袁靜,孫小紅
(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科,安徽 合肥 230022)
痛覺過敏是指外周組織損傷或炎癥導(dǎo)致的對傷害性刺激產(chǎn)生過強的傷害性反應(yīng),或?qū)Ψ莻π源碳ぎa(chǎn)生傷害性反應(yīng)[1]。機體痛覺過敏度與遺傳、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制、社會心理因素、性別、年齡、種族等因素相關(guān)[2]。我科于2018年10月10日收治1例2型糖尿病合并足部感染患者,因痛覺過敏難以配合診療與相關(guān)有創(chuàng)性護理操作,經(jīng)過15 d精心治療和護理,血糖平穩(wěn)達標(biāo),患足創(chuàng)面感染得到控制,痛覺過敏狀況明顯好轉(zhuǎn)。
1.1 患者一般資料?;颊吣?,74歲,因多尿、多飲、多食伴體重下降13年,右足破潰10余天,以2型糖尿病伴足部感染于2018年10月10日入院。患者糖尿病史13年,長期口服降糖藥二甲雙胍片,血糖控制不理想。10余天前無明顯誘因下右足破潰,局部膿性分泌物伴惡臭。入院時,意識清楚,精神差,隨機血糖18.6 mmol/L,右足背可見一處4×16 cm潰瘍(見圖1)。右足正斜位片:右足骨質(zhì)改變,符合糖尿病足影像學(xué)表現(xiàn)。血管彩超:雙下肢動脈硬化伴斑塊形成(左側(cè)腘動脈局段中度狹窄),右側(cè)股隱靜脈及股靜脈瓣功能不全。追問病史,該患者存在痛覺過敏,恐懼針刺,未遵醫(yī)囑注射胰島素,平時鮮少自我末梢血糖監(jiān)測,患足破潰早期,擔(dān)心入院須接受注射等有創(chuàng)性治療,拒絕住院。在入院當(dāng)日,護士為其靜脈采血時,患者極度恐懼,緊張躲避,繼而突發(fā)意識喪失,四肢抽搐,持續(xù)約5秒后自行緩解,測生命體征在正常范圍,測指尖血糖無低血糖,考慮為針刺時發(fā)生一過性暈厥。此后患者拒絕一切侵入性護理操作,如靜脈輸液、靜脈采血、末梢血糖監(jiān)測、胰島素皮下注射以及患足清創(chuàng)換藥。
圖1 入院后首次清創(chuàng)
1.2 治療過程和臨床轉(zhuǎn)歸。針對以上難點,給予該患者個體化治療、護理方案。包括擴管、抗氧化應(yīng)激、抗感染治療,使用胰島素皮下泵調(diào)節(jié)血糖,應(yīng)用快速掃描式
2.1 對痛覺過敏進行快速脫敏療法。住院期間對患者實施快速針刺脫敏療法[3],快速模擬拍擊注射或穿刺部位,充分暴露患者對針刺疼痛的恐懼、焦慮、逃避心理,再快速進針,達到消除以上不良情緒,使患者配合針刺操作的目的。具體操作要領(lǐng)包括:①快速脫敏:選取所需穿刺或注射部位,常規(guī)消毒待干,左手繃緊皮膚,右手拇指、食指持針,中指快速敲擊穿刺或注射部位附近的皮膚,2~5次,暴露患者對針刺疼痛的恐懼、焦慮、逃避心理;②進針:敲擊皮膚后不停頓快速刺破皮膚,同時囑患者說出自身感覺針刺的疼痛程度,如患者不能接受,則在之后的每次穿刺或注射時均采取上述進針方法,直至患者接受。
2.2 無痛化護理干預(yù)
2.2.1 使用胰島素皮下泵,取代一日多次胰島素皮下注射:為解除本例患者不能耐受每日多次胰島素皮下注射的疼痛,采用胰島素皮下泵治療。胰島素泵即持續(xù)皮下胰島素輸注(Continuous subcutaneous insulin infusion,CSII),通過人工智能控制,以可調(diào)節(jié)的脈沖式皮下輸注方式,模擬人體生理性胰島素分泌。計算本例患者一日所需胰島素總量(U)=體重(kg)×(0.5~1.0U/kg)?;A(chǔ)胰島素占全日總量的40%~60%,余下部分按1/3,1/3,1/3分配給三餐,作為餐時胰島素。選用一次性軟針輸入管路和助針器,在注射時、注射后幾乎無痛感,穿刺部位每5~7 d更換1次,有效避免了每日多次胰島素注射給患者造成的痛苦,緩解心理壓力,提高治療依從性。
2.2.2 快速掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng),實現(xiàn)無痛化血糖管理:該患者痛覺過敏,不能耐受一日多次指尖血糖監(jiān)測葡萄糖監(jiān)測儀監(jiān)測24 h血糖波動情況,使用負壓封閉式引流裝置進行患足傷口處理,密切監(jiān)測生命體征、病情變化及完善相關(guān)檢查。注重心理護理和隨訪指導(dǎo),實現(xiàn)有效控制血糖,規(guī)范血糖監(jiān)測,促使傷口愈合,消除不良情緒,旨在解除患者病痛,促使疾病康復(fù),療效顯著。于2018年10月25日出院,6個月持續(xù)隨訪期間,血糖控制平穩(wěn),患足創(chuàng)面愈合良好,無負面不良情緒。的疼痛,使用快速掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)(flashglucose monitoring system,F(xiàn)GMS)取代傳統(tǒng)末梢血糖監(jiān)測。FGMS屬國內(nèi)領(lǐng)先技術(shù),最長可佩戴14 d,通過感應(yīng)皮下的血糖狀況來反映組織液間的葡萄糖水平,進而實現(xiàn)對血糖的動態(tài)監(jiān)測,實現(xiàn)對患者血糖狀況的實時掌握。FGMS探頭柔細,植入時、植入后毫無痛感,掃描儀通過敷貼在上臂背側(cè)的傳感器,檢測組織間液葡萄糖水平,實現(xiàn)檢測無痛,避免了一日多次末梢血糖監(jiān)測引起患者疼痛、導(dǎo)致患者焦慮、恐懼等不良情緒的產(chǎn)生,患者配合度良好。
2.2.3 持續(xù)封閉式負壓引流系統(tǒng),避免反復(fù)清創(chuàng)換藥:患者在入院首次清創(chuàng)時,用數(shù)字評定量表(NRS)評估患者清創(chuàng)時疼痛評分,為8分?;颊呖謶智鍎?chuàng)時疼痛感,拒絕再次清創(chuàng)。入院第二日,由我院燒傷科在局麻下,對患足創(chuàng)面進行持續(xù)封閉式負壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD),將傳統(tǒng)的點狀或局部引流變?yōu)槊鏍钜?,減輕創(chuàng)面組織水腫,其封閉環(huán)境可有效預(yù)防傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥導(dǎo)致的感染,一次VSD引流治療可保持3~7 d,減輕患足傷口經(jīng)久不愈反復(fù)換藥的痛苦,療效顯著。在行VSD引流術(shù)前對患足創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng),清創(chuàng)前1小時遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100 mg口服,減輕疼痛,清創(chuàng)時使用利多卡因注射液進行局麻。先用0.5%碘伏棉球消毒周圍皮膚,再用碘伏紗布濕敷全層傷口2~3 min,鋪巾,然后用無菌手術(shù)刀片對創(chuàng)面采用“蠶食法”清創(chuàng),即少量多次清除壞死組織,生理鹽水反復(fù)沖洗,直至創(chuàng)面清潔。明確無深部竇道后予以行VSD負壓引流術(shù),負壓維持在125 mmHg,手術(shù)順利安返病房,接通電源后可見負壓吸引出血性液體。告知患者及家屬在VSD治療期間,多進食富含蛋白食物,如雞蛋、瘦肉、奶等。床上活動時患肢勿劇烈運動,防止管道脫落,可進行下肢小范圍功能鍛煉,防止長時間制動引起關(guān)節(jié)僵直,肌肉萎縮等并發(fā)癥。VSD引流術(shù)后護理包括觀察負壓效果,觀察引流管、引流液,檢查裝置是否有漏氣、敷料粘貼不嚴(yán)等現(xiàn)象,發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生,及時處理。2018年10月18日遵醫(yī)囑撤除VSD引流裝置,可見患足創(chuàng)面無滲出,無分泌物,見新鮮肉芽組織增生,予縫合,隔日清創(chuàng)換藥,傷口逐步恢復(fù)中(見圖2)。
圖2 出院前換藥
2.2.4 心理疏導(dǎo)與人文關(guān)懷相結(jié)合,緩解消極情緒:由我院1名專業(yè)心理醫(yī)師對患者進行專業(yè)的心理輔導(dǎo),每周2次,每次30 min,共4次。包括內(nèi)容如下:①心理訪談:鼓勵患者主動表達自己的想法,耐心解答其疑問;②疾病認知教育:向患者講解糖尿病及糖尿病足誘因、治療及疾病相關(guān)保健知識,同時介紹痛覺過敏等相關(guān)知識;③家屬教育:叮囑家屬給予細致的照顧與陪伴,幫助其尋求家庭支持;④音樂療法:每晚18:00~18:30聽中醫(yī)養(yǎng)生音樂,約30 min,減輕患者疼痛癥狀,降低患者焦慮情緒,促進患者舒適。
2.2.5 定期電話隨訪,給予針對性健康教育:糖尿病??谱o士在患者出院第1、2、4、8、12 周及后續(xù)進行電話隨訪。在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上,還包括以下內(nèi)容:①血糖監(jiān)測:以中國2型糖尿病診治指南為參考,設(shè)置個體化血糖控制目標(biāo),即空腹血糖4.4~7 mmol/L,非空腹<10 mmol/L。指導(dǎo)患者每天監(jiān)測5次血糖(空腹、三餐后2 h、睡前),必要時監(jiān)測02:00血糖;②運動指導(dǎo):囑患者在患足傷口恢復(fù)期間,勿下地行走,勿站立,避免患足足底受壓,可在床上進行非負重運動,即髖、膝、踝關(guān)節(jié)不負載任何重量,肢體遠端自由活動,可取仰臥位或坐位[4]。教會患者及家屬掌握Burger運動方法,促進下肢血液循環(huán):a.患者平臥抬高下肢45°,維持1 min;b.足部施行背屈與跖屈、左右擺動,足趾上翹伸開再收攏直至足部變?yōu)榉奂t色,持續(xù)2 min;c.臥床休息2~3 min;d.抬高足趾、足跟運動10次完成動作。整個動作約10 min完成,不能堅持完成時由家屬協(xié)助完成;③傷口換藥:定期門診換藥室隨訪,患足傷口按時換藥。隨訪至6個月時,患者表示遵醫(yī)囑按時按量注射胰島素,定時定量規(guī)律進餐,基本養(yǎng)成良好的血糖監(jiān)測及適當(dāng)?shù)倪\動習(xí)慣,空腹血糖波動于4.6~9.0 mmol/L,餐后2 h血糖波動于8.0~12 mmol/L,患足創(chuàng)面完全愈合。
糖尿病足患者病情危重、復(fù)雜,實施的治療、護理要及時、到位,護士入院評估與健康教育至關(guān)重要,始終堅持“以人為本”護理理念,結(jié)合患者痛覺過敏特點,制定個體化治療、護理以及健康教育方案[5]。使用安全、平穩(wěn)、有效、無痛的控糖方案;多學(xué)科緊密合作,為足部傷口恢復(fù)提供有利條件;實施快速脫敏療法,使患者克服心理壓力,消除針刺恐懼。醫(yī)護患三人行,有目標(biāo)、有計劃,科學(xué)合理管理糖尿病,提高患者生活質(zhì)量。