淺析盡早對(duì)膿毒癥合并急性腎損傷患者進(jìn)行連續(xù)性腎替代治療的重要性

謝玲玲，韋張旭，黃洪斌，蘭婕燕，韋樹旺

（河池市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 河池 547000）

膿毒癥是臨床上常見的一種急危重癥。約有50% 的此病患者會(huì)出現(xiàn)急性腎損傷(acute kedney injury AKI)[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與未合并AKI 的膿毒癥患者相比，膿毒癥合并AKI患者的死亡率較高[2-4]。連續(xù)性腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一類體外循環(huán)血液凈化技術(shù)。對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行CRRT 可有效地清除其體內(nèi)的有毒物質(zhì)，促進(jìn)其受損器官功能的恢復(fù)，并可保持其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。近年來，該療法在膿毒癥的臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用。本文對(duì)河池市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接診的60 例膿毒癥合并AKI 患者進(jìn)行研究，旨在探討盡早對(duì)膿毒癥合并AKI 患者進(jìn)行CRRT 的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月至2020 年9 月河池市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接診的60 例膿毒癥合并AKI 患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）被確診患有膿毒癥合并AKI；2）年齡≥18 歲；3）入住ICU 的時(shí)間≥48 h。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：因中途轉(zhuǎn)院、放棄醫(yī)治而退出本研究。這些患者中男、女患者的例數(shù)分別為35 例、25 例；其年齡為31 ～76 歲，平均年齡(58.4±6.7) 歲；其中存在肺部感染的患者有39 例，存在泌尿系統(tǒng)感染的患者有5 例，存在腹腔感染的患者有19例，存在血液感染的患者有3 例。根據(jù)接受CRRT 時(shí)病情分期的差異將其分為早期組（在AKI 2 期接受CRRT，n=30）與晚期組（在AKI 3 期接受CRRT，n=30）。兩組研究對(duì)象的基線資料相比，P＞0.05。

1.2 治療方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行抗感染、清理病灶、營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)其均進(jìn)行CRRT，方法是：采用Seidinger 技術(shù)對(duì)患者實(shí)施深靜脈穿刺，然后為其插入雙腔導(dǎo)管，創(chuàng)建血管通路。選用Edwards 血液凈化儀、費(fèi)森尤斯HF1200 血液濾過儀及其配套導(dǎo)管、聚砜膜(AV600S)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過，透析液的流量為4 L/h，血流量為150 ～200 mL/min，1 次/d，持續(xù)治療的時(shí)間應(yīng)＞5 d。在治療期間，密切監(jiān)測患者的血?dú)庵笜?biāo)、腎功能指標(biāo)和電解質(zhì)指標(biāo)，并根據(jù)其具體情況及時(shí)為其調(diào)整置換液的配制方案。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的MAP、WBC、Hb、PLT、進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間、28 d 病死率、腎功能恢復(fù)率和急性生理學(xué)與慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE) Ⅱ評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本文中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比治療前兩組患者的臨床指標(biāo)

治療前，兩組患者的MAP、PLT、Hb、血乳酸的水平相比，P＞0.05。晚期組患者的WBC 高于早期組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 對(duì)比治療前兩組患者的臨床指標(biāo)（± s ）

表1 對(duì)比治療前兩組患者的臨床指標(biāo)（± s ）

組別 MAP(mmHg) Hb(g/L) WBC(×109/L) PLT(×109/L) 血乳酸(mmol/L)早期組（n=30） 87.4±6.4 102.4±13.4 12.2±8.5 144.6±29.6 3.2±0.7晚期組（n=30） 90.7±7.3 96.7±11.4 16.8±8.1 153.4±34.2 3.4±0.9 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 對(duì)比兩組患者各個(gè)時(shí)段的APACHE Ⅱ評(píng)分

治療前，兩組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分相比，P＞0.05。治療12 h 后、治療24 h 后和治療72 h 后，早期組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分分別為（17.4±3.6）分、（13.7±0.5）分、（12.85±1.1）分，晚期組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分分別為（20.2±4.3）分、（16.2±0.6）分、（15.53±0.9）分；兩組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分均較治療前顯著降低，且早期組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分均低于晚期組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 對(duì)比兩組患者各個(gè)時(shí)段的APACHE Ⅱ評(píng)分（分，± s ）

表2 對(duì)比兩組患者各個(gè)時(shí)段的APACHE Ⅱ評(píng)分（分，± s ）

組別 治療前 治療12 h 后 治療24 h 后 治療72 h 后早期組（n=30）19.4±5.5 17.4±3.6 13.7±0.5 12.85±1.1晚期組（n=30）21.0±4.0 20.2±4.3 16.2±0.6 15.53±0.9 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 對(duì)比兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間、28d 病死率和腎功能恢復(fù)率

早期組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間短于晚期組患者，其28 d 病死率低于晚期組患者，其腎功能恢復(fù)率高于晚期組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 對(duì)比兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間、28 d 病死率和腎功能恢復(fù)率

3 討論

近年來，膿毒癥合并AKI 的發(fā)病率不斷升高（年均增長率約為0.3%），且其致死率一直居高不下。該病的誘發(fā)原因比較復(fù)雜。有研究指出，該病的發(fā)生與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、應(yīng)激激素、內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)等物質(zhì)的變化有著直接的關(guān)系，同時(shí)也與細(xì)胞凋亡、彌漫性血管內(nèi)凝血等存在密切的關(guān)聯(lián)性[5]。Piccinni 等[6]在臨床研究中根據(jù)接受CRRT時(shí)病情分期的差異將80 例膿毒癥合并AKI 患者分為早期組（在AKI 2 期接受CRRT，n=40）與晚期組（在AKI 3 期接受CRRT，n=40）。研究結(jié)果顯示，早期組患者的28 d 死亡率低于晚期組患者，P＜0.05。陳敏華等[7]的研究顯示，入科至接受CRRT 的時(shí)間過長是導(dǎo)致重癥AKI 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究指出，盡早對(duì)膿毒癥合并AKI 患者進(jìn)行CRRT 能夠顯著縮短其入住ICU 的時(shí)間和進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間，降低其28 d 死亡率[8-10]。為了探討盡早對(duì)膿毒癥合并AKI 患者進(jìn)行CRRT 的重要性，筆者對(duì)河池市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接診的60 例膿毒癥合并AKI 患者進(jìn)行分組研究。研究結(jié)果顯示，治療12 h 后、治療24 h 后和治療72 h 后，早期組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分均低于晚期組患者，P＜0.05。早期組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間短于晚期組患者，其28 d 病死率低于晚期組患者，其腎功能恢復(fù)率高于晚期組患者，P＜0.05。

綜上所述，盡早對(duì)膿毒癥合并AKI 患者進(jìn)行CRRT 對(duì)改善其預(yù)后而言十分重要。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)上述情況予以關(guān)注。