充血性心力衰竭患者血?dú)夥治觥⒀逍墓δ苤笜?biāo)及其與預(yù)后的關(guān)系*

舒銀珍 全暉 曾志榮 黃琦 蔡明燕

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院 1.檢驗(yàn)科；2.心血管內(nèi)科，四川 成都 610051)

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)指心臟原發(fā)性損傷導(dǎo)致心室泵血能力減弱，血液排出量無(wú)法滿(mǎn)足正常機(jī)體功能的需求，使器官、組織功能出現(xiàn)異常心臟循環(huán)障礙的臨床綜合征，是多數(shù)心臟血管疾病的最終歸宿與最主要的死亡原因，患者預(yù)后差[1-2]。目前CHF尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，臨床治療目的是阻止病情惡化，從而降低病死率，提高患者生存質(zhì)量，一旦病情惡化，病死率極高[3]，因此探究有效的CHF預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，對(duì)保證患者生命安全具有重要意義。N末端-腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是公認(rèn)用于診斷CHF及評(píng)估患者預(yù)后的血清心功能指標(biāo)，在臨床中廣泛應(yīng)用[4]。此外，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)能夠分析CHF患者血流動(dòng)力學(xué)狀況，評(píng)價(jià)CHF嚴(yán)重程度，有助于指導(dǎo)臨床診療，尤其是臨床出現(xiàn)了無(wú)創(chuàng)的經(jīng)皮血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)方法，經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)、二氧化碳分壓(TcPCO2)等血?dú)夥治鲋笜?biāo)在休克、重癥呼吸衰竭等疾病預(yù)后評(píng)估中顯示了良好效能，引起臨床關(guān)注[5-7]。基于此，本研究分析CHF患者動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒔?jīng)皮血?dú)夥治鲋笜?biāo)和血清心功能指標(biāo)NT-proBNP與預(yù)后的關(guān)系，為臨床預(yù)后評(píng)估提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月～2019年12月我院收治的105例充血性心力衰竭患者，治療28天后存活73例(存活組)，死亡32例(死亡組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[8]確診為充血性心力衰竭；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%；治療前均進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)及NT-proBNP水平檢測(cè)；心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；臨床資料完整；獲得治療28天后隨訪(fǎng)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心源性休克、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死；合并惡性腫瘤；存在嚴(yán)重感染或自身免疫性疾??；存在凝血功能障礙；有心臟手術(shù)史。

1.2 方法 患者入院確診后均采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行持續(xù)性PaO2、PaCO2監(jiān)測(cè)，采用經(jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)TcPO2、TcPCO2水平，并計(jì)算氧偏移度(TcPO2與PaO2之差除以PaO2)和二氧化碳偏移度(PaCO2與TcPCO2之差除以PaCO2)；并采集外周靜脈血2 mL至EDTA管中，2000 r/min離心10 min(離心半徑15 cm)，分離血清，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀及配套NT-proBNP試劑盒以電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)NT-proBNP水平，檢測(cè)嚴(yán)格根據(jù)試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、吸煙史；統(tǒng)計(jì)患者CHF急性發(fā)作時(shí)的PaO2、PaCO2、TcPO2、TcPCO2、氧偏移度、二氧化碳偏移度水平及血清NT-proBNP水平；隨訪(fǎng)患者28天生存情況。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患者臨床一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病的臨床基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

2.2 不同預(yù)后患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)與血清NT-proBNP水平比較 死亡組與存活組患者PaO2、氧偏移度水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；存活組患者PaCO2、TcPO2水平顯著高于死亡組(P<0.05)，TcPCO2、二氧化碳偏移度及血清NT-proBNP水平均顯著低于死亡組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)與血清NT-proBNP水平比較

2.3 CHF患者TcPO2、TcPCO2水平對(duì)應(yīng)與PaO2、PaCO2、血清NT-proBNP水平間的相關(guān)性 CHF患者TcPO2、TcPCO2水平對(duì)應(yīng)與PaO2、PaCO2水平呈正相關(guān)(r=0.667，0.988，P<0.05)，TcPO2與血清NT-proBNP水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.536，P<0.05)，TcPCO2水平與血清NT-proBNP呈正相關(guān)(r=0.524，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 CHF患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、血清NT-proBNP水平間的相關(guān)性

2.4 血?dú)夥治鲋笜?biāo)及血清NT-proBNP評(píng)價(jià)CHF患者短期預(yù)后的評(píng)估效能 ROC曲線(xiàn)分析顯示，二氧化碳偏移度、NT-proBNP水平評(píng)估CHF患者預(yù)后的曲線(xiàn)下面積為0.813、0.846，閾值為0.46、1946 ng/l，診斷敏感度為77.14%和84.76%，特異度為75.24%和89.52%，聯(lián)合診斷敏感度和特異度分別為93.33%和90.48%，見(jiàn)表4。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)2010～2015年國(guó)內(nèi)CHF發(fā)病率達(dá)1.3%，18個(gè)月和28個(gè)月內(nèi)患者的全因病死率對(duì)應(yīng)高達(dá)19%和21%，加強(qiáng)CHF預(yù)后監(jiān)測(cè)對(duì)阻止病情惡化、降低患者病死率具有重要臨床意義[9-10]。目前臨床主要采用LVEF、美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、BNP或NT-proBNP水平評(píng)價(jià)CHF病情程度及進(jìn)展，一定程度上也可預(yù)警患者預(yù)后，但不同評(píng)估手段的效能存在差異，也各自存在優(yōu)勢(shì)與不足[11-12]。

NT-proBNP是目前最常用于CHF診斷、病情評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估的血清心功能指標(biāo)之一，其主要來(lái)源于心室肌細(xì)胞，CHF患者因心臟損傷后會(huì)出現(xiàn)心室壁張力增加、心室容量負(fù)荷過(guò)重，使心室肌細(xì)胞大量釋放心源性激素前體proBNP，再被分解為NT-proBNP和BNP，使機(jī)體中血清NT-proBNP濃度增加，NT-proBNP水平與心臟功能密切相關(guān)，且NT-proBNP半衰期長(zhǎng)、穩(wěn)定性好，在臨床CHF診斷及相關(guān)評(píng)估中應(yīng)用廣泛[13-14]。李莉等[15]研究指出，NT-proBNP水平可預(yù)測(cè)CHF患者心血管事件，評(píng)估患者預(yù)后。此外，我國(guó)CHF診治指南中指出，CHF還應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解患者病情?yán)重程度[16]。CHF患者因心臟循環(huán)障礙，血流動(dòng)力學(xué)存在異常，機(jī)體組織器官灌注不足，通過(guò)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)能夠反應(yīng)患者大血管血氧情況，有利于指導(dǎo)臨床診療。而CHF患者缺血缺氧狀態(tài)下，組織器官灌注不足，皮膚是最早出現(xiàn)微循環(huán)障礙的器官，因此，早期監(jiān)測(cè)皮膚灌注狀況可盡早發(fā)現(xiàn)機(jī)體微循環(huán)障礙[17]。經(jīng)皮血?dú)夥治黾丛u(píng)價(jià)外周灌注的TcPO2、TcPCO2，臨床研究[18]證實(shí)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)與經(jīng)皮血?dú)夥治鲋笜?biāo)存在良好相關(guān)性，還可計(jì)算獲得氧偏移度、二氧化碳偏移度，間接反映機(jī)體微循環(huán)情況，進(jìn)一步拓展血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用[19-20]。本研究比較不同預(yù)后CHF患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)與血清NT-proBNP水平發(fā)現(xiàn)，不同預(yù)后患者PaCO2、TcPO2、TcPCO2、二氧化碳偏移度及血清NT-proBNP水平均存在明顯差異，表明預(yù)后不良CHF患者上述指標(biāo)水平存在更為明顯的異常變化，但本研究中PaO2、氧偏移度水平則無(wú)明顯差異，這可能與CO2從組織進(jìn)入血液、血液進(jìn)入肺泡的速度均快于O2，使早期氧分壓指標(biāo)變化并不明顯有關(guān)。本研究相關(guān)性分析顯示，CHF患者TcPO2和TcPCO2水平對(duì)應(yīng)與PaO2和PaCO2水平相關(guān)，也均與血清NT-proBNP水平均存在相關(guān)性，與既往研究[18]結(jié)果一致。ROC曲線(xiàn)分析顯示，二氧化碳偏移度、NT-proBNP水平評(píng)估CHF患者預(yù)后的曲線(xiàn)下面積為0.813、0.846，診斷敏感度為77.14%和84.76%，特異度為75.24%和89.52%，聯(lián)合診斷敏感度和特異度進(jìn)一步提高至93.33%和90.48%。，具有良好評(píng)估效能。

4 結(jié)論

CHF不同預(yù)后患者存在明顯組織灌注、微循環(huán)障礙差異，使PaCO2、TcPO2、TcPCO2、二氧化碳偏移度、血清NT-proBNP水平也存在明顯差異，其中，二氧化碳偏移度和血清NT-proBNP水平可用于評(píng)估患者預(yù)后。