新生兒急性膽紅素腦病應(yīng)用腦干聽覺誘發(fā)電位早期診斷的研究

陸偉偉，董淮富

急性膽紅素腦病(ABE)是新生兒高膽紅素血癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，英國(guó)調(diào)查研究ABE的發(fā)病率是每10萬個(gè)活產(chǎn)兒0～1例[1]，存活的嚴(yán)重高膽紅素血癥的嬰兒5%～10%引起永久后遺癥[2]。我國(guó)一項(xiàng)多中心流行病學(xué)調(diào)査[3]結(jié)果顯示，2009年28家醫(yī)院共報(bào)告348例新生兒ABE或核黃疸病例，約占收治患兒總數(shù)的4.8%。未能及時(shí)識(shí)別高危新生兒和正確處理嚴(yán)重高膽紅素血癥是發(fā)生ABE的重要因素[4]，早期診斷和治療是減少ABE后遺癥的關(guān)鍵。臨床多以血清總膽紅素水平制定新生兒高膽紅素血癥的治療和干預(yù)方案，輔以腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)及頭顱磁共振成像(MRI)檢查作為ABE的診斷手段。本研究中將我院新生兒科2018-2019年收治的高膽紅素血癥患兒的血清膽紅素水平、BAEP、頭顱MRI檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討研究血清總膽紅素、BAEP、頭顱MRI對(duì)ABE的診斷價(jià)值?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2018-2019年安徽醫(yī)科大學(xué)一附院新生兒科收治的高膽紅素血癥患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：胎齡>37周，以總膽紅素升高為主，依據(jù)Bhutani列線圖診斷為高膽紅素血癥患兒。收集所有患兒包括(1)一般資料：日齡、性別、出生體質(zhì)量、胎齡、發(fā)生黃疸日齡、黃疸持續(xù)時(shí)間等；(2)危險(xiǎn)因素：窒息、缺氧、感染、溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥；(3)臨床癥狀：反應(yīng)、吃奶情況、神志、反射、肌張力、抽搐等；(4)化驗(yàn)資料：入院當(dāng)天的急診血常規(guī)、肝功能、血清總膽紅素、間接膽紅素、總膽紅素與白蛋白比、甲狀腺功能、血培養(yǎng)、TORCH、腰椎穿刺腦脊液檢查等；(5)特殊檢查：BAEP及頭顱MRI檢查。ABE的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》[5]。所有患兒按是否患有ABE分為ABE組(37 例)和非ABE組(92 例)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 因新生兒高膽紅素血癥住院的所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患兒，入院后即采取外周靜脈血進(jìn)行肝功能檢查。

1.2.2 BAEP檢查 采用意大利MYTO型腦干聽覺誘發(fā)電位儀對(duì)所有患兒于入院3 d左右進(jìn)行BAEP檢查，采取安靜、室溫恒定的室內(nèi)環(huán)境、安睡狀態(tài)中行BAEP檢查，BAEP異常判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)主波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ消失或分化不良，重復(fù)性差；(2)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及波間潛伏期大于對(duì)照組2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；(3)雙側(cè)V波潛伏期差值>0.4 ms；(4)波間潛伏期(Ⅲ～Ⅴ)/(Ⅰ～Ⅲ)>1；(5)同側(cè)Ⅴ波與Ⅰ波波幅比<0.5。以上任一項(xiàng)異常判斷為異常。Ⅴ波反應(yīng)閾>30 dBnHL為聽力異常，其中30～49 dBnHL為輕度異常；50～79 dBnHL為中度異常；≥80 dBnHL為重度異常。全部結(jié)果均由經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科專職醫(yī)師進(jìn)行分析。

1.2.3 頭顱MRI檢查 對(duì)所有入組患兒入院1周內(nèi)進(jìn)行頭顱MRI檢查，采用西門子skyra 3.0T型超導(dǎo)型磁共振掃描儀，掃描前給予新生兒常規(guī)鎮(zhèn)靜，采取仰臥位、注意保暖。MRI的變化TlWI雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)，彌散加權(quán)成像等信號(hào)或稍高信號(hào)判斷為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床一般資料的比較 2組患兒的胎齡、出生體質(zhì)量、發(fā)生黃疸日齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ABE組男性比例、入院日齡和血清白蛋白含量均低于非ABE組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組患兒臨床一般資料比較

2.2 2組患兒外周血的血清總膽紅素、間接膽紅素水平比較 ABE組患兒血清總膽紅素、間接膽紅素水平均高于非ABE組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組患兒血清膽紅素水平比較

2.3 2組患兒BAEP檢查結(jié)果情況比較 BAEP檢查結(jié)果顯示，ABE組患兒輕度異常、中度異常和重度異常例數(shù)分別為4、11和9，非ABE組患兒輕度異常、中度異常和重度異常數(shù)別為7、4和2例；ABE組患兒BAEP異常率64.87%(24/37)高于非ABE組的14.13%(13/92)(χ2=33.20,P<0.01)。

2.4 2組患兒頭顱MRI的比較 ABE組患兒頭顱MRI異常發(fā)生率83.78(31/37)高于非ABE組的58.69%(54/92)(χ2=7.39，P<0.01)。

3 討論

本研究表明，ABE組患兒血清總膽紅素水平、BAEP異常率及頭顱MRI異常率均高于非ABE組?？偰懠t素濃度過高和干預(yù)延遲是引起ABE的高危因素[7]，其超過一定限度，對(duì)新生兒造成腦損害的危險(xiǎn)性就越大。血清總膽紅素是新生兒發(fā)生ABE的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)[8]，是神經(jīng)毒性的強(qiáng)力預(yù)測(cè)因子[9]。本研究中ABE組患兒血清總膽紅素、間接膽紅素水平均高于非ABE組(P<0.01)。但有研究[10]證明，并非膽紅素水平越高，患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就越嚴(yán)重；沒有神經(jīng)毒性危險(xiǎn)因素的新生兒對(duì)高膽紅素血癥的耐受性較高[11]。本研究中亦有總膽紅素濃度低于340 μmol/L的患兒也出現(xiàn)了ABE，所以僅依靠總膽紅素水平診斷ABE過于單一。

血清膽紅素的早期神經(jīng)毒性特征性改變?cè)陬^顱MRI上表現(xiàn)為T1WI對(duì)稱性蒼白球高信號(hào)，而T2WI、DWI無明顯異常。頭顱MRI T1WI蒼白球?qū)ΨQ性高信是高膽紅素血癥導(dǎo)致腦損傷的重要標(biāo)志，是新生兒急性ABE的重要表現(xiàn)特征[12]。本研究中，ABE患兒頭顱MRI異常率高于非ABE組(P<0.01)。常規(guī)MRI、質(zhì)子磁共振波譜是診斷新生兒ABE的重要影像輔助工具[13]。頭顱MRI的早期檢查對(duì)ABE早期診斷、治療及預(yù)后起至關(guān)重要作用。

BAEP是聲刺激后腦干聽覺通路產(chǎn)生的一系列電位反應(yīng)，能定位定量反映腦干聽覺通路的功能狀態(tài)，血清膽紅素增高對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用可通過BAEP表現(xiàn)出來，BAEP在膽紅素聚集聯(lián)結(jié)階段就能檢測(cè)出改變。ABE損傷不同位置，BAEP各波波形及潛伏期會(huì)有改變，可表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ任何波的潛伏期延長(zhǎng)，提示整個(gè)聽覺傳導(dǎo)通路均可有明顯損害，其中高頻聽力喪失最嚴(yán)重。BAEP是膽紅素造成聽力損傷中最早出現(xiàn)異常的檢查方法之一[14]。姜舟等[15]發(fā)現(xiàn)血清總膽紅素水平較低時(shí)，BAEP也表現(xiàn)出聽力障礙，且膽紅素水平越高，聽力受損患兒越多，建議黃疸患兒常規(guī)檢查BAEP，有異常者需長(zhǎng)期隨訪聽力以早期采取干預(yù)措施。有些患兒積極治療在膽紅素水平減低后，BAEP可慢慢恢復(fù)正常，若聽覺神經(jīng)核團(tuán)嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，BAEP將表現(xiàn)為持續(xù)異常，進(jìn)展為聽神經(jīng)病或聽力喪失[16]。急性ABE越重，BAEP 異常發(fā)生率越高[17]。本研究中，ABE患兒BAEP異常率很高，達(dá)到 64.8%，說明對(duì)其神經(jīng)損傷較明顯；有 9例血清膽紅素水平小于 340 μmol/L，BAEP 就已表現(xiàn)出明顯異常，且出現(xiàn)ABE的早期表現(xiàn)，說明 BAEP比血清膽紅素濃度更能直接反映神經(jīng)細(xì)胞損傷的情況，所以在發(fā)生黃疸的新生兒中早期應(yīng)用 BAEP來診斷急性ABE的發(fā)生是可行的。BAEP是檢測(cè)腦干及聽覺傳導(dǎo)通路受損較為敏感的客觀指標(biāo)，能客觀敏感的反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能[18]，是監(jiān)測(cè)病情發(fā)展的敏感指標(biāo)，有助于早期診斷ABE，在臨床指導(dǎo)治療、評(píng)價(jià)預(yù)后都有很大的臨床價(jià)值。

綜上，血清膽紅素、BAEP、頭顱MRI與ABE臨床診斷具一定的相關(guān)性和互補(bǔ)性，結(jié)合BAEP和頭顱MRI有助于ABE的早期診斷和神經(jīng)損傷評(píng)估，BAEP屬無創(chuàng)、客觀檢查，對(duì)ABE的早期診斷有較高的敏感性，有利于對(duì)臨床疑似ABE的高膽紅素血癥患兒早期診斷及時(shí)治療。