不同血糖控制水平對(duì)ICU 膿毒癥患者療效、炎性反應(yīng)狀態(tài)的影響對(duì)比研究

周婭利，賀安勇，張奔超

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518109）

0 引言

膿毒癥，是一種由感染引起的機(jī)體發(fā)生反應(yīng)失調(diào)，從而導(dǎo)致器官功能出現(xiàn)致命性障礙[1]。在臨床上患者多表現(xiàn)為肺炎、腦膜炎、膿腫等且多發(fā)于有嚴(yán)重疾病的患者尤其受嚴(yán)重外傷及手術(shù)后患者[2-4]。目前對(duì)于膿毒癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，其發(fā)病機(jī)理涉及多個(gè)因素如炎癥介質(zhì)、免疫功能紊亂、凝血功能紊亂等[5-7]。而近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，入住ICU膿毒癥患者在治療期間常出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖癥狀，而應(yīng)激性高血糖則會(huì)促使患者炎性反應(yīng)增強(qiáng)，不利于患者的治療及康復(fù)。因此本文對(duì)63例膿毒癥患者控制不同血糖水平對(duì)療效及炎性反應(yīng)進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究選取在2019年9月至2020年12月于深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院ICU收治的63例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，患者年齡35～50，平均（45.7±2.8）歲。并且將所有患者隨機(jī)分為A（21例）、B（22例）、C（20例）三組，三組患者之間臨床資料差異較小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)。①所有患者確診為膿毒癥；②均為入住ICU患者；③排除患有其他嚴(yán)重疾病患者；④排除糖尿病患者；⑤排除對(duì)胰島素過(guò)敏患者；⑥所有患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法。血糖水平控制：依據(jù)現(xiàn)代西醫(yī)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖正常值在3.9～6.1 mmol/L，并按照診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)A、B、C三組患者分別設(shè)定三組不同血糖水平范圍，A組為4.5～6.0 mmol/L，B組為6.1～8.0 mmol/L，C組為8.1～10.0 mmol/L。根據(jù)所設(shè)定范圍目標(biāo)值計(jì)算每組患者所需胰島素劑量并借助注射泵靜脈注入，并在治療期間定期對(duì)患者血糖水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)三組患者治療當(dāng)日、1 d、3 d以及7 d的TNF-α、IL-4、Wnt5a水平進(jìn)行記錄并對(duì)比分析。記錄三組患者治療前后降鈣素原與C反應(yīng)蛋白水平并進(jìn)行對(duì)比分析。并對(duì)三組患者的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，其中包括病死率、MODS發(fā)病率以及低血糖發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（%）表示，χ2檢驗(yàn)來(lái)分析，（P＜0.05）表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血糖水平控制患者TNF-α水平情況對(duì)比。在63例患者入住ICU病房當(dāng)日時(shí)，A組患者TNF-α平均水平為（228.78±87.39），B組患者TNF-α平均水平為（230.24±88.11），C組患者TNF-α平均水平為（229.33±86.75），三組間TNF-α水平對(duì)比無(wú)顯著區(qū)別，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療后1 d及3 d后，三組患者TNF-α水平較同組治療前均有顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且A組患者下降幅度較B、C兩組患者更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在治療后7 d，三組患者中A組患者TNF-α平均水平下降至（61.51±20.62），B組患者TNF-α平均水平下降至（65.48±23.19），C組患者TNF-α平均水平下降至（80.83±32.41），A、B兩組患者均顯著低于C組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體TNF-α水平變化情況見(jiàn)表1。

表1 不同血糖水平控制患者TNF-α水平情況對(duì)比（，Pg/mL）

表1 不同血糖水平控制患者TNF-α水平情況對(duì)比（，Pg/mL）

注：與住院當(dāng)日比較，1P＜0.05；與A 組比較，2P＜0.05；與B 組比較，3P＜0.05。

2.2 不同血糖水平控制患者IL-4 水平情況對(duì)比。A、B、C三組患者在住院當(dāng)日IL-4平均水平分別為（64.69±22.41）、（65.67±23.82）以及（64.55±22.97），三組間平均水平無(wú)顯著區(qū)別，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療后1 d，三組患者IL-4水平均顯著升高，且A組患者上升幅度顯著高于B、C兩組患者。在治療后3 d，A組患者IL-4水平較住院當(dāng)日仍顯著升高，但較治療后1 d相比顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而B(niǎo)、C兩組患者IL-4水平仍在繼續(xù)升高，較A組患者有顯著差異（P＜0.05）。在治療后7 d，三組患者IL-4水平均較同組住院當(dāng)日及治療后1 d、3 d顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而組間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不同血糖水平控制患者IL-4水平情況對(duì)比（，Pg/mL）

表2 不同血糖水平控制患者IL-4水平情況對(duì)比（，Pg/mL）

注：與住院當(dāng)日比較，1P＜0.05；與A 組比較，2P＜0.05；與A 組治療后1 d 比較，★P＜0.05。

2.3 不同血糖水平控制患者Wnt5a水平情況對(duì)比。三組患者治療后Wnt5a水平均有下降，且在治療后3 d、7 d與同組住院當(dāng)日有顯著差異，（P＜0.05），且在治療后3 d、7 dA組患者下降幅度與B、C兩組有顯著差異，（P＜0.05）。具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 不同血糖水平控制患者Wnt5a水平情況對(duì)比（，Pg/mL）

表3 不同血糖水平控制患者Wnt5a水平情況對(duì)比（，Pg/mL）

注：與住院當(dāng)日比較，1P＜0.05；與A 組比較，2P＜0.05。

2.4 降鈣素原與C反應(yīng)蛋白水平對(duì)比。經(jīng)過(guò)治療后，A組患者降鈣素原與C反應(yīng)蛋白水平顯著低于其余兩組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 三組患者降鈣素原與C反應(yīng)蛋白水平對(duì)比（）

表4 三組患者降鈣素原與C反應(yīng)蛋白水平對(duì)比（）

注：與A 組比較，★P＜0.05。

2.5 臨床療效對(duì)比。經(jīng)過(guò)治療后，A組患者病死率、MODS發(fā)生率顯著低于其余兩組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 臨床療效對(duì)比[n（%）]

3 討論

有研究表明出現(xiàn)膿毒癥感染主要是由于現(xiàn)階段人們的個(gè)人清潔意識(shí)較弱，從而容易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膿毒癥感染率升高[8]。大量研究表明，膿毒癥若不及早的治療則會(huì)給患者生命健康帶來(lái)極大的威脅，極易引發(fā)膿毒性休克及其它嚴(yán)重不良并發(fā)癥[9-12]。并且許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，ICU膿毒癥患者由于受細(xì)菌或其它因素感染導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降、水電酸堿失衡、腎臟功能不全等進(jìn)而使患者內(nèi)分泌出現(xiàn)紊亂并出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖[13-17]。而大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激性高血糖能進(jìn)一步損害膿毒癥患者機(jī)體免疫功能，并且患者體內(nèi)促炎因子水平上升，炎性反應(yīng)更為劇烈，使患者病死率進(jìn)一步升高[18-20]。有相關(guān)學(xué)者通過(guò)對(duì)燒傷膿毒癥患者血清Wnt5a進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)Wnt5a是導(dǎo)致燒傷患者發(fā)生炎癥的主要影響因素，并且將檢測(cè)Wnt5a水平作為炎癥嚴(yán)重程度的診斷指標(biāo)。因此本文對(duì)63例ICU膿毒癥患者進(jìn)行不同血糖水平控制，并對(duì)所有患者在治療期間相關(guān)炎性因子水平及抗炎因子水平進(jìn)行研究，從而為膿毒癥臨床治療提供依據(jù)。

在本文所研究的63例患者中，共分為三組不同血糖水平，在治療后1 d及3 d后，三組患者TNF-α水平較同組治療前均有顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且A組患者下降幅度較B、C兩組患者更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在治療后7 d，三組患者中A組患者TNF-α平均水平下降至（61.51±20.62），B組患者TNF-α平均水平下降至（65.48±23.19），C組患者TNF-α平均水平下降至（80.83±32.41），A、B兩組患者均顯著低于C組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TNF-α是一種早期促炎因子，早有許多研究表明TNF-α水平是反應(yīng)患者炎性反應(yīng)狀況的重要衡量指標(biāo)，而實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明對(duì)于血糖水平控制于4.5～6.0 mmol/L的患者在治療期間TNF-α水平能得到有效的下降，顯著優(yōu)于其余兩組患者。IL-4是一種抗炎介質(zhì)，其能有效抑制促炎因子的合成進(jìn)而降低炎性反應(yīng)，而在本文實(shí)驗(yàn)中，在治療后1 d，三組患者IL-4水平均顯著升高，且A組患者上升幅度顯著高于B、C兩組患者。在治療后3 d，A組患者IL-4水平較住院當(dāng)日仍顯著升高，但較治療后1 d相比顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而B(niǎo)、C兩組患者IL-4水平仍在繼續(xù)升高，較A組患者有顯著差異（P＜0.05）。在治療后7 d，三組患者IL-4水平均較同組住院當(dāng)日及治療后1 d、3 d顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而組間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。有相關(guān)學(xué)者研究表明血糖水平控制在4.5～6.0 mmol/L可有效減輕患者炎癥反應(yīng)發(fā)生，其主要是由于患者血糖使體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)以及內(nèi)分泌代謝等得到改善，從而抑制TNF-α因子的表達(dá)，以降低炎癥反應(yīng)發(fā)生率。同時(shí)經(jīng)過(guò)治療后，A組患者降鈣素原與C反應(yīng)蛋白水平也顯著低于其余兩組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)于血糖水平處于4.5～6.0 mmol/L的患者病死率顯著低于其余兩組患者，并且治療過(guò)程中有效降低患者促炎因子，改善患者炎性反應(yīng)狀態(tài)。