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    腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在新生兒臍靜脈置管中的應(yīng)用效果▲

    2021-07-28 03:44:32陳麗蓮楊傳忠熊小云文春英
    廣西醫(yī)學(xué) 2021年9期
    關(guān)鍵詞:置管線片下腔

    陳麗蓮 楊傳忠 熊小云 文春英

    (南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院新生兒科,廣東省深圳市 518028,電子郵箱:593722982@qq.com)

    新生兒臍靜脈置管(umbilical venous catheterization,UVC)是將一根由硅膠材料制成的標(biāo)有刻度、能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管通過臍靜脈送至下腔靜脈建立靜脈通道的一種置管技術(shù)[1]。UVC具有保留時(shí)間長、輸液種類廣泛、能在短時(shí)間內(nèi)安全、迅速地開放靜脈通路、可避免反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺等優(yōu)點(diǎn)[2],已經(jīng)成為救治危重癥新生兒,特別是超早產(chǎn)兒的重要技術(shù)。導(dǎo)管尖端定位是臍靜脈置管非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié),準(zhǔn)確的定位可以減少調(diào)整導(dǎo)管位置的次數(shù),減少新生兒X線暴露次數(shù)以及頻繁操作對(duì)患兒造成的刺激。目前,臨床上常用的定位方法是采用體表測量法或根據(jù)新生兒出生體重計(jì)算預(yù)插管長度后置管,再通過拍片來確定導(dǎo)管末端的位置,但該方法一次性穿刺到達(dá)下腔靜脈的概率較低,只有38%~56%[3-5]。探討一種安全、簡便、高效的臍靜脈置管定位方法仍是臨床亟待解決的問題。有研究報(bào)告,可以利用心電圖中P波的幅度改變來評(píng)估經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管導(dǎo)管末端的位置[6-7],但將該技術(shù)應(yīng)用于臍靜脈置管的研究鮮有報(bào)告。本研究將腔內(nèi)心電圖(intracavitary electrocardiography,IC-ECG)實(shí)時(shí)定位技術(shù)應(yīng)用于UVC,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年10月在我院行臍靜脈置管術(shù)患兒60例作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):出生后2 h內(nèi)進(jìn)行臍靜脈置管;置管后2 h內(nèi)X線片確認(rèn)導(dǎo)管位置;家長知情同意并簽署臍靜脈置管知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):具有先天性膈疝、先天性心臟畸形、脊柱畸形等可能影響X線片判斷導(dǎo)管位置的患兒。采用拋硬幣法將患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

    表1 兩組新生兒一般資料的比較

    1.2 方法 兩組患兒臍靜脈置管由新生兒科2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的護(hù)理組長操作。臍靜脈導(dǎo)管采用美國UTAH 醫(yī)療產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的3.5 Fr型雙腔臍血管導(dǎo)管。

    1.2.1 對(duì)照組:置管前根據(jù)新生兒出生體重預(yù)估臍靜脈導(dǎo)管插入長度,計(jì)算公式為[出生體重(kg)×3+9]÷2+臍帶殘端(cm)[5]。操作者按照常規(guī)操作流程,根據(jù)預(yù)估的長度置管后,使用縫合線將導(dǎo)管固定,拍攝X線片確定臍靜脈導(dǎo)管末端位置。

    1.2.2 觀察組:置管前根據(jù)新生兒出生體重計(jì)算插管長度,計(jì)算方法同對(duì)照組。置管過程中使用科曼(COMEN C100)心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行實(shí)時(shí)定位,確定導(dǎo)管末端在中心靜脈內(nèi)后,使用縫合線將導(dǎo)管固定,拍攝X線片確定臍靜脈導(dǎo)管末端位置。腔內(nèi)心電圖定位的操作方法:臍靜脈置管前,用紗布蘸取溫水清潔電極片粘貼處的皮膚,待干后取4個(gè)電極片分別貼于右鎖骨中線第1肋間(RA)、左鎖骨中線第1肋間(LA)、右鎖骨中線劍突水平處(RL)、左鎖骨中線劍突水平處(LL),將心電監(jiān)護(hù)調(diào)至手術(shù)模式和Ⅱ?qū)?lián),波形穩(wěn)定后,在顯示屏上點(diǎn)擊抓取第1次心電圖(體表心電圖);置管時(shí),臍靜脈導(dǎo)管連接肝素帽,用10 mL注射器抽吸生理鹽水后連接頭皮針,將鋼針插入肝素帽,針梗外露2/3,排盡導(dǎo)管內(nèi)空氣,將無菌導(dǎo)聯(lián)線的鱷魚夾夾在鋼針上,無菌導(dǎo)聯(lián)線的另一端傳遞給助手。助手分離心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)盒上的RA導(dǎo)聯(lián)線后,將無菌導(dǎo)聯(lián)線的另一端插入RA接口槽內(nèi)。操作者將臍靜脈導(dǎo)管插入臍靜脈,邊插管邊輕推生理鹽水,導(dǎo)管末端進(jìn)入下腔靜脈后QRS波群振幅增大,越接近心臟QRS波群振幅越大,同時(shí)一個(gè)高大的正向P波的出現(xiàn)提示臍靜脈導(dǎo)管的尖端在右心房水平,在顯示屏上點(diǎn)擊抓取第2次心電圖,隨后將導(dǎo)管緩慢退出,直至P波接近體表波時(shí)提示導(dǎo)管末端退至下腔靜脈,在顯示屏上點(diǎn)擊抓取第3次心電圖(見圖1),使用縫合線將導(dǎo)管固定,拍攝X線片確定臍靜脈導(dǎo)管末端位置。如果導(dǎo)管插入到預(yù)估的長度后,心電圖顯示為不規(guī)則波(見圖2)或者波形和體表波一樣,沒有特征性變化(見圖3),表明導(dǎo)管沒有到達(dá)下腔靜脈,則將導(dǎo)管退至4~5 cm處,低位留置。

    圖2 UVC未能置入下腔靜脈的心電圖(不規(guī)則波)

    圖3 UVC未能置入下腔靜脈的心電圖(波形無特征性變化)

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 下腔靜脈置管成功率:臍靜脈置管后首次拍X線片顯示導(dǎo)管末端位置在第9胸椎及以上,且導(dǎo)管路徑無異常為下腔靜脈置管成功。下腔靜脈置管成功率=(下腔靜脈置管成功例數(shù)/臍靜脈置管總例數(shù))×100%。

    1.3.2 下腔靜脈1次到位率:臍靜脈置管后首次拍X線片顯示導(dǎo)管末端在第8到第9胸椎之間,且導(dǎo)管路徑無異常為下腔靜脈1次到位。下腔靜脈1次到位率=(下腔靜脈1次到位例數(shù)/下腔靜脈置管成功例數(shù))×100%。

    1.3.3 其他:因?qū)Ч芪恢眠^深或異位需要調(diào)整導(dǎo)管位置的新生兒比例和需要復(fù)查X線片的新生兒比例。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組新生兒下腔靜脈置管成功率的比較 對(duì)照組下腔靜脈置管成功率為63.3%(19/30),觀察組為70.0%(21/30),兩組患兒下腔靜脈置管成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.300,P=0.584)。

    2.2 兩組新生兒下腔靜脈1次到位率的比較 對(duì)照組患兒下腔靜脈置管成功者中,下腔靜脈1次到位率為31.6%(6/19),其他13例導(dǎo)管位置過深;觀察組患兒下腔靜脈置管成功者中,下腔靜脈1次到位率為85.7%(18/21),其他3例導(dǎo)管位置過深。觀察組下腔靜脈1次到位率高于對(duì)照組(χ2=12.180,P<0.001)。

    2.3 兩組因?qū)Ч芪恢眠^深或異位需要調(diào)整導(dǎo)管位置和復(fù)查X線片的比例比較 對(duì)照組有22例(73.3%,22/30)因?yàn)閷?dǎo)管位置過深或異位需要調(diào)整位置,調(diào)整位置后復(fù)查X線片11例(36.7%,11/30);觀察組有4例(13.3%,4/30)需要調(diào)整位置,復(fù)查X線片2例(6.7%,2/30),觀察組需要調(diào)整導(dǎo)管位置的比例及復(fù)查X線片的比例低于對(duì)照組(χ2=21.991,P<0.001;χ2=7.954,P=0.005)。

    3 討 論

    UVC導(dǎo)管末端最理想的位置是在下腔靜脈或者下腔靜脈和右心房交界處,X線定位通常在T8~T9[8]。UVC可以輸注刺激性強(qiáng)、滲透壓高的藥物,而且保留時(shí)間也較長,可以留置7~14 d[9-10]。置管時(shí),導(dǎo)管如果未到達(dá)下腔靜脈而需要低位留置時(shí),一般置管2~3 d后要拔除[10]。導(dǎo)管位置是否理想不僅影響留置時(shí)間,而且與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān),置入過深可引起心包積液[11]、心律失常[12],置入過淺可能損傷肝組織,導(dǎo)致肝臟壞死[13]。因此,準(zhǔn)確評(píng)估導(dǎo)管位置是臍靜脈置管過程中非常重要的環(huán)節(jié)。目前,臨床上操作人員常按照預(yù)估的長度置管后,再拍X線片來確定導(dǎo)管末端的位置。但該方法無法做到實(shí)時(shí)定位,具有滯后性,而且操作人員為了避免導(dǎo)管置入過淺而影響導(dǎo)管的留置時(shí)間,常在預(yù)估的長度上再插深一些,經(jīng)常導(dǎo)致導(dǎo)管置入過深[14]。本研究采用傳統(tǒng)方法置管的對(duì)照組中有13例經(jīng)X線定位在T8以上,存在置管過深的情況。

    IC-ECG定位的原理是通過特殊的心電導(dǎo)聯(lián)線連接中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)絲和心電監(jiān)護(hù)儀,獲取腔內(nèi)心電圖,并觀察P波的特征性改變來判斷導(dǎo)管尖端是否進(jìn)入上腔靜脈及在上腔靜脈內(nèi)的位置[15]。該技術(shù)在經(jīng)上肢靜脈置入經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管中得到廣泛應(yīng)用,它可以提高導(dǎo)管尖端1次性到達(dá)最佳位置的比率[16]。本研究將IC-ECG定位技術(shù)應(yīng)用于臍靜脈置管,結(jié)果顯示,兩組的下腔靜脈置管成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組下腔靜脈1次到位率高于對(duì)照組(P<0.05)。提示IC-ECG定位技術(shù)雖然不能提高導(dǎo)管送入下腔靜脈的成功率,但是P波和QRS波的變化可以幫助操作人員識(shí)別導(dǎo)管是否進(jìn)入下腔靜脈和右心房,從而提高導(dǎo)管末端1次性放置在下腔靜脈的比率。

    本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組需要調(diào)整導(dǎo)管位置和需要復(fù)查X線片的比例低于對(duì)照組(P<0.05),原因可能是IC-ECG可以幫助操作人員更準(zhǔn)確地將導(dǎo)管末端放置在下腔靜脈內(nèi),減少了因?yàn)閷?dǎo)管置入過深而調(diào)整導(dǎo)管位置的例數(shù);置管過程中,心電圖如果沒有特征性的變化或者顯示不規(guī)則波,提示導(dǎo)管末端未能送入下腔靜脈,操作人員會(huì)直接將導(dǎo)管放置在臍靜脈內(nèi),從而減少了后續(xù)的退管和因?yàn)檎{(diào)整導(dǎo)管位置而復(fù)查X線片的次數(shù)。而對(duì)照組插管過程中不能實(shí)時(shí)判斷導(dǎo)管末端的位置,置管后常因?yàn)閷?dǎo)管置入過深、導(dǎo)管在門靜脈竇反折或異位至肝內(nèi)其他血管而導(dǎo)致退管和復(fù)查X線片的比例增加。

    本研究還發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈后的心電圖波形變化與進(jìn)入上腔靜脈時(shí)有明顯的差異,這與周蓮娟等[6]及Tsui等[17]的研究結(jié)果相似。導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時(shí)心電圖的表現(xiàn)以P波的變化為特征,而導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈時(shí),首先出現(xiàn)的是QRS波群振幅增大,當(dāng)出現(xiàn)高大的正向P波時(shí),往往提示導(dǎo)管已進(jìn)入右心房,需要將導(dǎo)管緩慢退出,直至P波波形接近體表P波。本研究有3例患兒雖然出現(xiàn)QRS波群的變化,但是P波的改變沒有特征性,導(dǎo)致置管過深。

    綜上所述,采用IC-ECG定位臍靜脈導(dǎo)管末端位置的準(zhǔn)確性高,可以減少調(diào)整導(dǎo)管位置及新生兒X線暴露的次數(shù),而且操作簡單安全,值得臨床推廣使用。

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