蔣士召
(江蘇省邳州東大醫(yī)院 病理科,江蘇 邳州 221300)
臨床上,IMPC是一種特殊的乳腺癌類型,發(fā)病率占乳腺癌的2.5%~6.0%。有報(bào)告顯示[1],雖然IMPC的發(fā)病率低,但惡性程度高,易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,局部復(fù)發(fā)率高,相較于其他類型的乳腺癌,侵襲轉(zhuǎn)移特性明顯,治療難度大,治愈的可能性極小。而且,由于患病部位特殊,病理特征也和預(yù)后有著一定的影響。因此,需要深入探討IMPC的臨床病理特征,以便提高對(duì)其的了解,為臨床的診治和預(yù)后評(píng)估提供可靠的保障[2]。本文以江蘇省邳州東大醫(yī)院32例IMPC患者為調(diào)查對(duì)象,探討了臨床病理特征和預(yù)后,報(bào)告如下。
1.1 一般資料。抽取邳州東大醫(yī)院2015年2月至2019年2月IMPC患者32例為對(duì)象,均為女性,年齡35~73歲,平均(52.84±6.70)歲;病程5個(gè)月至5年,平均(2.96±1.35)年;左乳14例,右乳17例,雙乳癌1例;腫瘤直徑1.5~5.0 cm,平均(3.20±1.09)cm。
1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),知情本次調(diào)查,簽訂意向書;術(shù)前無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;病理診斷確診為IMPC;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他疾病患者;中途退出,隨訪資料不完整患者。
1.3 方法
1.3.1 組織病理:分析患者的病理切片,步驟:標(biāo)本均經(jīng)10%的中性福爾馬林固定,石蠟包埋,行連續(xù)4μm厚切片,常規(guī)HE染色,光學(xué)顯微鏡觀察,記錄病理特征。
1.3.2 免疫組織化學(xué)染色:將石蠟標(biāo)本制成4μm厚切片,采用常規(guī)手段脫臘至水洗,抗原處理后按照說(shuō)明書進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色,免疫組織化學(xué)采用EnVision兩步法。所有試劑和抗體均購(gòu)自福州邁新公司。結(jié)果判定:所有切片均經(jīng)資深病理醫(yī)生進(jìn)行閱片,腫瘤細(xì)胞核染色陽(yáng)性率≥1%,說(shuō)明孕激素受體、雌激素受體為陽(yáng)性;<1%,說(shuō)明孕激素受體、雌激素受體為陰性。H-er-2染色的判定標(biāo)準(zhǔn),腫瘤細(xì)胞環(huán)周膜內(nèi)有黃色的細(xì)顆粒,染色結(jié)果為0或(+),說(shuō)明為陰性;染色結(jié)果為(++)時(shí),采用熒光原位雜交法進(jìn)行驗(yàn)證;染色結(jié)果為(+++),說(shuō)明為陽(yáng)性。
1.3.3 隨訪:通過(guò)門診復(fù)查或電話隨訪,了解最近1次的復(fù)查情況,以及在內(nèi)分泌治療方面的情況等。本組32例患者,均隨訪了4年,未出現(xiàn)1例失訪。無(wú)病生存(DFS)時(shí)間,是指結(jié)束手術(shù)到疾病轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的時(shí)間;總生存(OS)時(shí)間,是指患者結(jié)束手術(shù)到隨訪結(jié)束,或者死亡的時(shí)間。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。本次所得數(shù)據(jù),均錄入SPSS 25.0軟件。計(jì)量資料計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率,行χ2檢驗(yàn)。多樣本分析采用F檢驗(yàn),P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2.1 臨床特征。本組32例患者中,有4例患者有兩處病灶,其余均為單一病灶。絕經(jīng)前發(fā)病20例,絕經(jīng)后發(fā)病12例。其中,乳腺外上象限18例,外下象限7例,內(nèi)上象限4例,內(nèi)下象限3例。行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)3例,保乳術(shù)7例,改良根治術(shù)20例,局部擴(kuò)大切除術(shù)2例。隨訪過(guò)程中,有4例患者局部復(fù)發(fā),5例患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,3例患者死亡。
2.2 病理結(jié)果
(1)大體觀察。32例患者均為實(shí)性包塊,呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或分葉狀;切面呈灰白色,有顆粒狀;質(zhì)地硬,界限不清晰;有3例患者肉眼可見(jiàn)壞死性病灶。
(2)鏡下觀察。①30例患者微乳頭狀癌以不同比例與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌混合存在;②2例患者為單純型乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌,表現(xiàn)為:腫瘤細(xì)胞團(tuán)排列成簇狀或桑葚狀,其外緣常呈鋸齒或毛刺狀,每個(gè)細(xì)胞團(tuán)與周圍間質(zhì)之間有大小不等的腔隙,其內(nèi)缺乏內(nèi)容物,低倍鏡形態(tài)類似于微小乳頭,乳頭缺乏纖維血管軸心,間質(zhì)空隙也不存在內(nèi)皮襯覆;癌細(xì)胞的形狀為立方狀或柱狀,胞質(zhì)較豐富、呈細(xì)顆粒狀或均質(zhì)紅染;在高倍鏡下,偶見(jiàn)核仁,核分裂通常不活躍。在32例患者中,微乳頭比例在10%以內(nèi)者2例,占比6.25%;在11%~30%之間者14例,占比43.75%;在31%~50%之間者10例,占比31.25%;在50%以上者6例,占比18.75%?;旌闲?0例,單純型2例。在30例混合型中,伴有浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3例,伴有導(dǎo)管原位癌4例,其余均為非特殊類型的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。
2.3 免疫組織化學(xué)結(jié)果。32例患者均見(jiàn)病灶處有反表達(dá)—里面朝外,ki-67的表達(dá)率為31.25%,ER陽(yáng)性率為78.13%,PR陽(yáng)性率為68.75%。32例患者中,有23例轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移率為71.88%,形態(tài)和原發(fā)灶癌巢相同。17例患者的淋巴管內(nèi)有癌栓,發(fā)生率為53.13%。
2.4 預(yù)后和生存分析。分析顯示,HER-2表達(dá)陽(yáng)性、4枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、乳頭侵犯和HER-2表達(dá)陰性、4枚以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)乳頭侵犯患者的預(yù)后相比,有明顯差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。32例患者中,4年DFS為78.13%(25/32),OS為21.87%(7/32)。
表1 患者Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型多因素分析
在浸潤(rùn)性乳腺癌中,IMPC是一種少見(jiàn)的類型,以中老年女性最為多發(fā),年齡段介于36~76歲。由于IMPC的特殊性,需要和IDC相鑒別,如管狀腺癌、乳腺黏液癌等,為了提高診斷準(zhǔn)確率,可以結(jié)合病理檢查、免疫組化等方法,從而減少漏診率和誤診率[3-4]。一般來(lái)講,IMPC可以分為混合型、單純型,其中大多數(shù)患者為混合型,表現(xiàn)為伴有浸潤(rùn)性導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管癌等。在本次調(diào)查中,混合型30例,單純型2例。在30例混合型中,伴有浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3例,伴有導(dǎo)管原位癌4例,其余均為非特殊類型的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。微乳頭狀癌的成分占據(jù)比例多少,才能診斷為IMPC,當(dāng)前尚沒(méi)有明確的規(guī)定[5]。但在本組患者中,根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn),對(duì)占比進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示,微乳頭比例<10%者,占比6.25%;在11%~30%者,占比43.75%;在31%~50%者,占比31.25%;>50%者,占比18.75%。
相較于一般的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,IMPC的發(fā)病年齡、部位等方面差異不明顯,對(duì)其進(jìn)行診斷可以依靠形態(tài)學(xué)上的表現(xiàn)。腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)微乳頭狀,乳頭不具備纖維血管軸心,排列方式為“極性反轉(zhuǎn)”等。通過(guò)對(duì)32例IMPC進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn),病理特征均和以往研究、試驗(yàn)一致。對(duì)于IMPC患者而言,ER、PR呈現(xiàn)陰性,說(shuō)明預(yù)后比較差[6]。本研究中的ER陽(yáng)性率為78.13%,PR陽(yáng)性率為68.75%,ki-67的表達(dá)率為31.25%。對(duì)于IMPC的治療,當(dāng)前最常用的方法是手術(shù),包括全乳切除術(shù)、腋窩淋巴清掃術(shù)等,然而由于鎖骨、腋窩的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率都比較高,建議對(duì)患者進(jìn)行鎖骨、腋窩放療處理。本組32例,行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)3例,保乳術(shù)7例,改良根治術(shù)20例,局部擴(kuò)大切除術(shù)2例。在隨訪中,有4例患者局部復(fù)發(fā),5例患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,3例患者死亡。隨訪4年發(fā)現(xiàn),DFS為78.13%(25/32),OS為21.87%(7/32)。
綜上所述,乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的病理表現(xiàn)獨(dú)特,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,預(yù)后差,需要病理醫(yī)師引起重視,特別是在選擇手術(shù)方式、選擇術(shù)后治療方案時(shí),應(yīng)將其作為參考因素。