急性腦梗死靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化影響因素及影響因素對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值分析

凌雪輝，秦 勇，許文杰

靜脈溶栓是急性腦梗死患者最有效治療手段之一，有助于快速暢通血管，恢復(fù)血供，減輕局部腦組織損傷，但靜脈溶栓可導(dǎo)致腦出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)升高，從而造成病情惡化[1]。因此，臨床學(xué)者一直在尋找急性腦梗死靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的敏感、可量化早期預(yù)測(cè)指標(biāo)?，F(xiàn)有研究已證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化是急性腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制之一，與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[2]。近年，有文獻(xiàn)報(bào)道中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)可反映系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，現(xiàn)多應(yīng)用于心血管疾病的療效及預(yù)后評(píng)估[3-4]，但其是否適用于急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化預(yù)測(cè)仍缺乏足夠證據(jù)。本研究探討急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化影響因素及影響因素對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死120例，男69例，女51例；年齡38～82(53.8±6.7)歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間1.5～4.5(3.6±1.1)h；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?9例，糖尿病22例，高脂血癥18例，心房顫動(dòng)10例；發(fā)病部位：尾狀核39例，基底核21例，丘腦及腦橋30例，內(nèi)囊30例；入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分3～19(10.5±2.4)分。本研究符合“赫爾辛基宣言”，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選者均符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT檢查確診；②年齡18～85歲；③首次發(fā)病，且在發(fā)病4.5 h內(nèi)；④接受靜脈溶栓治療；⑤患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院24 h內(nèi)死亡者；②惡性腫瘤者；③嚴(yán)重感染、免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者。

在互聯(lián)網(wǎng)背景下，企業(yè)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)通過多個(gè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)輸入融合在一起，構(gòu)成了復(fù)雜、龐大的財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)庫(kù)。如果財(cái)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)控制度不完善，把很多沒有通過仔細(xì)檢查、批準(zhǔn)的財(cái)務(wù)信息添加到互聯(lián)網(wǎng)體系中，則會(huì)由此產(chǎn)生財(cái)務(wù)信息披露的問題。所以，企業(yè)一定要在信息錄入后，根據(jù)相關(guān)的指令與程序?qū)π畔⒄归_科學(xué)合理的處理。同時(shí)，對(duì)于軟件，也一定要展開仔細(xì)的測(cè)試，核查軟件有沒有擁有糾錯(cuò)、容錯(cuò)的能力，以明確軟件是否合格，增強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)背景下的信息處理質(zhì)量。

1.3方法

單倍體育種技術(shù)研究進(jìn)展…………………………………………… 王葆生，劉湘萍，廉 勇，扈 順，朱春俠，張穎力，王 永（44）

2.2急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化影響因素多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示心房顫動(dòng)和NLR0 h是急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血小板和NLR變化率是急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.01)，見表2和表3。

2.1急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化影響因素單因素分析 與非腦出血轉(zhuǎn)化組比較，腦出血轉(zhuǎn)化組年齡較大，吸煙每年>400支和心房顫動(dòng)所占比例較高，發(fā)病至溶栓時(shí)間較短，入院時(shí)NIHSS評(píng)分、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、NLR0 h、NLR48 h升高，血小板和NLR變化率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

1.3.3腦出血轉(zhuǎn)化判定及分組：頭顱CT檢查結(jié)果顯示腦實(shí)質(zhì)存在出血灶可判定為腦出血轉(zhuǎn)化，包括癥狀性顱內(nèi)出血和無癥狀性顱內(nèi)出血[7]。根據(jù)溶栓后48 h頭顱CT檢查結(jié)果將所有入選者分為腦出血轉(zhuǎn)化組(18例，15.0%)和非腦出血轉(zhuǎn)化組(102例，85.0%)兩組。

1.3.2資料收集及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：收集所有入選者相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病部位、發(fā)病至溶栓時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、溶栓后抗凝藥物使用和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。所有入選者入院后均完善相關(guān)檢查，于入院治療前和溶栓后48 h采集靜脈血3 ml檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，應(yīng)用SYSMEX XT-800i全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原，采用免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白。NLR變化率=|(NLR48 h-NLR0 h)|/NLR0 h×100%[6]，其中NLR0 h和NLR48 h分別為入院治療前和溶栓后48 h的NLR值。

1.4觀察指標(biāo) 采用單因素和多因素Logistic回歸分析探討急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的影響因素，應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析影響因素對(duì)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值。

首先，部分企業(yè)對(duì)成本管控重視不足。受到長(zhǎng)期發(fā)展模式的影響，現(xiàn)如今一部分建筑施工企業(yè)對(duì)成本管控的認(rèn)知和重視依舊存在較大的不足，將更多的精力集中在經(jīng)濟(jì)效益的提升上。在這樣的情況下，企業(yè)財(cái)務(wù)管理人員所采用的成本管控理念和方法也較為落后，缺乏事前分析，對(duì)成本材料市場(chǎng)發(fā)展動(dòng)態(tài)關(guān)注掌握不足等，這使得建筑工程項(xiàng)目實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的浪費(fèi)現(xiàn)象，導(dǎo)致工程成本不斷增加。由此可見，成本管理意識(shí)方面的落后會(huì)使企業(yè)發(fā)展不斷落后，最終被市場(chǎng)所淘汰。

由于離市里的中心車站比較遠(yuǎn)，表哥就拿出手機(jī)，網(wǎng)約了“快車”，我們很快上了一輛不知名的小轎車，開車的竟然是個(gè)漂亮的年輕女子。表哥一下坐到副駕駛的位置，與那女子熱聊起來。

2.3影響因素對(duì)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化預(yù)測(cè)價(jià)值 將心房顫動(dòng)、血小板、NLR0 h和NLR變化率對(duì)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示心房顫動(dòng)、血小板、NLR0 h和NLR變化率聯(lián)合預(yù)測(cè)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的曲線下面積為0.938(95%CI：0.889，0.976)，敏感度為94.4%，特異度為97.5%，均高于心房顫動(dòng)、血小板、NLR0 h和NLR變化率單獨(dú)預(yù)測(cè)，見圖1和表4。

2 結(jié)果

管道試壓合格后的大面積回填（500 mm厚），管頂300 mm以上部分回填原土并填實(shí)，采用機(jī)械回填時(shí)，要從管的兩側(cè)同時(shí)回填，機(jī)械不得在管上行駛。管頂以上300 mm回填后，再進(jìn)行管道試壓，以防試壓時(shí)管道系統(tǒng)產(chǎn)生推移。管四周200 mm以內(nèi)的回填土不得含粒徑大于10 mm的堅(jiān)硬石塊。

1.3.1溶栓方法：所有入選者均采用重組人組織型纖維溶解酶原激活物阿替普酶(德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每支50 mg)，0.9 mg/kg溶于50 ml 0.9%氯化鈉注射液，10%的劑量于2 min內(nèi)給予負(fù)荷劑量靜脈推注，其余90%的劑量于1 h內(nèi)微泵靜脈滴注完畢，溶栓期間及溶栓后24 h密切監(jiān)測(cè)，如有不良反應(yīng)及時(shí)處理。若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、意識(shí)下降、失語、共濟(jì)失調(diào)、感覺障礙及運(yùn)動(dòng)障礙等病情惡化癥狀需及時(shí)復(fù)查頭顱CT，若患者未出現(xiàn)上述癥狀則于溶栓后48 h復(fù)查頭顱CT。

表4 影響因素對(duì)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化預(yù)測(cè)價(jià)值的受試者工作特征曲線分析結(jié)果

圖1 影響因素對(duì)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化預(yù)測(cè)價(jià)值的受試者工作特征曲線

3 討論

腦出血轉(zhuǎn)化是指腦梗死患者出現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血，可發(fā)生于腦梗死的自然進(jìn)展過程中或溶栓治療后。有研究顯示，急性腦梗死溶栓治療后腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為10.0%～25.0%，大面積腦梗死患者風(fēng)險(xiǎn)更高，其中有明顯癥狀者占1.5%～5.0%[8]，本研究結(jié)果與其相近。腦出血轉(zhuǎn)化可加重神經(jīng)功能損傷，造成致殘率和致死率明顯升高，嚴(yán)重影響急性腦梗死溶栓治療患者預(yù)后。急性腦梗死靜脈溶栓最佳時(shí)間窗為6 h內(nèi)，發(fā)病至溶栓治療的時(shí)間間隔越長(zhǎng)，腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率越高[9]。NIHSS評(píng)分作為評(píng)估腦梗死病情嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，可直接反映腦梗死面積，被證實(shí)與腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生密切相關(guān)[10]。近年來，相關(guān)研究一直關(guān)注急性腦梗死靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，因早期預(yù)測(cè)腦出血轉(zhuǎn)化有助于指導(dǎo)急性腦梗死患者的精確治療，避免不良預(yù)后。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)是急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與王萬華等[11]研究結(jié)果一致。合并心房顫動(dòng)的腦梗死患者由于心律失常造成機(jī)體血供波動(dòng)較大，尤其是顱內(nèi)供血?jiǎng)用}壓力不均極易引發(fā)腦出血轉(zhuǎn)化[12]。孫玉芳等[13]研究認(rèn)為，心房顫動(dòng)患者左心房血流淤滯、血液高凝，通常合并心源性栓塞，穩(wěn)定性差，自發(fā)溶解后可增加腦梗死區(qū)和半暗帶區(qū)的再灌注，從而導(dǎo)致缺血區(qū)域再灌注后出現(xiàn)繼發(fā)性出血。但亦有研究認(rèn)為，心房顫動(dòng)并非影響腦梗死患者靜脈溶栓后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。綜上，我們認(rèn)為對(duì)于合并心房顫動(dòng)的腦梗死患者應(yīng)積極控制心率變異性，防止對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈造成不良刺激，并謹(jǐn)慎評(píng)估腦出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，以降低不良結(jié)局的發(fā)生。

NLR是一種簡(jiǎn)便且易于獲取的新型炎性標(biāo)志物，可綜合反映機(jī)體炎癥及免疫功能狀態(tài)，具有較高的敏感度和特異度，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病、惡性腫瘤和膿毒癥等多種疾病的預(yù)后評(píng)估[15]，但其能否預(yù)測(cè)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生尚無足夠循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。NLR在生理狀態(tài)下介于5.5～8.4，急性腦梗死發(fā)生的數(shù)小時(shí)內(nèi)，局部炎癥反應(yīng)誘發(fā)以中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞亞群激活，中性粒細(xì)胞向血管炎性部位趨化聚集，加重腦缺血部位損傷，而淋巴細(xì)胞通過分泌抗炎因子減輕缺血部位免疫反應(yīng)，淋巴細(xì)胞被大量消耗、凋亡，從而導(dǎo)致NLR急劇升高[16]。本研究結(jié)果顯示，腦出血轉(zhuǎn)化組和非腦出血轉(zhuǎn)化組NLR0 h均高于正常值，但腦出血轉(zhuǎn)化組明顯高于非腦出血轉(zhuǎn)化組，腦出血轉(zhuǎn)化組NLR變化率低于非腦出血轉(zhuǎn)化組，與伍小山和羅華[17]研究結(jié)果一致。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,NLR0 h是急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NLR變化率是急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立保護(hù)因素。說明NLR0 h可預(yù)測(cè)急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，NLR變化率則更能動(dòng)態(tài)反映急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化病情演變。其可能機(jī)制為NLR綜合了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞2個(gè)變量的作用，有效放大預(yù)測(cè)效果；同時(shí)中性粒細(xì)胞釋放的炎性因子引發(fā)淋巴細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞2種白細(xì)胞類型之間的更大差距，進(jìn)一步證實(shí)了NLR的優(yōu)越性[18]。Guo等[19]研究認(rèn)為，急性腦梗死患者靜脈溶栓后12～18 h腦出血轉(zhuǎn)化與治療前NLR獨(dú)立相關(guān)，且NLR的最佳截?cái)嘀禐?0.6。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)、血小板、NLR0 h和NLR變化率聯(lián)合預(yù)測(cè)腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的曲線下面積為0.938(95%CI：0.889，0.976)，敏感度為94.4%，特異度為97.5%，均高于心房顫動(dòng)、血小板、NLR0 h和NLR變化率單獨(dú)預(yù)測(cè)。說明心房顫動(dòng)、血小板、NLR0 h和NLR變化率聯(lián)合可進(jìn)一步提高急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化預(yù)測(cè)敏感度和特異度，從而更加全面評(píng)估急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)急性腦梗死患者病情及預(yù)后評(píng)估有重要指導(dǎo)意義。

總之，除心房顫動(dòng)和血小板等傳統(tǒng)指標(biāo)外，NLR0 h和NLR變化率可作為急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化重要預(yù)測(cè)指標(biāo)；心房顫動(dòng)、血小板、NLR0 h和NLR變化率聯(lián)合有助于提高急性腦梗死患者靜脈溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，降低病死率。