內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療殘胃腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及早期癌臨床意義探討

鄧少琦，林丹丹，王光愷，柴芳時(shí)

（東莞市濱海灣中心醫(yī)院，廣東 東莞 523900）

0 引言

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是目前治療消化道早期腫瘤的主要手術(shù)方法，與傳統(tǒng)外科手術(shù)方法相比，此種術(shù)式具有微創(chuàng)性，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。研究認(rèn)為，殘胃腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變屬于消化道惡性腫瘤的癌前病變，早期癌則是指癌組織不超過(guò)肌層，限于胃黏膜層和黏膜下層的的癌變[1]。由于缺乏典型癥狀，此類(lèi)殘胃腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變以及早期癌多在體檢中發(fā)現(xiàn)。所在醫(yī)院采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)上述患者進(jìn)行治療，取得良好手術(shù)效果，選取50例殘胃腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及早期癌患者進(jìn)行分析，報(bào)道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究選取50例殘胃腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及早期癌患者，所選患者耐受性及依從性良好，研究符合《赫爾辛基宣言》要求，本次調(diào)查分析根據(jù)患者治療方法進(jìn)行分組，每組納入25例患者。觀察組男14例，女11例，年齡35～75歲，平均（58.23±3.32）歲。其中，殘胃腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變13例，早期癌12例。病變直徑：≥2 cm共17例，＜2 cm共8例。對(duì)照組男13例，女12例，年齡37～76歲，平均（59.03±2.78）歲。其中，殘胃腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變12例，早期癌13例。病變直徑：≥2 cm共18例，＜2 cm7例。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①具有手術(shù)指征且知情配合；②有正確認(rèn)知功能；③可正常交流；④無(wú)治療禁忌；⑤凝血機(jī)制正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身性嚴(yán)重感染；②合并嚴(yán)重精神障礙；③合并其他軀體嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤；④不滿(mǎn)足手術(shù)治療指征。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。對(duì)照組患者給予內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，結(jié)合患者術(shù)前檢查結(jié)果，對(duì)其情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。采用1∶10000腎上腺素混合美蘭注射于黏膜下，于內(nèi)鏡下暴露肌層、病變黏膜，對(duì)隆起病灶部位采用圈套器及高頻電切刀切除，組織直徑＞2 cm的病灶采用分片切除法完成。術(shù)后第1 d，結(jié)合患者實(shí)際情況，給予抗菌藥物以及質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行術(shù)后治療。觀察組患者采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，全身靜脈麻醉，在胃鏡引導(dǎo)下對(duì)病變位置進(jìn)行觀察，病灶表面噴灑0.4%靛胭脂，通過(guò)染色后對(duì)病變范圍進(jìn)行確定，采用APC進(jìn)行電凝標(biāo)記，范圍控制在病變位置邊緣5.0～10.0 mm，并且間隔2 mm。隨后采用靛胭脂（5 mL）、腎上腺素（1 mL）和0.9%氯化鈉溶液（100 mL）混合，將混合液在病灶邊緣進(jìn)行多點(diǎn)注射，采用針形切開(kāi)刀將病變邊緣，Hook刀環(huán)周預(yù)切開(kāi)，并對(duì)病灶進(jìn)行剝離。如果操作中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血，給予APC電凝或熱鉗處理。觀察病灶切除干凈后，止血夾夾閉創(chuàng)面。操作結(jié)束后，將標(biāo)本固定于平板上，并對(duì)患者病變范圍進(jìn)行測(cè)量，甲醛液固定后，送病理檢查，確定病灶切緣、基底是否存在病變累及情況。

1.3 觀察指標(biāo)。對(duì)比兩組患者病變完全切除率，包括病變直徑＜2 cm和病變直徑≥2 cm。與此同時(shí)，比較兩組患者術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。隨訪3～6個(gè)月，對(duì)兩組患者復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。對(duì)比兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分，采用SF-36量表，包括心理、生理、軀體、社會(huì)等評(píng)價(jià)項(xiàng)目，滿(mǎn)分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究采用SPPS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果的比較。觀察組患者病變直徑≥2 cm完全切除率達(dá)到94.1%（16/17），對(duì)照組病變直徑≥2 cm完全切除率為55.6%（10/18），對(duì)比差異明顯（P＜0.05）；兩組病變直徑＜2 cm完全切除率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果的比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比。在術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間項(xiàng)目的對(duì)比上，觀察組患者均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況對(duì)比（，d）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況對(duì)比（，d）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率的比較。觀察組術(shù)后無(wú)出血和狹窄病例，僅有1例患者出現(xiàn)感染癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%（1/25）；對(duì)照組術(shù)后3例出血，3例感染，1例狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%（7/25），對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.357，P=0.021）。隨訪3-6個(gè)月，觀察組無(wú)復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組6例復(fù)發(fā)（24.0%），兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.818，P=0.009）。

2.4 兩組生活質(zhì)量的對(duì)比。在SF-36生活質(zhì)量量表中心理狀態(tài)、生理狀況、軀體功能、社會(huì)功能評(píng)分對(duì)比上，兩組入院時(shí)對(duì)比對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后隨訪觀察組上述評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生理領(lǐng)域各維度評(píng)分的對(duì)比（，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后生理領(lǐng)域各維度評(píng)分的對(duì)比（，分）

注：與同組術(shù)前相比，★P＜0.05。

3 討論

3.1 治療方法。殘胃腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及早期癌不具有高危腫瘤浸潤(rùn)特點(diǎn)，具有外科手術(shù)指征，盡早為患者開(kāi)展手術(shù)治療，對(duì)患者預(yù)后意義重大。外科手術(shù)是治療上述疾病的主要方法，一般而言傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖然治療效果明顯，但是因手術(shù)創(chuàng)傷大，需要切斷外側(cè)肌群和肋間肌才能完成淋巴結(jié)清掃以及病灶的切除，因此術(shù)中出血量比較大，并且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)比較高，明顯降低患者術(shù)后生存質(zhì)量[4]。與此同時(shí)，開(kāi)腹手術(shù)暴露時(shí)間長(zhǎng)，容易引起肺部并發(fā)癥，增加肺部應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者正常呼吸功能，對(duì)患者總體手術(shù)安全造成一定威脅。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下手術(shù)方法被廣泛運(yùn)用到臨床中，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，兩種手術(shù)方法在消化道惡性病變患者治療中的應(yīng)用范圍也在逐漸擴(kuò)大[5]。有文獻(xiàn)研究認(rèn)為，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠取得與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，并且因其手術(shù)操作方便，術(shù)后并發(fā)癥少，逐漸受到臨床的青睞[6]。

3.2 內(nèi)鏡手術(shù)。內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)主要由兩種內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展而來(lái)，一是內(nèi)鏡息肉切除術(shù)，二是內(nèi)鏡黏膜注射術(shù)，采用此種手術(shù)方法對(duì)目的是對(duì)部分黏膜進(jìn)行切除，在黏膜病變中發(fā)揮顯著治療效果，深度可達(dá)黏膜下組織，適應(yīng)證包括[7]：①消化道病變：獲取組織標(biāo)本，常規(guī)活檢未能明確病理診斷；②＜2 cm消化道扁平息肉切除；③早期癌、部分黏膜肌層以及黏膜下層腫瘤。④消化道局部病變：理論上浸潤(rùn)程度較淺以及無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可采用內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)進(jìn)行完整切除。內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)禁忌證[8]：①胃腸鏡檢查禁忌證；②內(nèi)鏡下提示黏膜下明顯浸潤(rùn)表現(xiàn)，包括組織堅(jiān)硬、充氣無(wú)法引起變形，或者具有潰瘍、瘢痕等；③合并血液病變或其他原因?qū)е履δ苷系K，如肝硬化；④有明顯出血傾向；⑤超聲內(nèi)鏡顯示癌浸潤(rùn)過(guò)深，或已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在治療過(guò)程中，如患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血，要對(duì)出血點(diǎn)位置進(jìn)行明確，采用熱活檢鉗鉗或APC電凝止血等方法進(jìn)行止血。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)最早由日本學(xué)者提出，最先被運(yùn)用在直腸病變的黏膜下剝離。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)手術(shù)技術(shù)越發(fā)成熟，目前就國(guó)內(nèi)醫(yī)院而言，是否能夠開(kāi)展內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)已經(jīng)成為衡量?jī)?nèi)鏡技術(shù)水平的關(guān)鍵指標(biāo)，其適應(yīng)證包括[9]：大腸病變：①直徑＜2 cm的息肉；②直徑＞2 cm的平坦息肉；③黏膜肌層（或黏膜下層）的腫瘤；④尚未累及肌層且直徑＜2 cm的類(lèi)癌可進(jìn)行完整切除。胃病變：①無(wú)潰瘍、未分化的直徑≤2 cm的早期胃癌；②分化型且未合并潰瘍的黏膜內(nèi)癌，無(wú)論病灶大小；③部分固有肌層腫瘤；④胃息肉、脂肪瘤以及胃間質(zhì)瘤等良性腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療殘胃腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，操作者需熟練掌握內(nèi)鏡診斷技術(shù)、內(nèi)鏡下止血技術(shù)以及縫合技術(shù)，并且與病理醫(yī)師進(jìn)行密切配合，從而做好病變切除判斷情況[10]。

3.3 研究結(jié)果。本研究對(duì)比內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的效果，結(jié)果顯示：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在病變直徑≥2 cm完全切除率中優(yōu)勢(shì)更為明顯，達(dá)到94.1%，而內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)僅有55.6%，而從術(shù)后隨訪情況看，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)復(fù)發(fā)率更低，這與宋超[11]等人的研究結(jié)果相一致。出現(xiàn)這種情況對(duì)主要原因在于內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)對(duì)于比較大的病灶，無(wú)法實(shí)現(xiàn)整塊切除，因此一次跟出率有限，而分次切除會(huì)明顯增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠降低患者術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及住院時(shí)間，說(shuō)明此手術(shù)方式可發(fā)揮良好的手術(shù)效果。本研究對(duì)兩種手術(shù)方法的術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，結(jié)果表明，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)術(shù)后并發(fā)癥更低，說(shuō)明內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)患者所產(chǎn)生的手術(shù)損傷更輕。從本次調(diào)查研究結(jié)果看，與內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，與番敏[12]報(bào)道結(jié)果基本相一致，這種情況說(shuō)明內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療殘胃腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及早期癌效果能夠顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，考慮可能是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)更具微創(chuàng)性，且病灶清除更加徹底，從而提高患者術(shù)后恢復(fù)效果，最大程度降低對(duì)患者術(shù)后的影響，從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。有研究通過(guò)臨床對(duì)比證實(shí)，史磊[13]等人通過(guò)研究認(rèn)為，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大范圍食管早期癌及癌前病變，雖然效果顯著，但是有可能發(fā)生頑固性狹窄，而出現(xiàn)此種情況是多種因素的結(jié)果，其中最為關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)操作不當(dāng)，這也提示在采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道疾病時(shí)，要完善手術(shù)操作技術(shù)，結(jié)合患者實(shí)際情況適當(dāng)進(jìn)行剝離，避免操作過(guò)當(dāng)，從而最大程度上避免出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，提高內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療效果[14]。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療效果顯著，具有臨床推廣價(jià)值。