局部切除術(shù)聯(lián)合冷凍治療結(jié)膜惡性黑色素瘤生存率分析

石安杰，楊玉瓊，李 佳，郝 冰，李秀紅，袁洪峰

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心眼科，重慶 400042)

結(jié)膜惡性黑色素瘤發(fā)病率低，在白種人中每百萬(wàn)人的發(fā)病率為0.2～0.8，非白種人的發(fā)病率更低[1-2]；惡性程度高，極易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，10年病死率為30.0%[3]。結(jié)膜惡性黑色素瘤對(duì)放療和化療均不敏感，因此，手術(shù)切除腫瘤是目前最有效的治療方式[4]。常用的手術(shù)方式包括局部切除術(shù)和眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)。目前，我國(guó)臨床上常采用眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)治療晚期結(jié)膜惡性黑色素瘤，然而，即便是到了腫瘤晚期，也對(duì)患者視力影響不大，患者通常不愿接受眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)，而要求采用局部切除術(shù)。郭波等[5]報(bào)道14例行局部切除術(shù)聯(lián)合冷凍治療結(jié)膜惡性黑色素瘤患者，生存率為85.7%。局部切除術(shù)聯(lián)合冷凍治療在切除腫瘤的同時(shí)冷凍手術(shù)切口邊緣，效果優(yōu)于單純手術(shù)治療，還可保留結(jié)膜惡性黑色素瘤患者的視力，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于保留正常面部外觀，患者易于接受，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少。收集局部切除術(shù)聯(lián)合冷凍術(shù)治療的結(jié)膜惡性黑色素瘤患者臨床資料以及術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、生存情況，回顧性分析患者的總體生存率、復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年7月至2018年1月本院診治的結(jié)膜惡性黑色素瘤患者共26例，所有患者采用局部切除術(shù)聯(lián)合冷凍治療，術(shù)中切除腫瘤組織送組織病理檢查并確診為結(jié)膜惡性黑色素瘤?；颊哔Y料和數(shù)據(jù)的采集和分析經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[醫(yī)研倫審(2020)第156號(hào)]。

1.2 分組

采用第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)結(jié)膜惡性黑色素瘤分期系統(tǒng)作為患者的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[6]。T1期為球結(jié)膜病變，T2期為眼瞼、穹窿、淚阜結(jié)膜病變，T3期為侵及眼球、眼瞼皮膚、鼻淚系統(tǒng)、眼眶、鼻竇腫瘤，T4期為侵及腦部腫瘤，N1為淋巴結(jié)侵犯，M1為腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤厚度大于或等于2.0 mm時(shí)增加了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[1]，據(jù)此將患者分為2組，分別為腫瘤厚度小于2.0 mm組與腫瘤厚度大于或等于2.0 mm組。根據(jù)結(jié)膜惡性黑色素瘤病理學(xué)特點(diǎn)可將患者分為上皮樣細(xì)胞組、梭形細(xì)胞組和混合細(xì)胞組。上皮樣細(xì)胞型胞體呈圓形或多邊形，大小不一、界限清楚，胞核大、核膜厚。梭形細(xì)胞型胞體細(xì)長(zhǎng)，胞核含有大量染色體，呈嗜酸性?；旌霞?xì)胞型瘤體由上皮細(xì)胞型和梭形細(xì)胞型共同組成。

1.3 手術(shù)方法

全身醉麻或局部麻醉下手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)瞼器暴露術(shù)眼，距腫瘤邊緣3 mm處切除腫瘤，對(duì)于T2、T3期廣泛浸潤(rùn)的患者，增大切除范圍，切除手術(shù)視野內(nèi)可見(jiàn)的全部腫瘤，切緣在術(shù)中行冰凍病理組織學(xué)檢查，切除的腫瘤組織送病理活檢，使用HB801BW型冷凍治療儀(揚(yáng)州華康電子科技有限公司)冷凍創(chuàng)面切緣，冷凍溫度為-75 ℃，每個(gè)部位冷凍3次，每次持續(xù)時(shí)間為5 s，創(chuàng)面較小時(shí)直接對(duì)位縫合結(jié)膜，創(chuàng)面較大時(shí)以羊膜覆蓋，并間斷縫合結(jié)膜與羊膜，加壓包扎術(shù)眼。

1.4 免疫組織化學(xué)檢測(cè)

免疫組織化學(xué)檢測(cè)有助于提高病理診斷的準(zhǔn)確性，結(jié)膜惡性黑色素瘤常用的免疫組織化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)為S-100、HMB45、Melan-A和Ki-67[7-9]。

主要教學(xué)內(nèi)容：通過(guò)參加工業(yè)工程專業(yè)的相關(guān)競(jìng)賽或完成校級(jí)、省級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新項(xiàng)目，從而提升學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)和能力的深度和廣度。教學(xué)地點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)室和企業(yè)實(shí)習(xí)基地等；教學(xué)課時(shí)：3～12個(gè)月。

1.5 隨訪

門診隨訪，患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年時(shí)需至門診復(fù)查，此后每年門診隨訪1次，至患者死亡或失訪為止，末次隨訪時(shí)間為2019年1月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，總體生存率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率分析采用Kaplan-Meier法，繪制生存函數(shù)曲線。采用Log-Rank(Mantel-Cox)檢驗(yàn)分析各個(gè)臨床因素與生存率的關(guān)系?？傮w生存率(OS)定義為從病理診斷之日起至終點(diǎn)事件(患者死亡或隨訪截止)的概率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組間兩兩比較時(shí)校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.0167為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

菌核病菌以菌核在病殘?bào)w、土壤、種子中越冬，12℃～22℃，60%～80%相對(duì)濕度，能夠產(chǎn)生子囊孢子，開(kāi)始侵染幼苗，以菌絲接觸或新生子囊孢子借氣流或流水傳播，進(jìn)行再次侵染。18℃～26℃，100%的相對(duì)濕度，4h即可完成再侵染，雨水多，灌水大，特別利于發(fā)病。

表1 患者臨床特點(diǎn)與復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況[n(%)]

2例T3期患者均為眼眶表淺浸潤(rùn)，沒(méi)有眼球內(nèi)侵犯。有2例N1(淋巴結(jié)侵犯)與M1(腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)的患者分別為T2N1M1與T3N1M1，前者入院時(shí)腫瘤已侵犯左眼內(nèi)眥、瞼結(jié)膜、球結(jié)膜等處，并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至左頸根部淋巴結(jié)、右肺門處；后者入院時(shí)腫瘤已侵犯右眼眶內(nèi)、淚阜、下穹隆、眼瞼結(jié)膜等處，右下頜淋巴結(jié)、小腸壁等多處轉(zhuǎn)移。

2.2 病理及免疫組織化學(xué)

S-100檢測(cè)24例，其中陽(yáng)性有23例(95.8%)；HMB45檢測(cè)24例，陽(yáng)性有24例(100.0%)；Melan-A檢測(cè)22例，陽(yáng)性有21例(95.5%)；Ki-67檢測(cè)22例，陽(yáng)性有22例(100.0%)，Ki-67(≥50%)有1例(4.5%)，Ki-67(10%～50%)有9例(40.9%)，Ki-67(≤10%)有12例(54.5%),見(jiàn)圖3。

這些教材均采用中英文雙語(yǔ)編寫，并可配有適度的視頻內(nèi)容。授課形式及輔助材料形象直觀，可視性好，易于接受，便于推廣，普適性強(qiáng)。

A：術(shù)前右眼外觀，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，腫瘤表面可見(jiàn)血痂；B：術(shù)后右眼外觀，腫物已切除；C：病理切片(HE染色×100)。

結(jié)膜惡性黑色素瘤侵犯淚阜與穹窿結(jié)膜外觀及病理HE染色見(jiàn)圖1、2。2例典型病例病理結(jié)果均為結(jié)膜惡性黑色素瘤(上皮樣細(xì)胞型)。

收集26例結(jié)膜惡性黑色素瘤患者臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)與術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況，見(jiàn)表1。

A：術(shù)前左眼下方穹窿黑色腫物，呈扁平狀，表面可見(jiàn)新生血管；B：術(shù)中已切除腫瘤，未見(jiàn)腫瘤殘留；C：病理切片(HE染色×100)。

A:S-100陽(yáng)性；B:HMB45陽(yáng)性；C:Melan-A陽(yáng)性；D:Ki-67(20%)。

2.3 生存分析

隨訪26例患者，隨訪時(shí)間為7～185個(gè)月，平均(42.0±3.9)個(gè)月。隨訪期間術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)14例(53.8%)，轉(zhuǎn)移6例(23.1%)。失訪2例，失訪率為7.7%。3年、5年總體生存率(OS)分別為75.3%、56.7%。3年、5年復(fù)發(fā)率分別為30.9%、68.5%。3年、5年轉(zhuǎn)移率分別為35.2%、52.4%。

2.3.1T期與生存關(guān)系分析

采用全程健康教育模式進(jìn)行護(hù)理，除每日正常的護(hù)理措施外，針對(duì)患者身體的具體情況，制定合理的飲食計(jì)劃并實(shí)施；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每過(guò)3 d或5 d就對(duì)病房進(jìn)行一次消毒處理，每天對(duì)病房的空氣質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若檢測(cè)結(jié)果不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，確保病房的干凈；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將抽煙、喝酒等不良行為產(chǎn)生的危害性告知患者及其家屬，禁止患者家屬在病房等治療區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)喝酒、抽煙等現(xiàn)象，并確?；颊哂谐渥愕男菹r(shí)間；治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)時(shí)刻注意患者的心態(tài)狀況，當(dāng)其出現(xiàn)不配合、消極對(duì)待、咒罵等問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與其進(jìn)行溝通，給予正確的引導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，使其積極配合相關(guān)。

腫瘤厚度小于2.0 mm的5年生存率為87.5%，而腫瘤厚度大于或等于2.0mm的5年生存率為36.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.644，P=0.031)，見(jiàn)圖5。

表2 患者生存率分析表

圖4 不同臨床分期患者總體生存率

朋輩心理輔導(dǎo)具有一定的優(yōu)點(diǎn)，但也存在缺點(diǎn)，相對(duì)于專業(yè)的心理輔導(dǎo)，不能起到標(biāo)本兼治的效果，這使得其發(fā)展受高校、社會(huì)及家庭等眾多因素的限制。因此，朋輩心理輔導(dǎo)的發(fā)展需要高校提高重視，通過(guò)多種渠道來(lái)完善朋輩心理輔導(dǎo)的制度和保障機(jī)制，才能充分發(fā)揮其功效，使社會(huì)和家庭逐漸接受這種新的心理健康教育模式。目前高校普遍存在心理咨詢師缺乏的情況，應(yīng)讓心理輔導(dǎo)成為輔助咨詢的有效方式。

隨著臨床分期的增加，5年生存率明顯降低，T1期、T2期、T3期的5年生存率分別為85.1%、54.5%、50.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.531，P=0.009，見(jiàn)表2、圖4)。T2期與T3期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.943，P=0.005)，而T1期與T2期(χ2=0.001，P=0.979)以及T1期與T3期(χ2=4.773，P=0.029)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 不同腫瘤厚度患者總體生存率

2.3.3腫瘤侵犯淚阜

2.3.2腫瘤厚度

侵犯淚阜患者5年生存率為29.2%，未侵犯淚阜患者5年生存率為70.2%(χ2=1.694，P=0.193)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

“我國(guó)嬰幼兒配方乳粉實(shí)現(xiàn)了從飽受詬病到鳳凰涅槃的巨變，特殊醫(yī)學(xué)配方食品經(jīng)歷了從默默無(wú)聞到科學(xué)發(fā)展的階段，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)食品、老年?duì)I養(yǎng)食品等產(chǎn)業(yè)異軍突起，特殊食品已成為食品產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。”在日前召開(kāi)的“2018中國(guó)特殊食品合作發(fā)展會(huì)議（第三屆）暨特殊食品產(chǎn)業(yè)展覽會(huì)”上，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)保健食品協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)邊振甲表示，從發(fā)展到規(guī)范，中國(guó)特殊食品安全達(dá)到了歷史最好水平，但虛假夸大宣傳、誤導(dǎo)消費(fèi)者、違法添加等潛在風(fēng)險(xiǎn)依然存在，必須加大特殊食品監(jiān)管力度，構(gòu)建特殊食品共治格局。

2.3.4腫瘤病理分型

結(jié)膜惡性黑色素瘤的病理分型為上皮細(xì)胞型的患者5年生存率為45.1%，混合細(xì)胞型患者5年生存率為80.0%，梭形細(xì)胞型患者5年生存率為100.0%(χ2=3.336，P=0.189)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

結(jié)膜惡性黑色素瘤是高度惡性的腫瘤，手術(shù)是該病的主要治療方式。BROUWER等[10]報(bào)道在荷蘭眼?？浦行闹委?0例結(jié)膜惡性黑色素瘤患者，其中，18例采用腫瘤局部切除術(shù)，7例采用局部切除術(shù)聯(lián)合冷凍治療，6例采用眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)，34例采用局部切除術(shù)聯(lián)合放射敷貼治療，4例采用外放射治療，1例采用局部切除聯(lián)合絲裂霉素治療，5年復(fù)發(fā)率為29.0%，5年轉(zhuǎn)移率為12.0%，5年生存率為90.0%。CHEN等[11]報(bào)道國(guó)內(nèi)結(jié)膜惡性黑色素瘤患者20例，12例采用局部切除術(shù)聯(lián)合冷凍治療，8例采用眶內(nèi)容物剜除術(shù)，有6例患者局部復(fù)發(fā)，10例患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，總體病死率為50.0%。本研究分析局部切除術(shù)聯(lián)合冷凍治療結(jié)膜惡性黑色素瘤患者資料，5年總體生存率為56.7%，5年復(fù)發(fā)率為68.5%，5年轉(zhuǎn)移率為52.4%，預(yù)后情況跟國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道類似，而5年總體生存率低于國(guó)外文獻(xiàn)的報(bào)道。ZHOU等[12]比較國(guó)內(nèi)患者與白種人患者預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，與白種人患者相比，國(guó)內(nèi)晚期結(jié)膜惡性黑色素瘤的患者比例較高、腫瘤組織更大、侵犯“非角膜緣”危險(xiǎn)區(qū)域發(fā)生率較高，復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、病死率較高，而生存率較低。其原因可能有以下幾個(gè)方面：第一，國(guó)內(nèi)患者更容易患有預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，例如腫瘤來(lái)源于惡性黑色素瘤細(xì)胞、病理分型為上皮樣細(xì)胞型和腫瘤位于眼球以外的結(jié)膜。第二，國(guó)內(nèi)患者，尤其是生活在農(nóng)村地區(qū)的患者，醫(yī)療資源受限，難以獲得結(jié)膜惡性黑色素瘤的有效治療。第三，特殊的種族基因型可能是影響不同人種的重要預(yù)后因素。

局部切除術(shù)聯(lián)合冷凍術(shù)適用于T1期和T2期結(jié)膜惡性黑色素瘤的治療，其優(yōu)點(diǎn)是可以保留患者的眼球，并發(fā)癥相對(duì)較少，術(shù)后基本不影響工作生活，患者對(duì)治療的滿意度較好。對(duì)于已有眼球、眼眶等廣泛浸潤(rùn)的T3期結(jié)膜惡性黑色素瘤患者，眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)仍是主要的治療方案，MARTEL等[13]報(bào)道14例采取眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)的結(jié)膜惡性黑色素瘤患者，5年生存率約為60.0%。然而，對(duì)于T3期表淺浸潤(rùn)未侵及眼內(nèi)的患者，由于腫瘤沒(méi)有影響視力和眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，患者常常拒絕眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)，而要求采取局部切除術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)理念的更新，眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)可能被更安全、創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式所取代。

文獻(xiàn)報(bào)道：腫瘤TNM分期、腫瘤厚度、腫瘤侵犯部位、組織病理學(xué)特點(diǎn)是結(jié)膜惡性黑色素瘤的預(yù)后因素[14-15]。腫瘤厚度越大，則患者的預(yù)后越差。腫瘤侵襲部位不同預(yù)后也不同，腫瘤侵及淚阜、穹窿部、眼瞼為預(yù)后的不良因素，而侵及角膜緣為預(yù)后的保護(hù)因素。腫瘤組織病理學(xué)分型與患者生存預(yù)后相關(guān)，ESMAELI等[16]報(bào)道上皮細(xì)胞型較非上皮細(xì)胞型(梭形細(xì)胞型和混合細(xì)胞型)預(yù)后差。本研究表明，結(jié)膜惡性黑色素瘤T期分期與生存率有關(guān)，T1期生存率較T2期高，而T2期生存率又高于T3期，是患者預(yù)后因素之一；腫瘤厚度是另一個(gè)預(yù)后因素，腫瘤厚度大于或等于2.0 mm組的生存率較腫瘤厚度小于2.0 mm低。本研究表明，腫瘤是否侵犯淚阜、不同的組織病理學(xué)特點(diǎn)之間的生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能為缺乏足夠的樣本量，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有局限性，從而不易得出有差異性的結(jié)果。

我借給你。話到喉嚨口，最后沒(méi)說(shuō)出來(lái)，陪著老鉗工，嘆了一口氣，什么也沒(méi)說(shuō)，急急地回家了。他第一次沒(méi)和老鉗工交代病房的情況，就無(wú)聲地走了，他不敢再停留，不敢再看老鉗工無(wú)助的倦容，他怕忍不住把“我借給你”說(shuō)出來(lái)。

手術(shù)常需聯(lián)合輔助治療，常用的輔助治療包括冷凍術(shù)、酒精燒灼、放射療法、化學(xué)療法等，沒(méi)有聯(lián)合輔助治療的局部切除術(shù)被認(rèn)為是腫瘤預(yù)后不良的高危因素[17]。在局部切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合了冷凍治療，用以減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率。

近期，PD-1、PD-L1抑制劑治療腫瘤的發(fā)展迅速，SAGIV等[18]報(bào)道，使用PD-1抑制劑治療5例已發(fā)生全身轉(zhuǎn)移的結(jié)膜惡性黑色素瘤患者，5例患者全都達(dá)到完全緩解，為治療轉(zhuǎn)移性結(jié)膜惡性黑色素瘤提供了新的思路。

綜上所述，結(jié)膜惡性黑色素瘤分期和厚度與患者預(yù)后明顯相關(guān)，早期診斷及治療可明顯提高患者生存率，而腫瘤侵犯淚阜與組織病理學(xué)特點(diǎn)與腫瘤預(yù)后未見(jiàn)明顯關(guān)聯(lián)。而由于缺乏足夠樣本量、單中心及非前瞻性實(shí)驗(yàn)等條件所限，所得結(jié)論仍有待后續(xù)更大規(guī)模研究證實(shí)。