基于舒緩醫(yī)療視角的危重癥病人PICC 留置579 天的病情管理

張瓊，王玫，熊德術，劉于，汪暉，馮麗娟

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

0 引言

一般而言，靜脈通路是否順暢，對于解決危重癥患者的生命安危而言有著關鍵性作用，最為普通的中心靜脈導管（CVC)可以對患者補液需求得到及時供給，血流動力學監(jiān)測等，但導管相關感染性發(fā)生率高，容易形成血栓，留置時間短，經外周置入的中心靜脈導管（PICC)為一些急性，反復發(fā)作性、重癥病人、滿足基本治療及搶救需要[1]。我科有1例高齡老人，患多種疾病，長期臥床，PICC導管留置了579天，穿刺點皮膚無紅腫無硬結，無任何并發(fā)癥發(fā)生，這是我科高質量護理水平和嚴格管理密不可分，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

一般資料?；颊?，男性，89歲，于2018年11月27日因“帕金森”病收入我科，該病人三年前于我院診斷為帕金森，身體消瘦、肢體活動無力、吞咽障礙、失語、伴四肢陣發(fā)性抽搐，診斷為①帕金森氏病；②混合性癡呆：吞咽困難；③營養(yǎng)不良：肌少癥肌肉萎縮；④慢性支氣管炎慢性遷延期肺氣腫肺部感染；④泌尿系感染：留置導尿；⑤高血壓三級：很高危組；⑥冠心?。汗诿}搭橋術后PCI術后；⑦Ⅱ糖尿病；貧血；以后以營養(yǎng)神經、改善循環(huán)及、平喘、抗感染等治療，患者不能自主進食，留置胃管，長期鼻飼，24 h輸液量控制1100～1400 mL；鼻飼量控制在1100～1300 mL，根據患者病情及時更改鼻飼量及營養(yǎng)液種類，鼻飼回時床頭抬高45度，回抽無潴留，鼻飼無嗆咳，鼻飼后繼續(xù)抬高床頭30度。夜間伴氣促喘息，氧合指數(shù)89%白天予比導管吸氧2 L/min，夜間予V60呼吸機輔助呼吸IPAP 8 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，氧濃度35%～45%，病人偶有咳嗽咳痰，間斷吸痰，可吸出少量黃白粘痰，由于該病人長期靜脈治療，外周靜脈條件差，2019年7月1日經家屬同意簽署PICC知情同意書，后，當日給予PICC置管，PICC留置一年醫(yī)生和家屬談話更換PICC，家屬考慮到病人病情和拔管再穿刺對患者肢體癱瘓及血管情況的影響，未同意拔管，但同意在醫(yī)務人員的嚴密監(jiān)督下對PICC超期使用，現(xiàn)PICC使用579天穿刺點皮膚完好，無紅腫無硬結，臂圍24 cm與置管前相比較一致，導管外露5 cm和置管時一致，未發(fā)生導管脫出；頸靜脈、雙上肢、雙下肢、鎖骨下血管、上腔靜脈行彩色多普勒超聲檢查，報告顯示無血栓發(fā)生。病人體溫正常，血培養(yǎng)陰性，胸片報告提示PICC位于第七肋水平、走行正常。

2 患者PICC置管方法及護理措施

2.1 材料選擇。成人超導下PICC穿刺，導管使用的是來自于美國德巴公司的三向瓣膜增強型，另外還配備了導針架、視銳5TM血管超聲系統(tǒng)等[2]。

2.2 PICC置管方法。彩色多譜勒超聲下評估病人的血管，確定病人沒有靜脈血栓形成后，家屬簽署知情同意書，申請PICC穿刺，超聲下評估病人血管，確定PICC穿刺靶靜脈，測量血管深度，測量患者的臂圍，用洗必泰酒精棉球消毒左側上臂后，鋪無菌巾，用利多卡因局部麻醉，病人佩戴口罩，2名術者做好術前準備，在超聲引導下行PICC穿刺，穿刺一次成功，送管順利，導管尖端位于上腔靜脈下端，第7肋水平，詳見圖1。

圖1 上臂導管尖端與第7肋水平圖

2.3 PICC維護方法。首先，維護人員要有一定的專業(yè)資質，并且具備成熟高效的PICC維護經驗，然后通過內部標準的電子維護表進行日常護理。一般而言，每個護理周期為7 d。在維護過程中，工作人員要采用洗必泰酒精消毒穿刺點皮膚上下≥10 cm，左右到臂緣≥3遍。順時針逆時針交替消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，用專用PICC透明貼膜無張力黏貼固定裝置，穿刺點位于透明貼膜中心，整個外漏導管全部U型覆蓋在無菌貼膜下方，導管連接正壓接頭部分用白色膠布交叉橫向固定，避免導管脫出和移位[3]。每周更換一次透明貼膜，采用生理鹽水脈沖式正壓封管，每周更換一次鎮(zhèn)壓接頭和固定裝置測量病人臂圍和導管外露長度，觀察局部皮膚情況，穿刺點有無滲血滲液。

2.4 PICC并發(fā)癥的觀察及處理。在其他國家所發(fā)布的資料中可以看到，PICC留置時間可以突破兩年之久，如果時間更長，再加上沒有得到科學有效的護理，那么患者極易出現(xiàn)導管移位、導管脫出等問題[4]。而我國關于這方面的報道幾乎很少，且沒有出現(xiàn)上述并發(fā)癥，據數(shù)據統(tǒng)計，工作人員的穿刺技能會決定75%的患者患上靜脈炎，因此為了控制靜脈炎的發(fā)生，最好需要建設不必要的穿刺[5]。此次研究中，患者只進行了一次穿刺，這為后期的并發(fā)癥控制提供了很好的條件。

2.5 超期使用PICC導管監(jiān)控措施

2.5.1 要按照固定時間測量病人提問，每天要對體溫數(shù)據進行記錄，如果出現(xiàn)異常，要及時申請PICC專家會診，并針對性的找出原因、處理問題。

2.5.2 對導管功能要每天評估，如果出現(xiàn)并發(fā)癥，第一時間將導管撤出。

3 治療方法及轉歸

3.1 治療方法。該病人起病以來，精神欠佳，睡眠一般，鼻飼飲食，長期便秘，留置導尿，體力下降，體重無明顯變化。反復咳嗽咳痰伴喘息2年余，2019年12月26日再發(fā)加重，血常規(guī)及血氣分析提示該病人肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭，使用無創(chuàng)V60呼吸機輔助通氣，加用抗感染、抗炎、平喘、糾正電解質紊亂等治療后病人病情較前逐漸好轉；目前間斷使用無創(chuàng)V60呼吸機輔助通氣。改善氧合功能。在呼吸機使用期間，病人先后出現(xiàn)不能呼吸機無法脫機，呼吸機參數(shù)IPAP 8～12 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，氧濃度45%～60%，氧合指數(shù)95%～99%。替加環(huán)素+美平+卡泊芬凈抗感染治療。治療期間患者出現(xiàn)泌尿系感染，給與拜復樂抗感染治療后好轉，之后又出現(xiàn)一次泌尿系感染性休克，給予去甲腎上腺素泵維持血壓，并給予普妥利康抗感染治療好轉后，患者血壓升高一年余，最高達180/110 mmhg。曾規(guī)律服用降壓藥（絡活喜2.5 mg/日）。血壓控制可，期間因泌尿系感染，感染性休克出現(xiàn)血壓低，停用絡活喜，現(xiàn)血壓波動在110～166/58～73 mmhg。住院期間護理人員制定ACP（Advance Care Planning）計劃，向患者及家屬介紹不同生命緯度維持治療方法的利弊，與患者家屬討論和協(xié)商個體化的治療目的和計劃，提供所需的信息和指導，確定患者家屬對治療意愿的具體選擇和具體愿望[6]。該患者處于生命末期，ACP的開展和進一步推行對患者及家屬有非常重于的意義，ACP溝通能改善患者的照護質量和生活質量[7-9]。

3.2 舒緩醫(yī)療。世界衛(wèi)生組織在關于“臨終關懷的定義”中指出：臨終關懷是善終醫(yī)學實踐的醫(yī)護方案和一種適宜的技術方法，是人類對善終的一種向往。通過這種特殊的關懷護理，可以借助心理學功能和意義，結合成熟高效的護理手段，讓患者減少不必要的身體痛苦，讓其精神得以得以撫慰，這對于提升生命質量至關重要，同時也可以讓患者更加幸福、更加安全的走完生命末端[10]?；谂R終關懷倫理角度，結合該患者的病情及家屬的知情同意，在多學科的綜合評估下，PICC留置至有效期后選擇繼續(xù)留置。這種護理與常規(guī)護理不同，該護理的目的不是為了治病，而是為了提升病人的生活質量，幫助病人家屬能夠與病人共同面對生命最后時刻的各種問題[11]。

4 結果

通過以上專業(yè)護理及多學科會診，本例病人帶管期間未發(fā)生導管脫出，導管功能正常，未發(fā)生任何PICC并發(fā)癥?；颊逷ICC留置直至患者臨終，留置時間長達579天，期間患者無任何不適，無任何導管并發(fā)癥。

5 討論

5.1 對于PICC留置周期過長的病人來說，需要通過專業(yè)、成熟的護理人員對其進行日常護理，因為如果得不到有效及時的護理，很可能會讓病人出現(xiàn)各種臨床并發(fā)癥，比如靜脈炎、局部感染等[12]。隨著我國安寧療護的重視，目前ACP的相關知識也也慢慢走向大型綜合醫(yī)院，絕大多數(shù)患者并未因ACP溝通產生心理負擔，反而很愿意進行關于ACP的溝通[13-14]。在國內ACP的溝通還是循序漸進的過程，培訓內容和形式有待完善，還需加強對臨床護理人員進行ACP相關知識的學習和培訓。

5.2 對超期使用PICC導管[15]建立干預措施，即使處理和解決留置期間發(fā)生的任何問題，保證患者的安全[16]。正確的維護PICC對延長老年危重患者的生命尤為重要，超期使用的PICC拔管時需要有應急預案，避免拔管時遇到的各種困難。

綜上所述，專業(yè)的專職置管團隊，正確的維護方法，多學科的團隊合作延長了PICC的留置時間，護士運用ACP的溝通，保證了患者臨終前的生命質量。但是對于超期使用的PICC必須建立完善的監(jiān)控流程和應急預案。全科護理中對ACP的運用和認知還需進一步探究。