急性創(chuàng)傷性出血患者早期應(yīng)用氨甲環(huán)酸對凝血功能的影響

李志君，陳靜，楊曉梅

（江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院 急診科，江蘇 張家港 215600）

0 引言

急性創(chuàng)傷性出血是臨床常見外傷性疾病，若嚴(yán)重創(chuàng)傷出血，可誘發(fā)凝血功能障礙，引發(fā)創(chuàng)傷性凝血?。═IC），造成患者早期死亡。臨床研究顯示，TIC與急性創(chuàng)傷性出血患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，TIC可增加出血風(fēng)險，提高救治難度，提升病死率[1]。病理研究顯示，早期纖溶酶降解纖維蛋白是引發(fā)TIC和大出血的關(guān)鍵病理變化之一[2]。因此，抑制早期纖溶酶降解纖維蛋白成為臨床救治的關(guān)鍵之一。氨甲環(huán)酸（TXA）是一種臨床常用的抗纖溶劑，對于預(yù)防凝血功能障礙，抑制纖溶酶降解纖維蛋白有一定幫助[3]。但TXA對于急性創(chuàng)傷性出血的治療是否有臨床受益仍存在爭議，2019年第五版歐洲創(chuàng)傷救治指南將TXA作為創(chuàng)傷性出血早期救治藥物。本研究進(jìn)一步分析急性創(chuàng)傷性出血患者早期應(yīng)用TXA對凝血功能的影響，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2019年1月至2021年7月在江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院急診科治療的80例急性創(chuàng)傷性出血患者隨機分為兩組。觀察組40例，男22例，女18例，年齡19～75歲，平均（42.1±11.5）歲，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）13～45分，平均（19.2±4.7）分；對照組40例，男23例，女17例，年齡20～73歲，平均（41.8±10.9）歲，ISS評分13～47分，平均（19.8±5.1）分；所有患者均有明確創(chuàng)傷史，經(jīng)臨床檢查、影像學(xué)檢查等確診為急性創(chuàng)傷性出血，院前創(chuàng)傷指數(shù)（TI）≥10分，ISS評分在13～47分，創(chuàng)傷及第一次采血時間＜1 h；排除嚴(yán)重感染、已合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或TIC＞17分、血液系統(tǒng)疾病、院前已死亡；對比兩組的年齡、性別、ISS評分無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法。對照組使用常規(guī)治療，收治患者后，第一時間建立靜脈通道，快速補液，穩(wěn)定生命體征，采集第一份血樣標(biāo)本，之后根據(jù)檢查結(jié)果明確出血部位、出血類型，采集第二份血樣標(biāo)本，必要時行手術(shù)修補出血部位，根據(jù)實際情況決定是否輸血。觀察組在采集第一份血樣標(biāo)本后使用TXA 1 g靜脈滴注治療[4]。兩份血樣均保存于2%檸檬酸鈉1∶9凝血試驗管和肝素鋰抗凝管中，采用血凝儀檢測各項凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原定量（FBG）、D-二聚體（D-D）；正常參考值：PT在10.5～13.5 s，APTT在22.5～34.0 s，F(xiàn)BG在1.8～4.0 g/L，D-D＜0.55 mg/L。采用血栓彈力圖儀分析血栓，包括血栓形成的最大振幅（MA），血栓的反應(yīng)時間（R），血栓的凝固時間（K），綜合凝血指數(shù)（CI），Angle為α夾角。

1.3 觀察指標(biāo)[5]。記錄兩次采血（治療前后）所得的各指標(biāo)及血栓情況，包括PT、APTT、FBG、D-D、R、K、MA、Angle、CI。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計量資料，行t檢驗，有統(tǒng)計學(xué)差異為P＜0.05。

2 結(jié)果

觀察組治療后PT、APTT、FBG、D-D、R、K、Angle、CI與對照組相當(dāng)（P＞0.05），但MA大于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后各凝血功能指標(biāo)差值中，PT、APTT、FBG、R、K、Angle、CI與對照組相當(dāng)（P＞0.05），D-D、MA明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)及血栓指標(biāo)比較（）

表1 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)及血栓指標(biāo)比較（）

3 討論

急性創(chuàng)傷性出血是臨床危急重癥，在發(fā)病早期即可發(fā)生不同程度的凝血功能障礙，導(dǎo)致FBG消耗增加，纖維蛋白代謝產(chǎn)物D-D產(chǎn)生積累，進(jìn)而引發(fā)TIC，造成病情快速進(jìn)展、惡化[6]。TIC可增加出血風(fēng)險，提高救治難度，升高死亡率。臨床研究顯示，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在創(chuàng)傷早期即可出現(xiàn)凝血功能障礙，部分患者在創(chuàng)傷現(xiàn)場和急診科之間已經(jīng)存在纖溶治療的明確指標(biāo)[7]。因此，早期防治TIC和大出血是臨床救治的關(guān)鍵之一。

國外研究顯示，在創(chuàng)傷性出血早期即使用TXA治療，特別在創(chuàng)傷3h內(nèi)應(yīng)用TXA治療可明顯降低病死率[8]。但臨床一般認(rèn)為TXA必須在嚴(yán)重創(chuàng)傷繼發(fā)失血性休克時才能使用，若在纖溶停止時使用TXA可造成其他問題[9]。因此，臨床對早期無目的性應(yīng)用TXA仍存在一定質(zhì)疑。有學(xué)者認(rèn)為只有在休克中的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者才能從TXA中獲益，若發(fā)生纖溶停止，應(yīng)用TXA可能存在問題。2019年歐洲創(chuàng)傷救治指南第五版指出，嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血障礙管理建議是應(yīng)盡快給予 TXA治療，無需等待血栓彈力圖的檢測結(jié)果[10]。通過評估急性創(chuàng)傷性出血患者早期應(yīng)用TXA對凝血功能的影響有助于明確TXA的療效。

D-D是重要的凝血功能指標(biāo)之一，可作為纖維蛋白溶解的檢測手段。若急性創(chuàng)傷性出血患者在到達(dá)急診科時D-D明顯升高，則提示纖容亢進(jìn)，存在較高大出血和死亡風(fēng)險[11]。因此，D-D水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正比，D-D水平升高是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期死亡或大量輸血的預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組在治療后D-D、MA差值明顯低于對照組（P＜0.05），而其他指標(biāo)無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)果顯示，TXA應(yīng)用后可大幅降低D-D水平，雖然沒有足夠證據(jù)證明TXA能逆轉(zhuǎn)或完全停止創(chuàng)傷患者中FBG的降低，但能有效減少D-D進(jìn)一步升高，這可為創(chuàng)傷治療爭取時間。充分證明早期應(yīng)用TXA能抑制D-D水平的快速升高，避免纖溶亢進(jìn)，降低TIC發(fā)生率，減少大出血概率及死亡率，對改善急性創(chuàng)傷性出血患者預(yù)后、抑制病情進(jìn)展有重要作用[12]。