手消毒凝膠對手術(shù)部位皮膚進(jìn)行清潔，現(xiàn)將改良方法及應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與對象

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2016年7月—2020年6月脊柱外科手術(shù)患者1450例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確，常規(guī)擇期脊柱外科手術(shù)；②無全身感染或局部皮膚感染；③既往身體健康，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或心肺功能疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤16歲；②患者存在脊柱感染史或由于脊柱感染而手術(shù)的患者；③患者合并有急慢性感染性疾病等。

根據(jù)醫(yī)生對術(shù)前術(shù)野皮膚清潔方法選擇的不同將患者分為對照組和觀察組，對照組采用常規(guī)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備；研究組在對照組基礎(chǔ)上，在手術(shù)消毒前再次使用“潔膚柔”抗菌洗手液和手消毒凝膠對手術(shù)部位皮膚進(jìn)行清潔。對照組713例患者中男434例，女279例，年齡（40.53±18.21）歲；胸椎手術(shù)84例，腰椎手術(shù)481例，頸椎手術(shù)148例。研究組747例患者中男462例，女275例，年齡（41.51±15.56）歲；胸椎手術(shù)88例，腰椎手術(shù)499例，頸椎手術(shù)150例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 方法

對1450例手術(shù)患者病歷資料進(jìn)行查閱，并通過醫(yī)院感染管理科對所有脊柱外科手術(shù)患者SSI上報(bào)的情況進(jìn)行匯總并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對照組采用術(shù)前在病房常規(guī)行術(shù)前沐浴清潔或陪人協(xié)助清潔手術(shù)部位，在手術(shù)開始消毒前不再進(jìn)行手術(shù)部位清潔的方法。研究組采用術(shù)前在病房常規(guī)行沐浴清潔的情況下，在手術(shù)消毒前再次使用“潔膚柔”抗菌洗手液和手消毒凝膠對手術(shù)部位皮膚清潔的方法。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組患者SSI發(fā)生率。此外，在研究組中隨機(jī)抽取50例患者，分析使用抗菌洗手液和手消毒凝膠對同一手術(shù)部位進(jìn)行清潔前和清潔后的細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果。清潔前皮膚定義為患者在病房單純進(jìn)行沐浴等方式進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的皮膚；清潔后皮膚定義為在手術(shù)部位消毒前再次使用抗菌洗手液和手消毒凝膠對手術(shù)部位進(jìn)行清潔后的皮膚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究方法采用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者SSI發(fā)生率比較

對照組術(shù)后發(fā)生14（1.96%）例SSI，研究組術(shù)后發(fā)生5（0.67%）例SSI，2組SSI發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.757，P＜0.05）。根據(jù)醫(yī)院感染管理系統(tǒng)收集到19例SSI，對其手術(shù)切口感染部位檢出病原菌情況分析，感染革蘭陽性菌8（42.11%）例，感染革蘭陰性菌11（57.89%）例?；颊吒腥静≡那闆r比較見表1。SSI患者感染的基本情況分析見表2。

表2 SSI手術(shù)感染患者感染的基本情況

2.2 細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果

在手術(shù)部位清潔前、后，對同一手術(shù)部位進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示清潔后菌落數(shù)小于清潔前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 50例患者同一手術(shù)部位皮膚細(xì)菌學(xué)檢測分析結(jié)果［n（%）］

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在行常規(guī)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備情況下，再次使用抗菌洗手液和手消毒凝膠清潔患者手術(shù)部位后，研究組患者的SSI發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），說明使用“潔膚柔”抗菌洗手液和手消毒凝膠清潔術(shù)前手術(shù)部位皮膚能有效降低SSI發(fā)生率，同時(shí)也提示患者的術(shù)前皮膚準(zhǔn)備可能是影響SSI的因素之一。相關(guān)指南和研究［10-12］也建議住院后每日用肥皂水或沐浴液洗凈手術(shù)部位皮膚，可有效清除皮膚表面臟污和定植菌。另外WHO指南［12］指出，多個(gè)國家推薦手術(shù)日或前一天使用普通肥皂或香皂進(jìn)行淋浴或用消毒劑消毒手術(shù)部位（無法進(jìn)行淋浴者），有利于減少皮膚含菌量，但其能否降低SSI發(fā)生率尚無定論。除了常規(guī)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備外，也有研究［11］表明在手術(shù)消毒前還應(yīng)用含酒精的清洗劑刷洗手術(shù)區(qū)域肢體或軀干部位皮膚5 min以上，可有效降低SSI，與本研究采取的方法相似，起到的效果一致。

SSI手術(shù)感染患者感染的基本情況分析結(jié)果顯示，感染革蘭陽性菌患者有8例，感染革蘭陰性菌患者有11例，感染革蘭陰性菌患者的比例高于感染革蘭陽性菌患者的比例，與相關(guān)文獻(xiàn)［9，13］報(bào)道一致。手術(shù)切口分泌物培養(yǎng)出多種致病菌，病原菌分析結(jié)果與其他研究結(jié)果［14］一致。在外科手術(shù)中，金黃色葡萄球菌是最常見的SSI致病菌。對隨機(jī)抽取的50例研究組患者進(jìn)行術(shù)野皮膚清潔前、清潔后手術(shù)部位細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，清潔前細(xì)菌學(xué)檢測中檢測出致病菌包括金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，在手術(shù)部位感染病例的傷口分泌物也檢出類似的致病菌，這與Von Eiff等［15］的研究結(jié)果一致，從感染傷口中分離培養(yǎng)的細(xì)菌與患者自身鼻黏膜攜帶菌相同率為86%。說明出現(xiàn)患者SSI的原因與患者自身攜帶的菌落數(shù)有關(guān)，因此要加強(qiáng)手術(shù)患者自身的管理及術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后手術(shù)部位的干預(yù)措施，尤其是做好醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，防止交叉感染。

表3結(jié)果顯示，清潔前有82.00（41/50）%的患者手術(shù)部位皮膚細(xì)菌菌落數(shù)超過10 cfu/cm2，并且在清潔患者皮膚前采集的樣本中檢出有致病菌：如金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等；但清潔后84.00%（42/50）的患者手術(shù)部位細(xì)菌菌落數(shù)監(jiān)測結(jié)果為無菌生長，且其余患者手術(shù)部位細(xì)菌菌落數(shù)均＜10 cfu/cm2，說明使用這種方法可以有效殺滅常居菌、致病菌和多重耐藥菌等，起到很好的清潔效果率。但也說明患者在病房執(zhí)行術(shù)前沐浴或擦拭的依從性不高，導(dǎo)致清潔效果不理想，也可能由于實(shí)際工作原因臨床科室對手術(shù)患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備采取的干預(yù)措施落實(shí)有所欠缺。因此手術(shù)消毒前再次使用抗菌洗手液和手消毒凝膠對手術(shù)部位進(jìn)行皮膚清潔能夠很好起到清潔作用，減少手術(shù)部位細(xì)菌數(shù)，降低SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)在手術(shù)消毒前使用抗菌洗手液刷洗和手消毒凝膠進(jìn)行手術(shù)部位皮膚清潔的方法，其依從性非常高，取材方便，方法簡單，在臨床上推廣簡單易行。此方法也是根據(jù)指南［16］推薦的預(yù)防SSI特別應(yīng)注意做“減法”的建議實(shí)施。

導(dǎo)致SSI的因素很多，其中與患者的住院天數(shù)、手術(shù)部位、手術(shù)難度、患者年齡、基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。表2結(jié)果顯示，2組SSI患者年齡、性別、手術(shù)感染部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。國內(nèi)外大量研究［16-21］認(rèn)為，患者年齡越大，手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率也就越大。因此在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采取積極有效的干預(yù)措施降低SSI，比如術(shù)前常規(guī)皮膚準(zhǔn)備情況下加強(qiáng)手術(shù)部位的清潔，及加強(qiáng)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備干預(yù)；術(shù)中注意患者的保暖，注意術(shù)間環(huán)境管理和人員管理；術(shù)后加強(qiáng)手術(shù)部位的管理，勤換藥，加強(qiáng)營養(yǎng)等措施。另外自理能力強(qiáng)或在住院期間得到很好照顧的患者，術(shù)前術(shù)后均能很好進(jìn)行皮膚護(hù)理，營養(yǎng)狀況良好者感染率也會下降，而患者自理能力差、陪護(hù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)也是引起SSI的相關(guān)因素?；颊吣挲g大，抵抗力低，手術(shù)耐受能力差，可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間長，從而使SSI發(fā)生率增加。另外患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）是已被證實(shí)的SSI危險(xiǎn)因素；因此術(shù)前要增加患者的心肺功能鍛煉，對于肥胖患者術(shù)前要優(yōu)化飲食，控制體質(zhì)量，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，從而達(dá)到降低SSI發(fā)生率的效果。

術(shù)前在采取預(yù)防手術(shù)部位感染措施中，術(shù)前沐浴或淋浴為臨床規(guī)范。并且有指南中搜集大量研究證明術(shù)前沐浴或淋浴，使用普通肥皂或抗菌肥皂在降低手術(shù)部位感染的療效上無顯著差異［22］。國內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)使用洗必泰擦洗降低SSI發(fā)生也會有顯著的效果［6-7］，但是在臨床工作中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于脊柱外科手術(shù)的特殊性，多數(shù)患者由于骨折或腰腿痛、行動(dòng)不便或者其他原因，術(shù)前行淋浴或洗必泰擦浴的執(zhí)行率不高［6，9］，這也可能是導(dǎo)致脊柱外科手術(shù)SSI發(fā)生率高的原因。因此當(dāng)手術(shù)患者麻醉成功，安置好手術(shù)體位后，手術(shù)醫(yī)生或手術(shù)室護(hù)士使用抗菌洗手液對手術(shù)部位刷洗擦凈后，再使用抗菌手消毒凝膠涂抹搓揉清潔皮膚，方法簡單、方便，還能起到很好抑菌殺菌的效果，且術(shù)前操作容易，依從性很高。但是術(shù)前的皮膚清潔準(zhǔn)備只是預(yù)防手術(shù)部位感染的一部分，而本次研究只是從術(shù)前使用抗菌洗手液和抗菌手消毒凝膠對患者手術(shù)部位行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備起到的作用和使用的效果進(jìn)行研究，該研究的范圍比較小，沒有持續(xù)研究使用抗菌洗手液和手消毒凝膠后在手術(shù)部位起到持續(xù)殺菌抑菌的作用時(shí)間，有待于進(jìn)一步研究。同時(shí)影響手術(shù)部位感染的因素很多，有待于進(jìn)一步研究預(yù)防SSI有效的、可行性強(qiáng)、依從性高的預(yù)防措施。

皮膚細(xì)菌學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)病原菌包括金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，提示術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)患者皮膚致病菌的篩查并采取干預(yù)措施，已達(dá)到降低SSI的目的。有研究［23-24］認(rèn)為］細(xì)菌篩查或局部抑菌措施可降低金黃色葡萄球菌攜帶率，術(shù)前篩查與干預(yù)可有效降低SSI和傷口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療成本。本研究中，術(shù)后也檢測出鮑曼不動(dòng)桿菌等致病菌，提示患者要加強(qiáng)自身管理外，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中要進(jìn)一步加強(qiáng)手衛(wèi)生的依從性，防止由于醫(yī)務(wù)人員的操作而導(dǎo)致致病菌的交叉感染。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員要加強(qiáng)患者管理，注意個(gè)人衛(wèi)生，督促患者及家屬要勤更衣、勤洗手、每日沐浴或擦洗。

目前，各種新方法、新技術(shù)、新產(chǎn)品不斷應(yīng)用于外科手術(shù)當(dāng)中，影響手術(shù)部位感染的因素很多，而控制手術(shù)部位感染的措施也有很多［21，25］，但最主要的困難是這些預(yù)防措施的實(shí)用性、患者及家屬的依從性相對不高。近幾年國內(nèi)外關(guān)于SSI的控制指南更新較快，這些指南中的核心措施大多數(shù)得到了較好的執(zhí)行，對各地區(qū)的手術(shù)部位感染管理工作起到了較好的指導(dǎo)作用，但是在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，部分明確有效的防控措施不能落實(shí)到位，這其中有防控意識淡漠的問題，也有成本的問題，同時(shí)也存在術(shù)前患者依從性的問題［26］。因此術(shù)前患者皮膚準(zhǔn)備需要臨床科室人員加強(qiáng)術(shù)前干預(yù)，同時(shí)在采取一系列預(yù)防SSI干預(yù)措施時(shí)需要關(guān)注，該措施的可行性和依從性，已達(dá)到預(yù)期效果。本研究中不足的地方在于只是單方面在術(shù)前皮膚準(zhǔn)備上采取措施，證據(jù)比較單一，需要采取多方面的措施進(jìn)行研究。同時(shí)，目前預(yù)防SSI的各種指南更新較快，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采取的措施多，但是對這些措施落實(shí)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，如患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備情況；術(shù)前實(shí)施的效果及如何才能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測要求，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的皮膚細(xì)菌菌落數(shù)要求在具體某一個(gè)區(qū)間或值尚不明確。此外，影響患者皮膚細(xì)菌菌落數(shù)的因素眾多，也是亟待研究和解決的問題。只有針對上述問題開展更深層次的研究，才能夠更好地為制定預(yù)防SSI的措施提供參考，檢驗(yàn)制定預(yù)防SSI措施實(shí)效性和可行性，同時(shí)研究結(jié)果也可以轉(zhuǎn)化為檢驗(yàn)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。