雙波長(zhǎng)PDL/Nd:YAG激光治療增生性瘢痕的有效性及安全性

陳 燁，毛 靜，黃 振*

（徐州仁慈醫(yī)院皮膚性病科，江蘇 徐州，221004）

增生性瘢痕屬于一種病理性瘢痕，主要是由于創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)操作等多因素而導(dǎo)致的良性、增生性皮膚病變[1]。增生性瘢痕表現(xiàn)為局部瘢痕形態(tài)不規(guī)則，組織變硬變厚高于皮膚表面，并伴有充血熱痛、瘙癢等癥狀。近年來(lái)脈沖染料激光成為增生性瘢痕的常用治療手段，夠選擇性作用于血紅蛋白，封閉血管，改善局部微環(huán)境，進(jìn)而抑制瘢痕增生[2]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[3]，脈沖染料激光治療次數(shù)多，效果局限，仍需探索新的、更為有效的治療方法。有研究報(bào)道

[4]，雙波長(zhǎng)PDL/Nd:YAG激光是序貫發(fā)射PDL/Nd:YAG兩種光，兼有兩者的優(yōu)點(diǎn)，在痤瘡、血管瘤治療中可獲得良好的效果，但其在增生性瘢痕中的應(yīng)用報(bào)道較少。鑒于此，本研究將雙波長(zhǎng)PDL/Nd:YAG激光應(yīng)用于增生性瘢痕治療中，并將其與脈沖染料激光治療效果作對(duì)比，過(guò)程論述如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2020年1月在我院就診的64例增生性瘢痕患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《現(xiàn)代瘢痕學(xué)》[5]中增生性瘢痕的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，②年齡均大于16歲，③病程≥1個(gè)月，④納入研究前6個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)藥物、物理療法、手術(shù)等治療，⑤患者自愿參與研究，簽訂了同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①萎縮性瘢痕、淺表性瘢痕、瘢痕疙瘩，②瘢痕病灶疑似惡性病變，③伴有全身感染性疾病、帶狀皰疹急性期，或嚴(yán)重心肺肝腎臟器疾病，④長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物的患者，⑤不配合治療或隨訪調(diào)查者。

根據(jù)治療方案不同將病例分為對(duì)照組和觀察組，其中，對(duì)照組（n=32）男12例，女20例；年齡19～68歲，平均（28.91±8.08）歲；病程3個(gè)月～4年，平均（1.37±0.59）年；增生性瘢痕的病因：18例燒傷，14例創(chuàng)傷；瘢痕位置：14例面部，5例上肢，8例頸部，5例前胸；瘢痕面積：23例＜5cm2，8例5～15 cm2，1例＞15cm2。觀察組（n=32）男9例，女23例；年齡20～65歲，平均（29.03±7.56）歲；病程2個(gè)月～4.5年，平均（1.33±0.62）年；增生性瘢痕的病因：15例燒傷，17例創(chuàng)傷；瘢痕位置：12例面部，5例上肢，9例頸部，6例前胸；瘢痕面積：24例＜5 cm2，6例5～15 cm2，2例＞15 cm2，兩組一般資料對(duì)比無(wú)明顯的差異（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方 法

1.2.1 治療設(shè)備

Cynergy雙波長(zhǎng)血管工作站[美國(guó)賽諾秀公司，批準(zhǔn)文號(hào)：食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012第3242719號(hào)]，輸出方式包括：脈沖染料激光（PDL）、長(zhǎng)脈沖摻釹釔鋁石榴石激光（Nd：YAG）、釔鋁石榴石（YAG）三種，脈寬0.5～40 ms，波長(zhǎng)585/1064 nm，光斑直徑5 mm、7 mm、10 mm。

1.2.2 治療過(guò)程

（1）治療前準(zhǔn)備：治療開(kāi)始前與病人及其家屬進(jìn)行溝通，告知治療方案、治療過(guò)程及相關(guān)注意事項(xiàng)，并解釋治療過(guò)程中、治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)急處理措施，獲得患者同意后開(kāi)始治療。治療前，在瘢痕處涂抹復(fù)發(fā)利多卡因乳膏（批準(zhǔn)文號(hào)H20063466，同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司），涂抹厚度約1.0 mm（肉眼不能看見(jiàn)正常皮膚為宜），并用保鮮膜外貼瘢痕，以進(jìn)行局部麻醉，時(shí)間約60 min。

（2）治療時(shí)：麻醉后將復(fù)方利多卡因乳膏擦掉，常規(guī)清潔消毒。注意保護(hù)病人的眼睛、會(huì)陰部等部位，并用紗布遮擋瘢痕病灶周?chē)５钠つw。

對(duì)照組采用脈沖染料激光治療，即應(yīng)用PDL（585 nm）治療，根據(jù)病人的瘢痕組織厚度、色澤、形態(tài)大小合理調(diào)節(jié)參數(shù)，波長(zhǎng)585nm，脈寬0.5～1.5 ms，能量密度6～12J/cm2，治療重疊區(qū)域少于10%。治療過(guò)程中應(yīng)用Smartcool冷卻系統(tǒng)吹風(fēng)病灶以冷卻激光表面，且以病灶表面出現(xiàn)輕度紫癜反應(yīng)為終止治療點(diǎn)，每3-4周治療1次，持續(xù)治療5次。

觀察組采用雙波長(zhǎng)PDL/Nd：YAG激光進(jìn)行治療，即治療期間應(yīng)用MultiPlexTM模式（PDL、Nd：YAG序貫照射，通俗地說(shuō)就是595 nm、1064 nm在同一條光纖上序貫照射），進(jìn)行2次PDL/Nd：YAG激光照射，參數(shù)設(shè)置：PDL脈沖寬度0.5～10 ms，能量密度6～12J/cm2；Nd：YAG脈沖寬度15ms，能量密度30～60J/cm2（具體能量設(shè)置根據(jù)病人瘢痕實(shí)際情況以及耐受度調(diào)整）；兩個(gè)脈沖的光斑均為7mm，兩個(gè)脈沖之間的照射間隔時(shí)間200ms。治療過(guò)程中應(yīng)用Smartcool冷卻系統(tǒng)冷卻病灶，出現(xiàn)輕度紫癜反應(yīng)終止治療。每3-4周治療1次，共治療5次。

（3）治療后：激光治療后冷敷病灶30分鐘，并囑病人每日應(yīng)用阿米卡星洗劑（批準(zhǔn)文號(hào)H51023304，成都倍特藥業(yè)有限公司）、新潔爾滅[批準(zhǔn)文號(hào)：贛衛(wèi)消證字（2017）第A005號(hào)，江西百醫(yī)衛(wèi)仕醫(yī)療科技有限公司]消毒病灶，3次/天，直至瘢痕愈合。囑其瘢痕處痂皮一般會(huì)在激光治療后1-2周自行脫落，切勿自行揭除，引起新瘢痕形成。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組的治療總有效率。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：治愈：激光后病灶處>80%的瘢痕軟化，且與皮膚表面平整，膚色與正常皮膚無(wú)異，無(wú)瘙癢、疼痛；顯效：病灶中有60%～80%瘢痕變軟且整平，無(wú)瘙癢、疼痛；好轉(zhuǎn)：病灶中有40%～59%瘢痕變軟變平，伴有輕度的瘙癢感；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=治愈率顯效率好轉(zhuǎn)率。②對(duì)比兩組病人治療后瘢痕評(píng)估量表（PSAS）和觀察者瘢痕評(píng)估量表（OSAS）評(píng)分變化情況。PSAS量表[7]主要從瘢痕的軟硬度、顏色、瘢痕組織厚度、組織彈性、疼痛程度、瘙癢程度6個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，此由病人根據(jù)自身主觀感覺(jué)進(jìn)行打分，每個(gè)維度分值范圍1-10分，總分60分，分值愈高提示瘢痕愈嚴(yán)重。OSAS量表[8]由醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括瘢痕組織厚度、瘢痕柔軟度、彈性、血管分布、色素沉著情況5個(gè)維度，每個(gè)維度0～10分，分值愈高瘢痕愈嚴(yán)重。③對(duì)比兩組激光治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生狀況，如色素沉著、感染等。④治療后隨訪6個(gè)月，調(diào)查和對(duì)比兩組病人對(duì)治療效果的滿意度。病人根據(jù)自身體驗(yàn)進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，分為非常滿意、基本滿意、一般、不滿意4項(xiàng)，總滿意度=非常滿意率基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS23.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率描述，經(jīng)χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）描述，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率對(duì)比

觀察組的治療總有效率90.63%，與對(duì)照組的84.38%對(duì)比，無(wú)明顯的差異（χ2=0.571，P=0.450），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療總有效率對(duì)比

2.2 兩組治療前后PSAS、OSAS分值對(duì)比

治療前，兩組的PSAS、OSAS分值對(duì)比無(wú)明顯的差異（P>0.05）。治療后，兩組的PSAS、OSAS評(píng)分均較治療前顯著降低，且觀察組降低幅度顯著大于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PSAS、OSAS分值對(duì)比（單位：分）

2.3 兩組激光治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

激光治療期間，觀察組出現(xiàn)1例色素沉著，對(duì)照組出現(xiàn)1例感染，5例色素沉著。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率3.13%（1/32），低于對(duì)照組18.75%（6/32），差異顯著（χ2=4.010，P=0.045）。

2.4 兩組病人滿意度對(duì)比

隨訪6個(gè)月，觀察組病人對(duì)治療效果的滿意度84.38%，顯著高于對(duì)照組的62.50%（χ2=3.925，P=0.048），見(jiàn)表3。

表3 兩組病人滿意度對(duì)比

3 討論

近年也越來(lái)越多文獻(xiàn)指出[10]，激光治療可有效減少成纖維細(xì)胞生成，抑制瘢痕形成，同時(shí)還可以促進(jìn)皮膚瘢痕成熟。臨床中常見(jiàn)的激光治療手段包括CO2點(diǎn)陣激光、脈沖染料激光等，其中脈沖染料激光為治療增生性疤痕的標(biāo)準(zhǔn)，其治療技術(shù)十分成熟。在瘢痕炎癥階段，脈沖染料激光能夠抑制炎癥細(xì)胞生成，抑制成纖維細(xì)胞增殖，進(jìn)而減少瘢痕病灶纖維化。與此同時(shí)，在瘢痕增殖階段，脈沖染料激光能夠通過(guò)抑制局部皮膚異常血管形成以減輕瘢痕充血、瘙癢、疼痛[11]。但有一篇Meta分析顯示[12]，脈沖染料激光治療增生性瘢痕的改善率70%，但此種改善只能達(dá)到預(yù)期效果的60%，實(shí)際治療效果并不理想。

為探索增生性瘢痕的新治療手段，本研究嘗試應(yīng)用雙波長(zhǎng)PDL/Nd：YAG激光治療，結(jié)果顯示，治療后觀察組的PSAS、OSAS分值顯著低于對(duì)照組，且患者滿意度明顯高于對(duì)照組，提示雙波長(zhǎng)PDL/Nd：YAG激光治療增生性瘢痕能夠顯著改善癥狀，病人可獲得滿意的效果。目前，雙波長(zhǎng)PDL/Nd：YAG激光廣泛應(yīng)用于血管畸形治療，且療效獲得國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可[13]。血管疾病與增生性瘢痕有相應(yīng)的病理特征——異常血管增生，故應(yīng)用雙波長(zhǎng)PDL/Nd：YAG激光治療增生性瘢痕可通過(guò)凝固局部皮膚組織微血管，抑制瘢痕組織炎癥反應(yīng)，進(jìn)而有助于促進(jìn)瘢痕成熟。此外，Nd：YAG激光治療的穿透深度（4～5 mm）顯著長(zhǎng)于脈沖染料激光（穿透深度1～2 mm），其能夠照射治療可滲透到深層瘢痕組織，而且此種熱滲透可促進(jìn)皮膚膠原重塑，改善瘢痕癥狀，故應(yīng)用雙波長(zhǎng)PDL/Nd：YAG激光治療能夠通過(guò)不同作用機(jī)制協(xié)同增強(qiáng)療效[14]。但本研究中兩組的治療總有效率對(duì)比無(wú)明顯的差異，可能是本研究樣本量較少，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以驗(yàn)證結(jié)論。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率3.13%，顯著低于對(duì)照組18.75%。脈沖染料激光照射可導(dǎo)致局部血管形成微血栓的環(huán)境，同時(shí)還可以將血液中的血紅蛋白向高鐵血紅蛋白轉(zhuǎn)化，引起色素沉著。而Nd：YAG激光對(duì)高鐵血紅蛋白的吸收較血紅蛋白的吸收高3倍-5倍，故雙波長(zhǎng)PDL/Nd：YAG激光有協(xié)同互補(bǔ)作用，既可提高療效又能夠降低不良反應(yīng)。此外，有學(xué)者認(rèn)為[15]，雙波長(zhǎng)PDL/Nd：YAG激光的吸收率高，故在達(dá)到相同療效的條件下，需要的照射能量密度較低，更為安全。但需注意瘢痕病灶對(duì)激光治療的療效和不良反應(yīng)發(fā)生存有個(gè)體差異性，故在治療過(guò)程中需合理調(diào)節(jié)照射能量，并將病灶出現(xiàn)紫癜反應(yīng)作為治療終點(diǎn)，最大程度降低色素沉著、色素減退等不良事件發(fā)生，保障病人治療安全。

綜上，雙波長(zhǎng)PDL/Nd:YAG激光治療增生性瘢痕能夠獲得良好效果，顯著改善患者的瘢痕狀態(tài)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者接受度高，值得推廣。