60例前置胎盤臨床分析及預測其產(chǎn)后出血的相關因素研究*

廖 媛，羅文飛，嚴小麗，閻 萍，常 青

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶400038)

前置胎盤(placenta previa)是引起圍生期出血的主要因素之一，可引起產(chǎn)后出血(PPH)，是圍生期子宮切除術的常見原因。若發(fā)生嚴重PPH，可導致孕產(chǎn)婦血流動力學不穩(wěn)、供氧減少、組織灌注不足、細胞缺氧、器官損傷等，引起急診非計劃性手術，需大量輸血；產(chǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血，成人呼吸窘迫綜合征，心、肺、腎衰竭等多器官功能障礙綜合征(MODS)，嚴重時可致患者死亡[1]。盡管手術能力提升，醫(yī)療和培訓方面的持續(xù)改進，但PPH的發(fā)生率仍居高不下，包括英國等國家的PPH發(fā)生率仍然很高，最近報道的發(fā)病率為13%[2]。

目前大多數(shù)研究集中于研究導致前置胎盤發(fā)病及引起圍生期出血的高危因素，發(fā)現(xiàn)包括年齡、肥胖、妊娠合并癥、多胎妊娠和種族等。前置胎盤被認為是顯著增加產(chǎn)后出血的獨立預測因子，尤其是因剖宮產(chǎn)率上升引起的相關粘連性胎盤譜系疾病(粘連型胎盤、植入型胎盤及穿透型胎盤)[3-4]。但如何在產(chǎn)前對圍生期出血情況進行預測，既往研究的方法包括超聲、磁共振等，但目前相關研究較少，而且不同中心得出的結論尚不統(tǒng)一[5]。

為減少前置胎盤相關母兒死亡率，降低出血風險與早產(chǎn)至關重要。對患者出血量進行準確預測及評估，將有助手術及相關診治方案精準制定；同時對產(chǎn)后出血進行分級處理，能更合理利用醫(yī)療資源，實踐劃片區(qū)危重癥孕產(chǎn)婦轉診制度。

目前，臨床上尚缺乏準確的前置胎盤術中出血預測模型，以及針對不同產(chǎn)后出血量進行合理分級處理轉診制度。因此，本文擬通過研究前置胎盤臨床及影像學特點，預測圍生期出血量提供臨床決策，擬最大程度減少母兒并發(fā)癥，并對其進行合理的分級處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院婦產(chǎn)科2018年1月至2019年1月前置胎盤住院手術患者共60例，平均年齡(30.1±5.2)歲，術后平均住院時間(5.95±7.35)d。本研究已獲取患者知情同意，通過倫理委員會批準(審批號KY2020073)。

1.2 診斷標準

參考《前置胎盤的診斷及臨床處理專家共識(2020)》診斷標準[6]：前置胎盤是指妊娠28周后胎盤仍附著于子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口，且位置低于胎兒先露部，最新指南將前置胎盤分為兩種類型，包括前置胎盤(包括既往的完全性前置胎盤、部分性前置胎盤)與低置胎盤(包括既往的邊緣性前置胎盤與低置胎盤)。兇險性前置胎盤(PPP)由EMMA等[7]首先提出，是指附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，伴或者不伴胎盤植入。前置胎盤常伴胎盤植入，胎盤植入屬于粘連性胎盤譜系疾病(PAS)[8]，主要包括粘連型胎盤、植入型胎盤及穿透型胎盤3類，這主要是根據(jù)產(chǎn)后出血的風險及產(chǎn)后胎盤病理結果進行分類的，上述三類前置胎盤類型嚴重程度依次增加。

1.3 排除標準

仔細詢問病史及完善相關檢查，排除合并嚴重內(nèi)外科疾病者，排除因急診剖宮產(chǎn)未行產(chǎn)前超聲評估出血量患者。

1.4 研究方法

患者臨床資料采集來自住院病歷，包括一般臨床資料、術中資料、影像學檢查等，對收集的資料進行回顧性分析，主要分析指標包括：臨床基本信息、超聲影像學特點、臨床處理及臨床結局。目前超聲用于評估前置胎盤嚴重程度的常見指標包括胎盤后低回聲帶、胎盤后肌層厚度情況、胎盤內(nèi)多發(fā)血管影等?，F(xiàn)各臨床中心多結合上述超聲常見指標，自制評分表對前置胎盤術中出血情況進行量化分析，制定“胎盤植入超聲評分量表”，納入評價指標包括胎盤位置、胎盤厚度等多個指標，最后根據(jù)綜合評分情況預測出血量[9-10]。結合臨床實踐、患者臨床特點、影像學B超結果等，制定了針對本院的 “胎盤植入的超聲評分標準”專用量化表評分(表1)，具體評分細則為：評分小于5分為正常，評分5～10分的考慮粘連，出血量500～1 000 mL，每100毫升為一個等級(即5分為500 mL，6分600 mL，以此類推)；評分11分及以上考慮有植入，評分15分以上的考慮重度植入，每500毫升為一個等級(即11分1 500 mL，12分2 000 mL，以此類推)。參照《產(chǎn)后出血預防與處理指南(2014)》[11]，為組織有效搶救，需根據(jù)產(chǎn)后出血量不同進行分級防治，根據(jù)前置胎盤術中出血量進行分組。

表1 胎盤植入的超聲評分標準

1.5 統(tǒng)計學處理

建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計數(shù)采用頻數(shù)及百分比表示，定性資料統(tǒng)計采用χ2檢驗/Fisher確切概率法檢驗，定量資料為連續(xù)性變量，統(tǒng)計采用非參數(shù)配對秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。并計算繪制ROC曲線制定預測各類型胎盤植入患者的超聲評分界值。

2 結 果

2.1 基本資料

所有患者中，年齡20～34歲48例(80.0%)，>34歲12例(20.0%)；既往順產(chǎn)次數(shù)0次50例(83.3%)，≥1次10例(16.7%)；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)0次22例(36.7%)，1次32例(53.3%)，2次5例(8.3%)，>2次1例(1.7%)；既往人流次數(shù)0次12例(20.0%)，1次14例(23.3%)，2次16例(26.7%)，>2次18例(30.0%)；終止妊娠孕周<34周13例(21.7%)，≥34周～<37周24例(40.0%)，≥37周23例(38.3%)。

2.2 前置胎盤產(chǎn)后出血分級處理及其術中臨床特點

因出血<500 mL的患者較少，故共分成兩組，分別為出血量<1500 mL組，出血量≥1500 mL組；然后對兩組患者的術中臨床特點進行分析，包括術前B超預測情況、手術時間、術前是否貧血、術中手術方式選擇等。其中術前超聲評分、手術時間、術中輸血、術中是否行子宮切除、是否行盆腔血管結扎術、術后24 h出血量>500 mL，在兩組中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而術前是否貧血、術中子宮雙切口等，在兩組中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 前置胎盤產(chǎn)后出血分級處理及術中臨床特點(n)

2.3 根據(jù)術前超聲評分對術前及術中實際出血量進行比較分析

通過術前超聲評分發(fā)現(xiàn)評分小于5分時，術前評估出血量與實際術中出血量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而其他評分段差異均無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 根據(jù)術前超聲評分對術前及術中實際出血量的比較(mL)

2.4 術前超聲對胎盤植入類型的預測

通過計算繪制ROC曲線，制定各類型胎盤植入的超聲評分界值。結果得出，針對胎盤粘連型-胎盤植入型(圖1)，當AUC曲線下面積為0.868，超聲評分界值為7.5分(95%CI：1.334～5.392，P=0.032)，其靈敏度為76%，特異度93%，因此確定粘連型與植入型的界值為8分，當評分<8分時，考慮為粘連型胎盤，考慮為≥8分時，考慮為植入型胎盤；針對胎盤植入型-胎盤穿透型(圖2)，當AUC曲線下面積為0.946，超聲評分界值為13.5分(95%CI：2.324～12.382，P=0.002)，其靈敏度為86%，特異度92%。因此確定植入型與穿透型的界值為14分，當評分<14分時，考慮為植入型胎盤；當評分≥14分時，考慮為穿透型胎盤。

圖1 粘連型-植入型超聲評分界值

圖2 植入型-穿透型超聲評分界值

3 討 論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)率增加以及我國生育政策開放的實施，前置胎盤發(fā)生率逐年增高，顯著增加了嚴重產(chǎn)科出血、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等風險，減少前置胎盤相關母兒死亡率，降低出血風險及早產(chǎn)至關重要。若術前能較準確預測出血量，有助于進行圍生期治療決策，必要時盡早合理轉診，更有效利用醫(yī)療資源。雖然對于個體患者，不可能準確地預測其出血、出血時孕齡、出血量或出血頻率，但若結合產(chǎn)前高危因素、影像學檢查結果，則能幫助預測與判斷前置胎盤婦女的圍生期出血風險。

本研究顯示前置胎盤患者中，既往剖宮產(chǎn)史、人流史所占比例較高。主要考慮過多宮腔操作史引起子宮內(nèi)膜與子宮肌層的交界面損傷，增加胎盤植入風險，從而增加術中出血量。既往大量研究顯示既往剖宮產(chǎn)史、完全性前置胎盤、胎盤植入、子宮肌層變薄，是引起前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血的高危因素[12-13]。GARMI等[14]發(fā)現(xiàn)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增多，前置胎盤合并胎盤植入概率顯著增高，如一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生胎盤植入比例為10%，而2次及2次以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生胎盤植入比例則高達59.2%。

前置胎盤手術中涉及多種術式，本研究發(fā)現(xiàn)，出血量≥1 500 mL組盆腔血管結扎術、宮腔填塞術、術中子宮切除風險明顯高于出血量<1 500 mL組(P<0.05)，而其他術式選擇差異無統(tǒng)計學意義。若采用多種止血術式仍不能有效進行止血，則需行子宮切除術。

超聲檢查易行且可重復性高，是臨床上應用于評估前置胎盤出血最常見的手段，尤其是兇險性前置胎盤，因其常伴胎盤植入導致術中出血量較大，綜合評估前置胎盤出血及其預測已成為產(chǎn)科關注的熱點問題。本研究主要采用本科室制訂的“胎盤植入的超聲評分標準”專用量化表評分，來診斷前置胎盤是否合并胎盤植入，并預測前置胎盤術中出血量。經(jīng)本科室臨床實踐認為評分<5分為正常，5～10分的考慮粘連，11～14分考慮有植入，15分及以上的考慮重度植入。同時，本研究通過回顧性研究前置胎盤患者，除了評分<5分術前評估出血量與實際術中出血量差異有統(tǒng)計學意義外，其他評分段均能準確預測術中實際出血量，可能因為術前評分較高者，手術一般由年資較高、經(jīng)驗較豐富的教授完成，具有較好同質性，則預測出血量較準確。一項國外研究制訂了預測前置胎盤出血的評分模型，主要納入的因素包括臨床高危因素、影像學特點等，該模型對于預測大量產(chǎn)后出血，其靈敏度為81%，特異度為77%[15]。另一項研究的預測模型基于3個超聲檢查結果(前置胎盤的類型、陷窩和子宮胎盤血管過多)和3個臨床因素(胎次、剖宮產(chǎn)史或前置胎盤病史)組成，該預測模型發(fā)現(xiàn)總分7的患者剖宮產(chǎn)子宮切除術有100%的陽性預測值[16]。本研究通過計算繪制ROC曲線，已制訂各類型胎盤植入超聲評分界值，通過產(chǎn)前超聲不同評分值，能夠較好預測前置胎盤植入類型及術中出血量，有助于圍術期治療方案制訂，尤其是對術中出血量預測，具有極大的臨床價值。

超聲檢查為臨床首選的診斷方法，但仍存在著諸多的弊端，圖像質量受諸多因素影響，同時聲像圖表現(xiàn)缺乏特異性，視野相對較小等[3]。臨床工作中，也常通過胎盤MRI評估胎盤與宮頸的關系。如何準確地預測前置胎盤產(chǎn)后出血情況，仍缺乏精準方法；以及各類手術方式如何選擇，最大程度降低出血量，仍值得進一步研究。今后研究中，可通過超聲聯(lián)合MRI檢查，共同評估胎盤植入情況、預測圍生期出血情況等，完善預測模型，更有利于臨床應用。

前置胎盤的處理常需要多學科協(xié)作，目前我國醫(yī)療治療仍處于不均衡狀態(tài)，應強調分級診療，合理利用醫(yī)療資源。一旦確診前置胎盤，應在有條件的醫(yī)院行產(chǎn)前檢查、治療及分娩，分娩應在具備當場輸血和危重急癥搶救能力的產(chǎn)科機構進行。本研究顯示前置胎盤早產(chǎn)率超過60%，新生兒為早產(chǎn)兒，建議轉診至有新生兒搶救能力的醫(yī)院，做到提前合理轉診。因此，各單位一旦接診前置胎盤患者，應準確評估母兒風險，若本單位不能進行處理，應盡早轉診至有危重急癥搶救能力的產(chǎn)科機構。

本文回顧性研究前置胎盤臨床及影像學特點，并可較準確預測前置胎盤患者術中出血量。但研究樣本量少，且為單中心研究，尚待多中心前瞻性研究來建立更準確的圍生期出血預測模型?，F(xiàn)前置胎盤血管介入栓塞術或球囊阻斷術已較為成熟，能減少術中出血量并降低子宮切除風險，若結合影像學特點，規(guī)范介入干預指針，可最大程度降低母兒并發(fā)癥。在臨床工作中，應嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征、降低剖宮產(chǎn)率；另一方面，應繼續(xù)踐行及完善對危重癥患者的轉診制度，以降低前置胎盤相關性早產(chǎn)及減少圍術期出血量。