膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療半月板損傷的療效

徐志遠，吳彬，王宇軒

（上海建工醫(yī)院，上海 200080）

0 引言

膝關(guān)節(jié)是人體最大、解剖復雜的關(guān)節(jié)，半月板位于脛股關(guān)節(jié)之間，起著傳導脛股關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力的作用[1-2]。半月板損傷是造成膝關(guān)節(jié)功能障礙的原因，膝關(guān)節(jié)半月板損傷是由于半月板的異常磨損，半月板對關(guān)節(jié)功能有影響，降低生活質(zhì)量，是一種常見的骨科疾病，在老年人中會引起關(guān)節(jié)功能障礙，比較常見，對患者的正常生活造成了極大的影響[3-4]。這是由于老年人的身體功能下降，導致半月板損傷的發(fā)生率較高。故本次研究選取在上海建工醫(yī)院治療的80例半月板損傷患者為研究對象，分析膝關(guān)節(jié)鏡下半月板形成術(shù)治療對半月板損傷患者的治療效果，現(xiàn)報告的步驟與結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將80例患者按照隨即抓鬮的方法分為基礎(chǔ)組和實驗組，每組各40例，其中基礎(chǔ)組男21例，平均年齡為（59.38±9.32）歲，女19例，平均年齡為（60.52±8.26）歲，實驗組中男18例，平均年齡為（61.93±6.31）歲，女22例，平均年齡為（62.37±8.93）歲，損傷部位：46例患者為左側(cè)，34例患者為右側(cè)。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法。基礎(chǔ)組患者使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉進行治療，具體方法為：囑咐病人取坐位，屈膝90°讓小腿自然下垂，在髕骨的外緣或者內(nèi)緣約1 cm的部位，采用局部消毒進行注入玻璃酸鈉。在注入過程中一定要回抽到關(guān)節(jié)液再進行注射，避免注入到肌肉內(nèi)以免影響效果，而且在注射完后要囑咐病人主動活動膝關(guān)節(jié)，可以使玻璃酸鈉均勻的分布到關(guān)節(jié)軟骨上，能夠起到滑潤關(guān)節(jié)的作用。局部包扎。每周1針，持續(xù)5周。實驗組使用半月板形成術(shù)進行治療，具體方法為：使患者采取仰臥位，在全麻下對手術(shù)部位進行常規(guī)消毒。止血帶充氣，選擇膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路。穿刺后，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置關(guān)節(jié)鏡。觀察膝關(guān)節(jié)腔，根據(jù)情況切除異常滑膜，用藍鉗剔除受損半月板，然后修復體部及前后角，保留自由切除6 mm，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)雜物。不穩(wěn)定的半月板用Fast-Fix進行垂直褥式縫合，固定后應(yīng)用軟組織抓鉗檢測半月板穩(wěn)定性恢復，確保半月板穩(wěn)定。然后用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，閉合切口，應(yīng)用無菌敷料進行包扎，并適當加壓敷料。

1.3 觀察標準。①采用膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm）評價表以及IKDC量表為患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復情況進行評分，總分為100分，分數(shù)小于65分為差；84～65分表示為尚可；94～85分為恢復良好；95以上為優(yōu)秀。IKDC總分為100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)運功狀態(tài)更好；②兩組患者均采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評估表進行評價（WHOQOL-BREF），包括社會功能、物質(zhì)生活、生理功能和心理功能四個領(lǐng)域，得分越高表示生存質(zhì)量更好；③對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；④對比兩組患者的治療有效率，其中膝關(guān)節(jié)功能完全恢復，臨床癥狀完全消失為顯效；膝功能、臨床癥狀有所改善為有效；患者術(shù)后膝功能嚴重障礙，且臨床癥狀無改善或趨于惡化為無效。

1.4 統(tǒng)計學分析。研究數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0專業(yè)統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)和計量資料分別采用t值以及χ2進行檢驗，P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的Lysholom以及IKDC評分。通過比較兩組患者術(shù)后的Lysholom以及IKDC評分可知，實驗組患者的評分明顯高于基礎(chǔ)組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)評分對比表（，分）

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)評分對比表（，分）

2.2 兩組患者的生存質(zhì)量。通過比較兩組患者世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評估表可知，實驗組患者術(shù)后的生存質(zhì)量的分明顯高于基礎(chǔ)組，數(shù)據(jù)差異明顯，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的生存質(zhì)量評估對比表（，分）

表2 兩組患者的生存質(zhì)量評估對比表（，分）

注：與同一組的術(shù)前評分相比，aP＜0.05，基礎(chǔ)組的術(shù)后評分相比，bP＜0.05。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。通過比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況可知，實驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于基礎(chǔ)組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比表[n（%）]

2.4 兩組患者的治療有效率。通過比較兩組患者的治療有效率可知，實驗組患者的治療有效率明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的治療有效率對比表[n（%）]

3 討論

半月板是膝關(guān)節(jié)的重要組織結(jié)構(gòu)，可增加脛骨與股骨的接觸面，控制股骨過度滑動，增加關(guān)節(jié)運動的穩(wěn)定性；此外，彎液面還可以吸收振動、潤滑和降低壓力負荷。同年齡的患者半月板損傷的原因存在差異。老年患者主要與退行性病變有關(guān)，而中青年患者多為暴力擠壓所致?；颊咧饕橛邢リP(guān)節(jié)腫脹和運動障礙，嚴重影響患者的日常生活[5]。臨床治療時應(yīng)考慮半月板功能的特殊性，最大限度地保留正常組織，從而促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復，改善患者的遠期預后。

膝半月板損傷作為一種局部疼痛，主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)，隨著病情的發(fā)展會產(chǎn)生小腿軟或膝關(guān)節(jié)閉鎖，主要表現(xiàn)為股四頭肌萎縮、膝關(guān)節(jié)間隙壓痛等[6]。膝半月板損傷通常是由外力引起的。當身體或股骨突然向內(nèi)旋轉(zhuǎn)時，內(nèi)側(cè)半月板在股骨和脛骨之間受壓，從而撕裂半月板。半月板作為膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，具有防止股骨異常滑動、吸收震蕩、潤滑關(guān)節(jié)等作用，因此，半月板損傷的臨床治療原則是保留組織，最大限度地修復受損部位，使患者能夠盡快恢復膝關(guān)節(jié)功能[7]。目前，膝關(guān)節(jié)半月板損傷的臨床治療方法涉及關(guān)節(jié)鏡下半月板切除、半月板撕裂修復等。然而，大量研究表明，盡管這些手術(shù)方法具有良好的治療效果，但術(shù)后退行性變的風險也在增加[8]。因此，早期診斷和手術(shù)治療對避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和改善患者預后至關(guān)重要。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡已成為診斷和治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的手術(shù)方法之一。

膝關(guān)節(jié)半月板在外傷、老化退變和炎癥性病變下可能發(fā)生不同程度的損傷，并伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸功能障礙等癥狀，會降低患者的生活能力，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。正常情況下，半月板可以穩(wěn)定和吸收外界壓力，對膝關(guān)節(jié)起到緩沖和保護作用；但在受傷后，會對膝關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生一定的磨損作用[9]。同時，軟骨會進一步損傷受損的半月板。從長遠來看，膝關(guān)節(jié)損傷的程度會逐漸加重，因此需要及時進行關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)干預。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，在骨科膝關(guān)節(jié)半月板損傷的臨床治療中備受青睞。在手術(shù)過程中，關(guān)節(jié)鏡的超廣角可以幫助醫(yī)生更清晰地觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的情況。開放、清晰的手術(shù)區(qū)域，可以有效減少手術(shù)過程中對正常組織的損傷和殘留殘留的可能性，有利于患者的術(shù)后修復，減少感染、炎癥等并發(fā)癥的發(fā)生。

膝關(guān)節(jié)半月板損傷主要通過手術(shù)進行治療，在關(guān)節(jié)鏡的幫助下，操作者可以了解患者半月板損傷的程度，然后制定有針對性的手術(shù)計劃。以往臨床上對患者進行手術(shù)時需要切開膝關(guān)節(jié)，以充分暴露膝關(guān)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從而獲得良好的手術(shù)視野[10]。但這類手術(shù)創(chuàng)傷面大，術(shù)后患者易發(fā)生關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥，可能影響療效，雖然半月板切除術(shù)應(yīng)用于半月板損傷患者的早期治療，然而，研究表明[11]半月板切除術(shù)可以減少脛骨和股骨之間的接觸面積，擴大關(guān)節(jié)間隙，導致傳導不良，增加關(guān)節(jié)炎和骨折的發(fā)生率，這不利于改善膝關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)可以移除異常受損的半月板，改善患者的關(guān)節(jié)彈跳、疼痛等狀況，確保膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低術(shù)后退行性改變的風險。

部分研究報道發(fā)現(xiàn)[12]，采用半月板成形術(shù)治療半月板損傷的總有效率為94.50%，明顯高于對照組（P＜0.05），本次研究的結(jié)果顯示實驗組總有效率明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。表示使用半月板成形術(shù)的治療效果更佳，與研究相似。而實驗組的膝關(guān)節(jié)功能評分、IKDC評分以及并發(fā)癥發(fā)生率都顯著高于基礎(chǔ)組（P＜0.05），相關(guān)研究指出，完全性或不完全性半月板撕裂傷患者行半月板切除術(shù)的臨床療效低于半月成形成術(shù)的患者。本次研究中實驗組WHOQOL-BREF量表各領(lǐng)域得分均明顯高于基礎(chǔ)組，提示膝關(guān)節(jié)鏡下半月板形成術(shù)有助于促進膝關(guān)節(jié)生理功能的恢復，提升患者的生活質(zhì)量。究其原因可能是因為與半月板切除術(shù)相比，半月板成形術(shù)具有以下幾點優(yōu)勢：①術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率相對較??；②保護患者的關(guān)節(jié)面，盡可能保留完整的半月板組織，具有創(chuàng)傷面積小、術(shù)后炎癥反應(yīng)少等特點，更容易被患者接受；③半月板的異常組織可以被切除，殘端可以重建[13]，患者的疼痛癥狀可以緩解。在手術(shù)過程中，外科醫(yī)生可以在關(guān)節(jié)鏡的引導下發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷，借助小切口修復半月板，因此失血量少，關(guān)節(jié)組織損傷程度小，術(shù)后疼痛程度低，半月板和膝關(guān)節(jié)周圍組織恢復較快。關(guān)節(jié)鏡下半月板形成術(shù)優(yōu)于非手術(shù)傳統(tǒng)治療。在傳統(tǒng)治療中，多次穿刺和關(guān)節(jié)液體灌注可以緩解患者的關(guān)節(jié)腫脹。同時，透明質(zhì)酸鈉可以改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，但長期的關(guān)節(jié)揉捏治療會加重半月板的磨損，治療效果因人而異。本研究中使用的關(guān)節(jié)鏡下半月板形成術(shù)是指不完全切除患者的半月板[14]。手術(shù)過程中，在盡可能保留半月板正常形狀的情況下，局部刮除半月板損傷部分，保留楔形冠狀面邊緣穩(wěn)定。這樣既可以保留半月板的承重作用，又可以防止膝關(guān)節(jié)退變。半月板矯正平整后，可促進膠原纖維的排列，避免股脛關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，保留半月板緩沖穩(wěn)定性的生理意義。

綜上所述，針對半月板損壞的患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)能夠有效改善膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，治療效果良好，值得全面推廣。