肝儲備功能分級法在門靜脈高壓癥脾切除斷流術風險評估中的意義*

蔣安 張健 陳怡萌 秦博文 周蕊 任松 王寶太 楊正安 李宗芳,

(1.西安交通大學第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710004；2.陜西省肝脾疾病臨床醫(yī)學研究中心，陜西 西安 710004；3. 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院，北京 10002；4.生物診斷治療國家地方聯(lián)合工程研究中心，陜西 西安 710004)

肝硬化門靜脈高壓癥(Portal Hypertension，PH)是我國常見病、多發(fā)病[1]，其引起的上消化道大出血致死率在20%左右，且1～2年內再次出血率為60%[2]，再出血后死亡率更高并進一步加重肝臟損害[3]。脾切除賁門周圍血管斷流術是國內治療門靜脈高壓癥使用最廣泛的術式，達到80%以上[4]。但是我國肝硬化患者以病毒性肝炎為主，肝硬化較重，手術風險較高[5]。有必要在傳統(tǒng)的Child分級基礎上通過吲哚菁綠清除實驗檢測患者的肝儲備功能，評估手術風險[6]，篩選真正適合斷流手術的患者。對于手術風險極高、術后療效可能較差的患者則推薦肝移植等其他療法[7]，從而達到合理選擇術式，節(jié)約移植供體資源，使更多患者獲益的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年3月～2016年11月在西安交通大學第二附屬醫(yī)院普通外科行脾切除排釘阻斷法賁門周圍血管斷流術，術前行肝儲備功能檢測47例病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥患者的臨床資料。根據(jù)術前吲哚菁綠15 min滯留率(ICG R15)檢測結果將患者分為A組(ICG R15<30%)28例，B組(ICG R15 30%～50%)14例，C組(ICG R15>50% )5例。納入標準：無嚴重基礎性疾病，乙肝或丙肝病毒引起的肝炎肝硬化，既往有上消化道出血病史，或無出血病史者但胃鏡下食管胃底靜脈重度曲張伴紅色征陽性。排除標準：心、肺、腎等重要臟器功能不全無法耐受手術者，其他類型的肝硬化，急診手術。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫(yī)學倫理學規(guī)定。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢測一般指標 血常規(guī)、凝血四項、肝功能、Child-Pugh分級。

1.2.2 肝儲備功能檢測 ICG R15有效肝血流測定：患者夜間禁食后于次日清晨空腹平臥檢測。吲哚菁綠注射液1 mg/kg(沈陽濟世藥業(yè)有限公司，25 mg/支)，滅菌注射用水溶解后經(jīng)肘正中靜脈15 s快速推注，以DDG-3300K肝儲備功能檢測儀(日本光電工業(yè)株式會社)PDD法無創(chuàng)檢測ICG R15、肝血流量(L/min)、K/min及半衰期(T1/2min)[8]。

1.3 手術方式[9]①左腹直肌切口或左肋緣下切口。②探查腹腔：查看有無腹水、肝硬變程度、肝萎縮程度、脾臟大小和周圍粘連情況。③脾切除：游離脾周韌帶，常規(guī)方法切除脾臟。④離斷肝胃韌帶：離斷肝胃韌帶至最上端。⑤分離“隧道”：將胃向頭側翻起，用粗絲線根部結扎胃冠狀靜脈主干和胃左動脈；于胃胰襞左側切開胃胰韌帶漿膜層，用手指沿胃底賁門和食管下段后面向上鈍性分離(以胃管為標志)，直至膈肌食管裂孔上方2～3 cm高度。賁門區(qū)后方“隧道”即形成。⑥排釘阻斷“隧道”之兩側壁：用S形拉鉤將胃底及食管向前方牽拉，腹段食管兩側韌帶隨之前移并與腹后壁呈垂直狀；應用直線型縫合器(臨用前去除切割刀片)， 將“隧道” 之左右兩側壁分別排釘阻斷，阻斷部位包括膈肌裂口以上3 cm，其中隧道右側壁包括胃冠狀靜脈食管支、高位食管支、胃冠狀靜脈、胃左動脈。隧道左側壁包括胃后靜脈、胃短靜脈、左膈下靜脈。⑦多平面縫扎胃小彎血管：從胃角處稍上方開始沿胃小彎向上，每隔1.5 cm 左右多處縫扎胃小彎血管直至賁門近右上方。⑧測量門靜脈壓力：手術前、后分別用9 號頭皮靜脈針直接穿刺胃網(wǎng)膜右靜脈屬支，用水柱法測量門靜脈壓力。⑨關腹：手術創(chuàng)面止血，脾窩放置腹腔引流管后關腹。

1.4 術中及術后檢測指標與出院標準

1.4.1 觀察指標 術中資料包括手術時間、失血量、輸血量、輸液量、斷流前后門靜脈壓力，術后資料包括通氣天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)、手術后住院天數(shù)。并檢測術后2周時肝功能、血常規(guī)，術后前三天腹腔引流量。

1.4.2 出院標準 恢復普通飲食，無需靜脈補液治療，血小板數(shù)量開始下降，無發(fā)熱，傷口完全愈合，大小便正常，生活基本自理。

2 結果

2.1 術前一般資料比較 三組患者的基本構成資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，通過術前Child-Pugh分級可以發(fā)現(xiàn)A組中Child A級占比最高達48.9%，B組中Child A級占比19.1%，C組降至4.3%，呈逐漸下降趨勢。三組Child得分中逐漸升高，C組較A組明顯升高(P<0.01)。這與肝儲備功能檢測分組基本一致，但C組中的2例Child A級患者其實肝儲備功能很差。肝儲備檢測的其他指標如K/min、T1/2min也在各組中有顯著差異，顯示其敏感性也較強。血常規(guī)在各組間變化不明顯，凝血功能檢測中PT和APTT檢測B組較A組明顯延長(P<0.05)。肝功檢查中總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)和谷草轉氨酶(AST)結果高風險組較低風險組明顯升高(P<0.05)，見表1。

表1 不同肝儲備功能門脈高壓患者術前情況

2.2 術中及術后情況比較 三組患者術中指標中手術時間、失血量、輸血量、輸液量比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，反映肝儲備功能對手術難度影響較小。術后指標中通氣天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)、術后住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學差異意義(P>0.05)。術后2周左右的血小板高點時的血常規(guī)結果比較顯示，C組患者較A、B兩組血小板數(shù)量明顯降低(P<0.05)，提示肝儲備功能較差可能對骨髓生血小板功能也有影響。隨著肝儲備功能降低，術后2周時總膽紅素和直接膽紅素含量明顯升高(P<0.05)。但是對轉氨酶、白蛋白和堿性磷酸酶影響不大。術后前三天的引流量可以看出，術后肝儲備功能較好的A、B組，腹腔引流量逐漸降低，而C組則在術后第三天開始出現(xiàn)較多的腹水(P<0.01)。見表2。A、B兩組患者圍手術期無死亡，C組的5例患者均出現(xiàn)不同程度肝功能不全，1例在我科治愈出院，1例自動出院后死亡，3例轉至肝病科繼續(xù)保肝支持治療，2例治愈，1例于術后1月因肝衰竭死亡。

表2 不同肝儲備功能的門脈高壓癥患者術中及術后情況

3 討論

我國肝硬化門靜脈高壓癥多以肝炎肝硬化為主，此類患者肝硬化嚴重，肝功能往往較差，因此更多醫(yī)師選擇對肝功能要求較低的脾切除斷流手術，達到治療脾功能亢進和上消化道出血的目的[10]。但此類手術仍有風險，主要是發(fā)生術后肝功能不全甚至術后肝功能衰竭(postoperative liver failure，POLF)以及由此引發(fā)的肝性腦病、凝血障礙、腹腔內出血等并發(fā)癥，甚至導致圍手術期死亡[11]。術前肝儲備功能的評估在門靜脈高壓癥脾切除斷流手術中研究較少，為了降低此類手術的風險，我們結合Child分級對患者術前肝儲備功能進行評估，尋找脾切斷流手術對肝儲備功能要求的上限，以求達到準確評估手術風險，個體化選擇治療方法的目的。

我們將多數(shù)研究者認為的安全界值ICG R15小于30%，設為低風險的A組[12]。而根據(jù)肝切除手術的最高危險界值ICG R15>40%，設定脾切除斷流手術ICG R15>50%為高風險組C組。將其間的術前ICG R15 30%～50%設定為中度風險組B組。3組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義。從A組至C組，Child A級患者逐漸減少，Child B、C級患者逐漸增多，反映Child分級與肝儲備功能一致性較好。反映肝儲備功能的K/min和半衰期在三組間差異顯著，提示選擇ICG R15作為分組依據(jù)較為合適，可以將不同肝儲備功能的患者區(qū)分開。血常規(guī)提示患者存在三系細胞減少，而隨著肝儲備下降，血小板也逐漸減少。凝血功能檢查中PT和APTT在A組和B組間有顯著差異(P<0.05)。纖維蛋白原在肝儲備較差的患者中含量較低。在肝功能檢查中總膽紅素、直接膽紅素和谷草轉氨酶的含量隨著肝儲備降低而明顯升高(P<0.05)。從上述分組中可以看出通過ICG R15進行分組與Child-Pugh分級吻合度較好，但高風險組中仍然有2例Child A級患者，可能是由于保肝治療過程中外源性輸入白蛋白、凝血因子、利尿等措施改善其Child分級有關，但其肝儲備功能仍然較差，此類患者手術后具有較高的危險性且術前不易判斷區(qū)分。這也體現(xiàn)出ICG R15分級較Child分級的客觀性更強，不易受保肝治療影響的優(yōu)勢[13]。

本研究中手術時間在各組中差別不明顯，C組稍長但無統(tǒng)計學意義。提示手術難度在三組中差別不大。A組失血量最少，輸血量有時大于失血量原因是脾亢患者往往伴有貧血。為了防止出血，只要血色素在80 g/L以上，我們術前不予輸血，術中則適當多輸血糾正貧血[14]。輸液量與手術時間有關，如手術時間較長，肝病患者需控制輸液速度。術后通氣天數(shù)跟肝儲備功能差別不大。因為我們術后第一天就囑患者進少量流食，一般3天左右可以通氣。術后發(fā)熱，尤其是38 ℃左右的脾熱比較常見，給予解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥治療即可。為預防門靜脈血栓，我們需要觀察患者血小板升至頂峰并有回落趨勢后才出院。根據(jù)不同峰值給予解聚、抗凝、去血小板治療?；颊咭话阍谛g后2周左右血小板升至頂峰，可以看到高風險組血小板峰值最低，提示肝儲備能力可能影響骨髓巨核細胞產(chǎn)板活性[15]。

肝功能檢測顯示B組和C組患者總膽紅素和直接膽紅素升高明顯(P<0.05)。C組在每日輸注白蛋白的情況下血清白蛋白含量仍然最低。另外，從引流量上也可以看出，術后第一天患者引流量較大與滲血及混有沖洗水量有關，但在術后第二天和第三天A、B組的引流量逐漸減少，而C組則明顯增多，其中有2例患者為腹腔滲血，3例患者為腹水。這都與肝儲備功能較差有關[17-18]。通過腹水途徑丟失的蛋白和凝血成分通過外源性輸入補充較為困難，本研究中4例患者出現(xiàn)不同程度的肝性腦病，2例患者死亡，其余3例患者經(jīng)積極救治后治愈出院。肝儲備功能定量實驗和肝功能評分系統(tǒng)除了吲哚菁綠清除實驗和Child-Pugh分級外還有其他檢測和分級方法[18]，這也是本研究后期需要完善的地方。

4 結論

肝硬化門靜脈高壓癥患者行脾切除斷流術，術前Child-Pugh分級應結合肝儲備功能檢查等指標進行綜合判斷，患者ICG R15<30%提示手術低風險；ICG R15 30%～50%為中風險，如患者合并其他臟器疾病、術中出血較多則可能出現(xiàn)術后肝功能不全；當ICG R15 >50%或Child C級患者則手術風險較高，即便無主要臟器疾病也可能出現(xiàn)術后肝功能衰竭，甚至圍手術期死亡，此類患者可以選擇內鏡套扎硬化或肝移植治療。