超聲分段測量四分法在嬰幼兒肌性斜頸診治中的應(yīng)用價值

韋舒旻

（柳州市婦幼保健院超聲科 廣西 柳州 545001）

先天性肌性斜頸（congenital muscular torticollis, CMT）常于嬰幼兒期發(fā)現(xiàn)，隨著患兒年齡增長，病情會逐漸加重，可出現(xiàn)如斜視、頸椎側(cè)彎等并發(fā)癥，嚴重影響青春期孩子的身心健康，對成年后影響也甚大。因此，進行早期診斷和治療，能夠避免后期出現(xiàn)的諸多并發(fā)癥，超聲檢查是先天性肌性斜頸首選的影像學(xué)檢查方法，在嬰兒期3月齡內(nèi)開展篩查，其費用低、時間短、無輻射，更適合嬰兒檢查。

目前超聲對包塊型肌性斜頸診斷率高，但是對彌漫增厚型的肌性斜頸的診斷和隨訪觀察卻缺乏標準和規(guī)范，迄今尚無文獻報道及相關(guān)指南明確推薦CMT患兒診療方案選擇的最優(yōu)超聲檢查方案[1]，無法準確評估疾病發(fā)展程度和治療效果。因此，超聲如何規(guī)范化測量和評估是目前研究的重點內(nèi)容。本研究擬通過超聲標準切面分段測量胸鎖乳突肌，分析先天性肌性斜頸患兒采用超聲分段測量四分法診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—12月我院收治的30例先天性肌性斜頸患兒為觀察組，男女比例是16:14，年齡0～3個月；頸部捫及腫塊有17例，未捫及腫塊有13例；選取同期30例頸部正常患兒為對照組，男女比例是25:20，年齡0～3個月。兩組比較無顯著差異，有可比性（P＞0.05）。將臨床康復(fù)評估作為診斷標準（陳氏和李氏臨床治療結(jié)果評分法）[2]。本研究經(jīng)廣西柳州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（快審-科研-2018-061）并獲得豁免知情同意。

（1）診斷標準：陳氏和李氏臨床治療結(jié)果評分法，見表1，總分≤9分診斷先天性肌性斜頸；（2）納入標準：單胎妊娠、足月兒；患兒年齡≤3個月；診斷前未行任何正式療法。（3）排除標準：伴嚴重新生兒并發(fā)癥；心肝腎功能障礙者；早產(chǎn)兒；臨床資料不完整。

表1 臨床治療結(jié)果評分及超聲表現(xiàn)

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 研究對象均接受超聲分段測量四分法診斷，涉及儀器有：彩色多普勒超聲診斷儀（PHILIPS IPQ5），淺表部位探頭，調(diào)整探頭頻率是7～12 MHz，待患兒安靜時進行檢查，指導(dǎo)患兒選擇仰臥位、頸部充分暴露，借助二維超聲對兩側(cè)胸鎖乳突肌形態(tài)、結(jié)構(gòu)、肌肉條紋回聲是否異常、內(nèi)部是否存有腫塊進行觀察，以顯示胸鎖乳突肌長軸、胸骨和鎖骨附著段分叉、同側(cè)頸總動脈和頸靜脈橫斷面為標準測量切面，并對測量數(shù)據(jù)進行厚度比計算（患側(cè)胸鎖乳突肌厚度與健側(cè)比率，測量2次獲得平均值）和超聲四分法分型，在檢查過程中，選擇彩色多普勒血流顯像對肌肉、腫塊內(nèi)部血流情況進行觀察。

1.2.2 分型標準：①Ⅰ型：患側(cè)胸鎖乳突肌出現(xiàn)局限性增厚，回聲正?；虿痪鶆?，周邊具有清晰的肌紋理；②Ⅱ型：正常肌紋理背景中，胸鎖乳突肌呈彌漫性、強回聲；③Ⅲ型：整塊胸鎖乳突肌的強回聲較雜亂，無正常肌紋理；④Ⅳ型：整塊胸鎖乳突肌呈縱向帶狀強回聲，無正常肌紋理[3-4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組胸鎖乳突肌主干及胸骨段厚度均高于對照組（P＜0.05），具統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 比較CMT患兒三段胸鎖乳突肌厚度情況（± s，mm）

表2 比較CMT患兒三段胸鎖乳突肌厚度情況（± s，mm）

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3 討論

先天性肌性斜頸是由于頸部一側(cè)的肌肉組織纖維化、攣縮、痙攣、萎縮或缺失致使頸部斜向一側(cè)，并出現(xiàn)程度不同的頸部功能受限。對于胸鎖乳突肌攣縮性斜頸病因可分為先天因素（原發(fā)）和后天因素（繼發(fā)）兩類。先天性病因的發(fā)病原因有很多學(xué)說討論，較為公認的說法有創(chuàng)傷學(xué)說、壓抑學(xué)說、血運不良學(xué)說、遺傳學(xué)說和先天性畸形學(xué)說，國外學(xué)者有針對血運不良學(xué)說進行了動物試驗，證明了在肌肉動脈完整、結(jié)扎靜脈后，肌肉會出現(xiàn)不同程度的水腫、炎癥、細胞退化和肌肉纖維化。在臨床上發(fā)現(xiàn)，先天性肌性斜頸多起自新生兒時期，病變初期，于胸鎖乳突肌中下段可觸及質(zhì)地較硬的梭形或橢圓形腫塊，在不干預(yù)的情況下，約2～6個月后腫塊可逐漸消失，胸鎖乳突肌發(fā)生纖維性變，1歲以后，病變胸鎖乳突肌攣縮、纖維化，病變區(qū)域逐漸變硬，隨著深筋膜攣縮程度的逐漸加深,前斜角肌以及中斜角肌出現(xiàn)加厚現(xiàn)象，患兒頭部逐漸被纖維化、攣縮的肌肉牽拉而傾斜向患側(cè)，面向健側(cè)扭轉(zhuǎn)，下頜偏向健側(cè)。

先天性肌性斜頸超聲表現(xiàn)會隨著病情發(fā)展而呈現(xiàn)出不同的聲像改變。學(xué)者康軼鑫根據(jù)胸鎖乳突肌纖維化程度將其分為腫塊型和萎縮型[5]；高俊等對大于1歲小兒先天性肌性斜頸高頻超聲圖像分析，將先天性肌性斜頸分為肌瘤型、肌肉增粗型、肌肉萎縮型三型[6]；還有學(xué)者根據(jù)病變胸鎖乳突肌的形態(tài)、包膜、內(nèi)部回聲及血流情況將其分為局部腫塊型和均勻增厚型；國外學(xué)者HUS等根據(jù)超聲下病變胸鎖乳突肌纖維性變的程度及回聲高低情況分為四型[3]，此方法能準確反映患側(cè)胸鎖乳突肌的病理演變過程，并且強調(diào)Ⅲ、Ⅳ型患兒需手術(shù)治療。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，采用超聲分段測量法對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型先天性肌性斜頸的診斷明顯優(yōu)于傳統(tǒng)測量方法。四分法中的Ⅱ、Ⅲ型沒有明確指出腫塊的局限性，僅是描述攣縮肌肉內(nèi)部的回聲情況，分段測量法能夠準確地體現(xiàn)病變位置，兩側(cè)定位以患兒的特定體位和頸動脈橫斷面作為標準切面，讓測量點更精細化。四分法Ⅱ型彌漫性增厚、回聲增強的特點帶有操作者的主觀性，使用雙側(cè)胸鎖乳突肌厚度比，可減少不同操作者的誤差。Park等采用厚度比（患側(cè)SCM厚度／健側(cè)SCM厚度）評價胸鎖乳突肌隨治療的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸鎖乳突肌厚度比隨著治療進展而變薄，可以用來評價先天性肌性斜頸治療效果[7]。超聲分段測量法研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組胸鎖乳突肌主干厚度（10.6036±2.261）mm，胸鎖乳突肌胸骨附著段厚度（3.936±1.7658）mm，觀察組胸鎖乳突肌主干及胸骨段厚度均高于對照組，這些數(shù)據(jù)說明了胸鎖乳突肌主干及胸骨附著段是主要的累及病變區(qū)域，而在先天性肌性斜頸中鎖骨附著段增厚并不明顯。這些觀察數(shù)據(jù)將彌漫增厚型先天性肌性斜頸精細化分型，不僅減少了操作者主觀因素的影響，還可避免患兒隨著生長發(fā)育胸鎖乳突肌增厚而導(dǎo)致的假陽性。因此，超聲在分辨纖維變性類型時是有價值的。

超聲觀察先天性肌性斜頸病變區(qū)域血供方面也具有一定優(yōu)勢。根據(jù)先天性因素中的血運不良學(xué)說中可知，隨著病變區(qū)域肌肉纖維化程度不同，血管受壓和發(fā)育受到影響，超聲觀察血流時可呈現(xiàn)出不同時期的血流特點。彩色多普勒觀察Ⅰ型和Ⅱ型患兒患側(cè)胸鎖乳突肌可發(fā)現(xiàn)血流增多或正常，而Ⅲ型和Ⅳ型患兒患側(cè)胸鎖乳突肌均不能檢測到血流信號，說明病變早期，以無菌性炎癥為主，內(nèi)含較豐富毛細血管，病變后期纖維化加重、血供減少。

在先天性肌性斜頸治療方法中，主要是以推拿為主的非手術(shù)治療和胸鎖乳突肌胸骨鎖骨端行單切口手術(shù)治療。大多數(shù)患兒通過非手術(shù)治療均能得到恢復(fù)，少數(shù)患兒未進行任何治療會出現(xiàn)面部不對稱、斜視、脊柱變形等病變，嚴重影響患兒的生活和學(xué)習(xí)，對發(fā)育階段青少年的心理健康非常不利。

術(shù)后高頻超聲可作為先天性肌性斜頸有效的評估手段之一。本研究通過隨訪30例連續(xù)治療3～6個月的先天性肌性斜頸患兒，均利用高頻超聲分段測量患側(cè)胸鎖乳突肌，并觀察腫塊大小、內(nèi)部回聲情況及血流情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨床痊愈22例，好轉(zhuǎn)8例，胸鎖乳突肌厚度比均＞1.5，說明超聲的規(guī)范化測量能客觀反映治療效果，對CMT患兒的術(shù)后療效評估、轉(zhuǎn)歸及隨訪具有重要的臨床意義。