不同角度的鼻竇內(nèi)窺鏡在咽鼓管球囊擴(kuò)張手術(shù)中臨床應(yīng)用的回顧性分析

趙向東，鄭明奮，龔平桂，王慶柱，曹麗麗，彭 宏

（廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 廣州 510317）

咽鼓管（eustachian tube，ET）位于顳骨鼓部與巖部交界處，為溝通鼓室與鼻咽的管道，通過(guò)交替性的開(kāi)放和關(guān)閉以保持中耳和外界壓力的平衡，使耳鼓膜的振動(dòng)和聽(tīng)骨鏈的傳聲功能均處于一種理想的狀態(tài)[1]。咽鼓管功能障礙（Eustachian tube dysfunction，ETD）在臨床上通常是指咽鼓管的開(kāi)放和通氣功能障礙，導(dǎo)致咽鼓管無(wú)法正常發(fā)揮通暢引流、平衡中耳內(nèi)外氣壓的作用。ETD 可導(dǎo)致多種耳部疾病，如頑固性的慢性分泌性中耳炎、粘連性中耳炎及其并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者的聽(tīng)覺(jué)功能[2]。同時(shí)，ETD 引起的鼓室負(fù)壓通常被認(rèn)為是后天性膽脂瘤形成的一個(gè)重要原因，也是導(dǎo)致中耳手術(shù)失敗的重要原因。咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)（balloon dilation eustachian tuboplasty，BET）最先是在2010年由德國(guó)的一位學(xué)者開(kāi)展并報(bào)道，通過(guò)在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下通過(guò)球囊對(duì)咽鼓管軟骨部進(jìn)行擴(kuò)張并取得了理想效果，該手術(shù)對(duì)于患有咽鼓管功能障礙的患者術(shù)后耳部不適癥狀的改善及聽(tīng)力的康復(fù)起著重要作用[3]。就手術(shù)本身而言，術(shù)中鼻竇內(nèi)窺鏡的正確指引是關(guān)鍵，不同角度的鼻竇內(nèi)窺鏡的選擇和使用方式在手術(shù)操作過(guò)程中也起到了至關(guān)重要的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年12月-2018年1月在廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行BET 的ETD 患者進(jìn)行回顧性研究。ETD 患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：以耳悶脹感為主，伴或不伴有聽(tīng)力下降、耳鳴、自聽(tīng)感增強(qiáng)等不適癥狀，通過(guò)咽鼓管測(cè)壓（包括捏鼻鼓氣法和捏鼻吞咽法）、咽鼓管評(píng)分量表及ET 的顳骨高分辨CT 三維重建綜合判斷確診。共96 位ETD 患者（147 耳）納入研究并接受BET?；颊吣挲g19-65 歲，平均38 歲。男41例，女55例。癥狀在左耳62例，右耳85例。病史1-50 余年，平均21.5年。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在氣管插管全麻下完成手術(shù)。根據(jù)術(shù)中不同角度的鼻竇內(nèi)窺鏡的選擇和使用，將所選病例分為0°鼻竇內(nèi)窺鏡使用組（圖1）、45°鼻竇內(nèi)窺鏡使用組（圖2）和70°鼻竇內(nèi)窺鏡使用組（圖3）。具體操作方式：0°鼻竇內(nèi)窺鏡使用組中鼻內(nèi)鏡和球囊引導(dǎo)管同時(shí)經(jīng)患側(cè)鼻腔送至鼻咽部；45°鼻竇內(nèi)窺鏡使用組中鼻內(nèi)鏡經(jīng)對(duì)稱(chēng)鼻腔、球囊引導(dǎo)管經(jīng)患側(cè)鼻腔送至鼻咽部；70°鼻竇內(nèi)窺鏡使用組中鼻內(nèi)鏡經(jīng)口咽部向上、球囊引導(dǎo)管經(jīng)患側(cè)鼻腔送至鼻咽部。

圖1 手術(shù)視野中可清晰看見(jiàn)咽鼓管咽口、圓枕、咽隱窩及鼻咽頂壁等結(jié)構(gòu)；

圖2 手術(shù)視野中可清晰看見(jiàn)咽鼓管咽口、圓枕及咽隱窩等結(jié)構(gòu)；

圖3 手術(shù)視野中可清晰看見(jiàn)咽鼓管咽口、圓枕、咽隱窩及下鼻甲后端等結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

0°鼻竇內(nèi)窺鏡使用組中患耳92例，45°鼻竇內(nèi)窺鏡使用組中患耳44例，70°鼻竇內(nèi)窺鏡使用組中患耳11例。0°鼻竇內(nèi)窺鏡使用組中有7例，45°鼻竇內(nèi)窺鏡使用組中有3例，70°鼻竇內(nèi)窺鏡使用組中有1例因咽鼓管軟骨段異常狹窄，球囊導(dǎo)絲無(wú)法順利進(jìn)入而導(dǎo)致手術(shù)失敗，其余手術(shù)均順利完成，最短手術(shù)操作時(shí)間10 分鐘，最長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間30 分鐘。整體手術(shù)成功率高于90%，見(jiàn)表1。

表1 各組手術(shù)完成情況統(tǒng)計(jì)例數(shù)（耳）

所有手術(shù)患者均要求術(shù)后1 周、術(shù)后2 周及術(shù)后1 個(gè)月返院復(fù)診并評(píng)估咽鼓管功能，其中3 位患者（5 耳）未按醫(yī)生要求術(shù)后規(guī)律行捏鼻鼓氣，另外8 位患者（13 耳）表示術(shù)后捏鼻鼓氣困難，該11 位患者（共18 耳）訴術(shù)后患耳悶脹感較術(shù)前相仿，其余患者均明顯感覺(jué)捏鼻鼓氣較術(shù)前變得更容易，耳悶脹感及其他耳部不適癥狀均明顯緩解或消失，手術(shù)治療效果滿(mǎn)意。

3 討論

ETD 是耳鼻咽喉頭頸外科的常見(jiàn)問(wèn)題，有文獻(xiàn)報(bào)道成人發(fā)病率為1%～6%[4]，隨著相關(guān)研究的不斷深入和臨床醫(yī)師對(duì)ETD 認(rèn)識(shí)的逐步加深，相信ETD 真實(shí)的發(fā)病率會(huì)明顯高于現(xiàn)有報(bào)道的比例。

BET 對(duì)于消除或緩解患有ETD 患者的耳悶脹感的效果是顯而易見(jiàn)的，術(shù)后患者對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意度非常高。本次回顧分析對(duì)象共96 位患者（147 耳），7 位患者（11 耳）手術(shù)操作失敗，術(shù)后11 位患者（18 耳）訴耳悶等不適癥狀較術(shù)前無(wú)改善，總體手術(shù)有效率約為80%，略高于國(guó)際報(bào)道，后期我們會(huì)適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間，以期獲得更精確的臨床數(shù)據(jù)。Luukkainen 等[5]通過(guò)對(duì)34 位曾接受BET 的患者隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前訴有耳痛、耳壓力感和耳堵塞感的患者中, 75%的患者自覺(jué)在術(shù)后這些癥狀均有所減輕。同時(shí)有79%的患者表示如果他們的耳朵癥狀術(shù)后再次回到術(shù)前水平, 他們將愿意再次接受BET。Schr?der 等[6]通過(guò)長(zhǎng)期的術(shù)后隨訪(fǎng)觀察，提出BET 是一種對(duì)慢性阻塞性咽鼓管功能障礙的安全可行的治療方法，成功率達(dá)70%以上。

受到鼻竇內(nèi)鏡引導(dǎo)下副鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)的開(kāi)展，德國(guó)的Sudhoff 教授特別設(shè)計(jì)了一種特殊的球囊導(dǎo)管（Spiggle＆Theiss,Overath,Germany）用于擴(kuò)張ET，同時(shí)在5例尸頭上進(jìn)行了相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，研究發(fā)現(xiàn)BET 術(shù)后ET 軟骨部出現(xiàn)微骨折（micro-fractures），對(duì)ET 軟骨部擴(kuò)張效果明顯，適合對(duì)ET軟骨部的粘連狹窄進(jìn)行擴(kuò)張治療[7]。Poe 等[8]曾利用新鮮尸頭標(biāo)本做過(guò)關(guān)于BET 安全性的研究，研究發(fā)現(xiàn)BET 后從咽口到骨軟骨交界處部分的ET 的橫截面積均有不同程度的明顯增加，而且ET 粘膜無(wú)明顯撕裂，骨部未見(jiàn)明顯的骨折跡象。據(jù)此推斷BET 具有相對(duì)的安全性。

通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)咽鼓管球囊擴(kuò)張手術(shù)失敗的原因主要有以下幾種：一、咽鼓管本身的異常狹窄或閉鎖，包括先天性和后天性的，后天性的致病因素有長(zhǎng)期的粘膜慢性炎癥刺激、鄰近腫瘤壓迫及腫瘤放射治療并發(fā)癥；二、鼻腔鼻竇的解剖異常導(dǎo)致鼻腔狹窄或閉鎖，包括中鼻甲下鼻甲肥大、鼻中隔嚴(yán)重偏曲、鼻腔良惡性腫瘤等，無(wú)法良好顯露咽鼓管咽口，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行。

過(guò)去的幾十年內(nèi)，國(guó)內(nèi)外耳科學(xué)者們嘗試了許多不同的方式來(lái)進(jìn)行咽鼓管擴(kuò)張，但治療效果有限，嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。近年來(lái)，耳科醫(yī)師對(duì)咽鼓管球囊擴(kuò)張手術(shù)認(rèn)識(shí)的逐步提高，意識(shí)到咽鼓管球囊主要針對(duì)咽鼓管軟骨部進(jìn)行擴(kuò)張，具有創(chuàng)傷小，易于操作，有效率高且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥等特點(diǎn)，目前正在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展，臨床應(yīng)用前景廣闊，值得期待。