非酒精性脂肪性肝病

文/中日醫(yī)院感染科主任醫(yī)師 彭向欣 圖片提供/壹 圖

肝臟是人體內(nèi)參與糖、蛋白和脂類代謝的重要器官，其中代謝的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均可引起脂肪在肝細胞堆積，而導致肝臟受損。非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病正是基于這一過程。

非酒精性脂肪性肝病又稱非酒精性脂肪肝，是以脂肪在肝臟內(nèi)沉積超過肝臟重量的5% ～10%，彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣?，除外酒精和其他明確的損肝因素所致的一種臨床病理綜合征。非酒精性脂肪肝的發(fā)病過程包括從肝單純脂肪變性到非酒精性脂肪性肝炎，最終發(fā)展為肝硬化，甚至演變?yōu)楦渭毎?/p>

1980年國外有研究者對不飲酒患者進行肝活檢時發(fā)現(xiàn)了脂肪性肝炎，并將其定義為非酒精性脂肪性肝病(英文縮寫為NASH)。非酒精性脂肪性肝病的病因多種多樣，包括參與脂肪代謝的各個環(huán)節(jié)，如營養(yǎng)、內(nèi)分泌、化學毒物、遺傳和胃腸道外科手術(shù)后等因素，但其中胰島素抵抗和遺傳易感性是本病發(fā)病的重要原因。 隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，人群中肥胖和糖尿病的發(fā)病率迅速增加，使非酒精性脂肪性肝病成為我國常見的慢性肝病之一，嚴重危害人民健康。

非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病機理

非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病機理復雜且不十分清楚。目前廣泛被認可的是“二次打擊學說”， 即胰島素抵抗引起肝細胞內(nèi)脂肪過度積聚和肝細胞對損害因子的敏感性增加，是肝內(nèi)脂肪積聚的關(guān)鍵機制，這是非酒精性脂肪性肝病形成時對肝臟的第一次打擊。第一次打擊促進第二次打擊發(fā)生，導致肝細胞損傷、炎癥及纖維化形成。其誘導肝細胞損傷的兩條主要途徑是：①氧應激誘導脂質(zhì)過氧化物和細胞因子介導的損傷；②腸道細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素、肝臟鐵負荷超載和遺傳易感性等。特別是近來提出的關(guān)于腸-肝軸與胰島素抵抗，以及非酒精性脂肪性肝病關(guān)系的理論，可加深對其發(fā)病機理的認識。

在非酒精性脂肪性肝病發(fā)生機理中，目前認為脂肪組織亦有著重要作用，特別是內(nèi)臟脂肪組織。脂肪組織是一個代謝活躍的分泌(內(nèi)分泌)器官，已發(fā)現(xiàn)可分泌多種脂肪細胞因子(簡稱脂肪因子)，包括只能由白色脂肪組織分泌的激素類如瘦素、脂聯(lián)素，酶類如蛋白酯酶、17β-羥膽固醇脫氫酶，脂肪分解產(chǎn)物如游離脂肪酸，以及與炎癥免疫相關(guān)的細胞因子類如TNF-α、IL-6等。脂肪組織通過這些因子廣泛地影響和調(diào)節(jié)機體的能量代謝和各種功能。因此認為，脂肪因子作用的失衡是引起非酒精性脂肪性肝病發(fā)病以及發(fā)生肝纖維化的重要因素。

非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病情況及誘發(fā)原因

非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率和患病率在世界各國均有增加趨勢，在美國、歐洲和日本已經(jīng)成為慢性肝病的最主要原因，患病率高達10%～24%。我國一項關(guān)于脂肪肝的調(diào)查結(jié)果顯示，非酒精性脂肪性肝病占72.8%，發(fā)病人群以中老年人常見。近年來，兒童非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率尤為值得重視，特別是在肥胖兒童中，北美和歐洲可達7.0%～44.0%，日本為2.6%，2000年我國城市兒童脂肪肝檢出率達18.0%。脂肪肝患者中亦有明顯的種族和性別差異，白人發(fā)病率高于黑人，男性高于女性。

其他與非酒精性脂肪性肝病誘發(fā)和加重相關(guān)因素有：體重短期內(nèi)大幅度波動；生活方式的改變，如結(jié)婚、退休、失業(yè)、殘疾等；服用相關(guān)藥物，如抗抑郁藥、激素類和減肥藥物；遺傳因素，如有2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病或高脂血癥家族史；代謝綜合征表現(xiàn)或并發(fā)癥，如高血壓、冠心病和血管疾??；與飲酒無關(guān)的血清鐵蛋白水平增加；有其他與代謝紊亂相關(guān)的肝臟疾病，如慢性丙型肝炎、肝臟的遺傳代謝性疾病等。

非酒精性脂肪性肝病的臨床癥狀

大多數(shù)非酒精性脂肪性肝病患者無明顯臨床癥狀，僅在常規(guī)體檢或因其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)。約三分之一患者有乏力和肝區(qū)不適，并伴疲勞綜合征和睡眠呼吸暫停綜合征的表現(xiàn)。少數(shù)患者有蜘蛛痣或肝掌等慢性肝病體征。

非酒精性脂肪性肝病患者需做哪些檢查

1.實驗室檢查非酒精性脂肪性肝病的實驗室檢查沒有診斷特性。如脂代謝改變：25%～40%有血清甘油三酯升高，并常伴有LDL-C升高和HDL-C降低，為代謝綜合征的特征之一。糖代謝改變：胰島素抵抗相關(guān)指標應作為非酒精性脂肪性肝病診斷的常規(guī)檢查項目，空腹血糖和胰島素水平對臨床診斷有一定幫助，特別是胰島細胞功能異常是反映胰島素抵抗的重要指標。因此糖耐量試驗(OGTT)、動態(tài)血糖、胰島素水平和血清C肽水平，是觀察有無胰島素抵抗的敏感指標。

2.影像學檢查影像學檢查可反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在肝硬化，但不能區(qū)分單純性脂肪肝與非酒精性脂肪性肝病。慢性肝病常可表現(xiàn)出與脂肪肝類似圖像，因此診斷脂肪肝的特異度僅為62%。當肝臟脂肪變性程度小于30%時，現(xiàn)有儀器難以分辨。CT診斷的特異性高于B超，對肝臟硬化結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)有其優(yōu)勢，診斷的敏感度為76%，肝臟脂肪變性程度輕時尤其明顯。

3.病理檢查肝活檢是診斷非酒精性脂肪性肝病的金標準，對有進展性肝纖維化的危險因素，如肥胖、糖尿病、年齡＞45歲、肝酶持續(xù)異常，無其他發(fā)病原因可解釋的非酒精性脂肪性肝病，高度懷疑肝纖維化和肝硬化，以及與實驗室檢測和影像學不符的患者，需做肝活檢。

非酒精性脂肪性肝病的治療

非酒精性脂肪性肝病的治療目前主要采取綜合方法，如避免加重肝臟損害。對于體重超重、內(nèi)臟性肥胖以及短期內(nèi)體重增長迅速者，均應調(diào)節(jié)飲食和加強運動，以降低體重；明顯肥胖者應限制脂肪和碳水化合物的攝入量?；A治療6個月體重每月下降低于0.45公斤，或體重指數(shù)(IBM )＞ 27公斤/米2，合并血脂、血糖、血壓等兩項以上異常者，可考慮加用減肥藥物；合并睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)疾病者，可考慮通過近端胃旁路手術(shù)減肥。

目前可根據(jù)情況選用胰島素增敏劑、降血脂藥、多烯磷脂酰膽堿、維生素E、水飛薊素和熊去氧膽酸等相關(guān)藥物，但不宜同時應用多種藥物。非酒精性脂肪性肝病相關(guān)終末期肝病和部分隱源性肝硬化肝功能失代償患者，需要肝移植。

治療監(jiān)測是治療中的重要環(huán)節(jié),包括自我監(jiān)測及療效監(jiān)測。自我監(jiān)測可用簡單圖表記錄飲食、運動、睡眠、體重等；還可監(jiān)測體重指數(shù)和腰圍(是評估內(nèi)臟性肥胖有效指標)。定期進行血壓和血管硬化等檢查，有助于發(fā)現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥，并進行原發(fā)疾病和肝病相關(guān)臨床癥狀和體征評估。需要提醒的是，警惕體重下降過快，避免亞急性非酒精性脂肪性肝病和肝功能衰竭。

肝組織活檢對判斷非酒精性脂肪性肝病預后有指導意義。研究認為，單純脂肪肝導致的肝硬化發(fā)生率為4%；約20% 非酒精性脂肪性肝病患者可進展為肝纖維化和肝硬化；中度肥胖非酒精性脂肪性肝病患者肝纖維化比例可高達30%～42%；30%～40%的非酒精性脂肪性肝者患者可死于肝相關(guān)疾病，并可發(fā)生亞急性肝衰竭和肝細胞肝癌。