應(yīng)用PDCA循環(huán)法對(duì)降低首次剖宮產(chǎn)率的研究

劉慧華

（江門(mén)市新會(huì)區(qū)婦幼保健院，廣東 江門(mén) 529100）

剖腹產(chǎn)是產(chǎn)科的一項(xiàng)重要手術(shù)。 隨著麻醉學(xué)、輸血、補(bǔ)液、水電平衡、手術(shù)方法、縫線改進(jìn)和感染控制措施的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)已成為難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥的有效解決方案，可以挽救婦女和圍產(chǎn)期的生命。近些年，由于剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得選擇剖宮產(chǎn)的孕婦也越來(lái)越多，首次剖宮產(chǎn)率呈逐年升高的趨勢(shì)。雖然剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒生命的有效手段，但是這種分娩方式容易引起許多并發(fā)癥，對(duì)孕婦的預(yù)后及產(chǎn)后恢復(fù)均具有一定的影響，特別是母嬰結(jié)局[1]。

伴隨著二胎政策的開(kāi)放，臨床中應(yīng)高度重視降低首次剖宮產(chǎn)率，并減少疤痕子宮對(duì)以后再次妊娠孕婦所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)戴明發(fā)明了PDCA 管理模式，又稱(chēng)戴明循環(huán)，是一種現(xiàn)代質(zhì)量管理模式，是現(xiàn)代管理與質(zhì)量管理相得益彰的全面結(jié)合。 PDCA 管理模型分為計(jì)劃、執(zhí)行、測(cè)試和處理四個(gè)階段，完美地體現(xiàn)了質(zhì)量調(diào)整和持續(xù)改進(jìn)的管理思想，它是正確的，并在持續(xù)循環(huán)中提供有意義的問(wèn)題解決方案，以有效提高質(zhì)量。本研究討論了PDCA 管理，旨在解釋護(hù)理研究的演變，并提出有針對(duì)性的干預(yù)措施，以降低風(fēng)險(xiǎn)和降低剖腹產(chǎn)率。

PDCA 循環(huán)法，其是一種新型的管理模式，獲得了醫(yī)護(hù)人員所給予的肯定、認(rèn)可，其不但能夠確保醫(yī)護(hù)質(zhì)量體系的良性運(yùn)轉(zhuǎn)[2]，同時(shí)還能夠規(guī)范孕期的妊娠管理，可以更為安全地降低首次剖宮產(chǎn)率。本文主要研究應(yīng)用PDCA 循環(huán)法對(duì)首次剖宮產(chǎn)原因進(jìn)行干預(yù)，從而降低首次剖宮產(chǎn)率，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2018年1-12月及2019年3-8月在我院分娩的非疤痕子宮產(chǎn)婦6625例，其中首次剖宮產(chǎn)共1383例。年齡為19-43 歲，平均年齡（28.91±4.74）歲，孕周為32-40 周，平均孕周（39.12±0.21）周，孕次為2-4 次，平均孕次（3.23±0.39）次，產(chǎn)次為1-3 次，平均產(chǎn)次（2.09±0.38）次。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①陰道自發(fā)分娩適應(yīng)癥；②無(wú)剖宮產(chǎn)指征；③經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且得到產(chǎn)婦及家屬的知情同意；④無(wú)免疫系統(tǒng)疾病者；⑤入組前四周內(nèi)未服用過(guò)其他糖皮質(zhì)激素藥物；⑥無(wú)感染病史者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①疤痕子宮的孕婦；②精神障礙、認(rèn)知障礙者；③失語(yǔ)失聰、無(wú)法正常交流者；④排除有先天性疾病或免疫性疾病者，排除依從性欠佳者；⑤排除有過(guò)敏病史者。2019年1-2月我院產(chǎn)科開(kāi)始應(yīng)用PDCA 循環(huán)法對(duì)首次剖宮產(chǎn)孕婦進(jìn)行管理，將入選產(chǎn)婦分為干預(yù)前組（2018年1-12月）與干預(yù)后組（2019年3-8月）。干預(yù)前非疤痕子宮孕婦共4646例，其中首次剖宮產(chǎn)共983例。干預(yù)后組非疤痕子宮孕婦共1979例，其中首次剖宮產(chǎn)共350例。對(duì)比觀察兩組孕婦的基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)前組

干預(yù)前組未使用PDCA 循環(huán)法：采取常規(guī)產(chǎn)檢、妊娠管理法，分娩前，監(jiān)測(cè)血壓及胎心等，分娩時(shí)，由助產(chǎn)士陪伴分娩，并對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行激勵(lì)、撫慰，提升其自信心。

1.2.2 干預(yù)后組

干預(yù)后組使用PDCA 循環(huán)法：①計(jì)劃階段（plan，P）：干預(yù)后組采取PDCA 循環(huán)法，成立由產(chǎn)科主任、產(chǎn)科醫(yī)師、產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)、產(chǎn)房護(hù)士及產(chǎn)科營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)師所組成的品管圈小組。圈成員根據(jù)國(guó)內(nèi)已知首次剖宮產(chǎn)率過(guò)高的原因[3]，結(jié)合我院的實(shí)際情況，從制度、人員、技術(shù)及環(huán)境這四個(gè)方面分析2018年1-12月年我院首次剖宮產(chǎn)的原因。制度方面：結(jié)合我院及孕婦的實(shí)際情況，制定相關(guān)的制度及計(jì)劃。②執(zhí)行階段（do，D）：第一，心理護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員評(píng)估孕婦的心理狀態(tài)，總結(jié)分析其存在的心理問(wèn)題，告知孕婦分娩過(guò)程中的疼痛是難免的，幫助孕婦正確面對(duì)分娩疼痛，減輕孕婦對(duì)分娩疼痛的畏懼感與恐懼心理。第二，認(rèn)知護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)產(chǎn)前的健康教育，每周孕婦學(xué)校開(kāi)課，重點(diǎn)介紹自然分娩的優(yōu)點(diǎn)、剖宮產(chǎn)指征、無(wú)指征剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的不良影響等，普及無(wú)痛分娩，提高孕婦對(duì)無(wú)痛分娩的認(rèn)知程度，了解無(wú)痛分娩的好處與優(yōu)勢(shì)。第三，制定相對(duì)應(yīng)的制度，重申規(guī)范，嚴(yán)抓剖宮產(chǎn)指征。第四，同時(shí)與營(yíng)養(yǎng)門(mén)診間配合，給孕婦補(bǔ)充更為充足的營(yíng)養(yǎng)，并加強(qiáng)對(duì)孕婦的體重控制、妊娠期糖尿病的管理。第五，對(duì)醫(yī)師及助產(chǎn)士進(jìn)行繼續(xù)教育及考核。同時(shí)規(guī)定非緊急手術(shù)必須由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師來(lái)決定。第六，推廣無(wú)痛分娩，麻醉師常駐產(chǎn)房。③檢查階段（check，C）。統(tǒng)計(jì)每個(gè)月的首次剖宮產(chǎn)率，定期組織品管圈小組管理會(huì)議，再次分析問(wèn)題及原因，調(diào)整方案及問(wèn)題并匯總。④總結(jié)再優(yōu)化階段（action，A）：根據(jù)檢查的結(jié)果再進(jìn)行總結(jié)，并且在下一個(gè)PDCA 循環(huán)中落實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)產(chǎn)婦在干預(yù)前、干預(yù)后的首次剖宮產(chǎn)率、頭盆不稱(chēng)剖宮產(chǎn)率進(jìn)行分析、研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS22.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。其中，研究所得的計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例（n）、百分比（%）表示；統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示P＜0.05 時(shí)，具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦首次剖宮產(chǎn)率比較

干預(yù)前首次剖宮產(chǎn)率21.16%（983/4646），干預(yù)后首次剖宮產(chǎn)率17.69%（350/1979），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=10.411，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組孕婦首次剖宮產(chǎn)率[n（%）]

2.2 兩組孕婦因頭盆不稱(chēng)剖宮產(chǎn)例數(shù)對(duì)比

干預(yù)前頭盆不稱(chēng)剖宮產(chǎn)率5.27%（245/4646），干預(yù)后頭盆不稱(chēng)剖宮產(chǎn)率4.04%（80/1979）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=4.508，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組孕婦因頭盆不稱(chēng)剖宮產(chǎn)例數(shù)[n（%）]

3 討論

女性選擇剖腹產(chǎn)的主要原因是因?yàn)樗齻兒ε绿弁矗齻兿嘈胚@種分娩方式對(duì)胎兒來(lái)說(shuō)快速、方便且安全。通過(guò)分析魚(yú)骨圖，減少分娩時(shí)的疼痛是減少剖腹產(chǎn)非醫(yī)療指征的關(guān)鍵。分娩鎮(zhèn)痛的方法很多，但椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有優(yōu)勢(shì)。在分娩過(guò)程早期使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，也不會(huì)延長(zhǎng)分娩時(shí)間，也不會(huì)增加分娩率。剖腹產(chǎn)或陰道分娩，幫助醫(yī)生正確認(rèn)識(shí)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)分娩的影響，鼓勵(lì)推薦該方法，以幫助孕婦緩解分娩疼痛。麻醉師駐扎在產(chǎn)房，以方便分娩期間的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛和麻醉管理。在進(jìn)行這些干預(yù)后，鼓勵(lì)女性選擇超過(guò)70% 的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。在為孕婦做出最終的分娩方式選擇時(shí)，醫(yī)生的建議起著至關(guān)重要的作用。加強(qiáng)對(duì)夫妻雙方妊娠學(xué)校和產(chǎn)科門(mén)診的培訓(xùn)，可以減輕孕婦對(duì)自然分娩的擔(dān)憂(yōu)和緊張，提高自然分娩的成功率。

對(duì)于孕婦而言，分娩是一個(gè)正常的生理過(guò)程，但是，在分娩的過(guò)程中，胎兒被娩出時(shí)，因?yàn)樽訉m收縮，孕婦常常會(huì)伴有持續(xù)性且十分劇烈的分娩疼痛，部分產(chǎn)婦難以忍受，故而選擇剖宮產(chǎn)方式分娩，另外，有些孕婦因?yàn)槿狈?duì)產(chǎn)科知識(shí)的了解，在無(wú)剖宮產(chǎn)指征時(shí)選擇通過(guò)剖宮產(chǎn)分娩[4]。大量資料表明，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率呈逐年升高的趨勢(shì)[5]。

伴隨著二胎政策的開(kāi)放，若不控制好首次剖宮產(chǎn)率，必然會(huì)導(dǎo)致疤痕子宮的比例上升，對(duì)婦女的二次妊娠必要留下隱患，也無(wú)法保障母嬰的健康、安全[6]。故此，如何降低首次剖宮產(chǎn)率已經(jīng)成為婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員需要探究的一個(gè)重要話(huà)題。對(duì)于PDCA 循環(huán)法，其是由美國(guó)的戴明博士發(fā)明，也可以稱(chēng)為戴明循環(huán)，是一種現(xiàn)代化的質(zhì)量管理方法，近幾年，已經(jīng)在臨床中得到了十分普遍地應(yīng)用，其融合了現(xiàn)代管理與質(zhì)量管理，結(jié)合二者的優(yōu)點(diǎn)，將管理環(huán)節(jié)分成4 個(gè)環(huán)節(jié)，分別是計(jì)劃環(huán)節(jié)、執(zhí)行環(huán)節(jié)、檢查環(huán)節(jié)和總結(jié)再優(yōu)化環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理辦法，充分展現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)這一管理理念[7]。PDCA 循環(huán)法具有較強(qiáng)的針對(duì)性[8]。在孕婦妊娠及分娩的管理過(guò)程中，分析總結(jié)首次剖宮產(chǎn)的原因及存在的問(wèn)題，根據(jù)我院及孕婦的實(shí)際情況，制定制度及計(jì)劃，在不斷的循環(huán)管理中解決各種問(wèn)題，改進(jìn)管理質(zhì)量，保障母嬰的安全[9]。

根據(jù)本次研究的結(jié)果，實(shí)施PDCA 循環(huán)法管理后，非疤痕子宮孕婦共1979例，其中首次剖宮產(chǎn)共350例。首次剖宮產(chǎn)率由干預(yù)前的21.16%（983/4646）降至干預(yù)后的17.69%（350/1979），差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)實(shí)施PDCA 循環(huán)法管理后，頭盆不稱(chēng)剖宮產(chǎn)率由干預(yù)前的5.27%（245/4646）降至干預(yù)后的4.04%（80/1979），差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），筆者認(rèn)為，PDCA 循環(huán)法可以降低首次剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率，對(duì)產(chǎn)婦、新生兒、社會(huì)均有獲益，值得應(yīng)用與推廣。